2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作技能測試及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填在題號后括號內(nèi)。每題2分，共30分）1.根據(jù)國家相關規(guī)定，以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍？A.基本門診費用B.住院費用C.門診特殊病費用D.個人的健康體檢費用2.醫(yī)保信息化平臺用戶注冊過程中，以下哪個環(huán)節(jié)通常需要提供本人的有效身份證件進行信息核驗？A.設置登錄密碼B.填寫個人聯(lián)系方式C.采集指紋或面部信息D.選擇醫(yī)保支付方式3.參保人員因工作調(diào)動需要變更參保地時，正確的操作流程通常是？A.在原參保地辦理暫停參保，在新參保地辦理即時參保B.只需在原參保地辦理暫停參保即可C.只需在新參保地辦理即時參保即可D.需要全額退還已繳納的醫(yī)保費用后才能轉(zhuǎn)移4.醫(yī)保報銷審核過程中，對于需要補充材料的情況，以下說法正確的是？A.審核部門可以直接將患者的原始病歷直接調(diào)取審核B.審核部門應向患者或醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出《補充材料通知單》C.患者無需任何通知即可自行補充材料D.審核部門無需說明原因即可拒絕補充材料5.醫(yī)保信息化平臺中，查詢參保人員歷年繳費記錄的功能通常屬于哪個模塊？A.參保管理模塊B.費用結(jié)算模塊C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊D.個人服務模塊6.以下哪種醫(yī)療費用通常不屬于醫(yī)保報銷范圍？A.因意外傷害產(chǎn)生的急診醫(yī)療費用B.醫(yī)院開具的處方外購藥品費用（未經(jīng)醫(yī)保目錄管理）C.符合醫(yī)保規(guī)定的住院床位費D.經(jīng)醫(yī)保目錄核準的門診慢性病治療費用7.醫(yī)保信息化平臺操作中，為避免因操作失誤導致數(shù)據(jù)錯誤，以下哪個習慣是推薦的做法？A.直接復制粘貼其他用戶的操作記錄B.在進行關鍵操作前進行二次核對，并記錄操作日志C.為了提高效率，盡量同時打開多個操作窗口D.修改數(shù)據(jù)時無需告知他人8.患者在定點藥店購買納入醫(yī)保報銷范圍的藥品時，以下哪種情況需要先到定點醫(yī)院開具處方？A.購買國家基本藥物目錄內(nèi)的非處方藥B.購買門診慢性病所需的長效藥物C.購買部分需要特殊管理的麻醉藥品D.購買兒童計劃免疫所需疫苗9.醫(yī)保信息化平臺中，關于“異地就醫(yī)備案”功能的描述，以下正確的是？A.所有參保人員無需備案即可在異地直接就醫(yī)B.備案成功后，所有醫(yī)療費用均可按本地參保人員比例報銷C.異地就醫(yī)直接結(jié)算通常需要完成備案手續(xù)D.備案僅適用于住院就醫(yī)，門診無需備案10.在醫(yī)保信息化平臺進行費用結(jié)算查詢時，如果需要區(qū)分個人自付和醫(yī)保支付金額，應該查看哪個信息？A.就醫(yī)記錄詳情B.費用明細清單C.參保人員基本信息D.定點醫(yī)藥機構(gòu)評價11.醫(yī)保政策規(guī)定，對于某些特殊檢查和治療項目，需要設定起付線。以下哪項描述是正確的？A.起付線越高，患者的自付比例越低B.每次就醫(yī)的起付線是固定的，不會因醫(yī)院等級變化C.門診統(tǒng)籌基金的起付線通常低于住院起付線D.起付線僅適用于住院費用，門診費用無需考慮12.醫(yī)保信息化平臺操作中，處理因系統(tǒng)故障導致的數(shù)據(jù)傳輸錯誤，正確的做法通常是？A.立即嘗試多次傳輸，無需上報B.記錄錯誤信息，向上級主管部門或技術支持部門報備C.直接修改數(shù)據(jù)庫中的錯誤數(shù)據(jù)D.暫停所有相關操作，等待系統(tǒng)恢復13.定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺上傳處方或結(jié)算信息時，以下哪個環(huán)節(jié)是必須的？A.審核患者是否符合報銷條件B.根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定決定哪些項目可以報銷C.將符合規(guī)定的費用信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)D.代患者墊付所有醫(yī)療費用14.醫(yī)保信息化平臺個人服務模塊中，參保人員可以在線辦理的業(yè)務通常不包括？A.查詢個人醫(yī)保賬戶余額B.修改個人密碼和聯(lián)系方式C.申請變更定點醫(yī)藥機構(gòu)D.辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)15.以下哪項是醫(yī)保信息化平臺操作的基本原則？A.優(yōu)先處理效率高的業(yè)務B.嚴格遵循醫(yī)保政策規(guī)定和操作流程C.為了方便患者，可以適當放寬報銷標準D.對患者的提問可以不耐心解答二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的請?zhí)睢啊獭?，錯誤的請?zhí)睢啊痢?。每題2分，共20分）1.參保人員死亡的，其醫(yī)保關系自動終止，無需辦理任何手續(xù)。（）2.所有在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，只要符合基本醫(yī)保政策，都可以全額報銷。（）3.醫(yī)保信息化平臺中的數(shù)據(jù)查詢功能僅限于授權(quán)操作人員使用。（）4.就醫(yī)時，患者需要主動出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，由定點醫(yī)藥機構(gòu)進行信息核驗。（）5.門診特殊病患者的門診醫(yī)療費用，通常按照住院標準的起付線和報銷比例進行結(jié)算。（）6.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于不確定的操作步驟，可以直接猜測執(zhí)行。（）7.異地就醫(yī)直接結(jié)算后，患者無需再回參保地辦理報銷手續(xù)。（）8.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，就是指所有符合國家規(guī)定的藥品和診療項目。（）9.醫(yī)保信息化平臺會定期生成并推送參保人員的費用結(jié)算通知。（）10.定點醫(yī)藥機構(gòu)若未按規(guī)定上傳費用結(jié)算信息，將可能面臨醫(yī)保部門的處罰。（）三、簡答題（請根據(jù)要求作答。每題10分，共30分）1.簡述在醫(yī)保信息化平臺為新生兒辦理參保登記通常需要哪些關鍵信息。2.當參保人員反映其門診慢性病費用報銷比例偏低時，醫(yī)保工作人員在醫(yī)保信息化平臺應如何初步核查其待遇情況？3.簡述醫(yī)保信息化平臺操作中，處理患者異地就醫(yī)費用結(jié)算申請的主要步驟。四、案例分析題（請根據(jù)提供的案例情景，結(jié)合醫(yī)保知識和平臺操作要求進行分析作答。共20分）某參保人員反映，其在A市一家定點醫(yī)院住院治療，出院時已通過該醫(yī)院辦理了醫(yī)保直接結(jié)算。但該患者發(fā)現(xiàn)，其醫(yī)保個人賬戶似乎有部分金額被劃扣，且結(jié)算單上顯示的醫(yī)保支付金額略低于其預期。請分析該患者個人賬戶被劃扣的可能原因，并說明醫(yī)保工作人員應如何利用醫(yī)保信息化平臺協(xié)助該患者查詢詳細的費用構(gòu)成和報銷明細，以解答其疑問。試卷答案一、選擇題1.D解析：基本醫(yī)療保險主要覆蓋因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，個人的健康體檢費用通常不屬于基本醫(yī)保報銷范圍，屬于自費項目。2.C解析：采集指紋或面部信息是生物識別環(huán)節(jié)，通常用于身份驗證，需要提供有效身份證件進行核驗是前期信息登記的要求。3.A解析：參保地變更需在原參保地辦理暫停，在新參保地辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)參保，確保醫(yī)保關系順暢。4.B解析：審核部門發(fā)現(xiàn)材料不齊，必須按規(guī)定發(fā)出正式的《補充材料通知單》要求患者或醫(yī)療機構(gòu)補充。5.A解析：參保管理模塊主要處理參保人員信息登記、變更、暫停、轉(zhuǎn)移等業(yè)務，查詢繳費記錄屬于基礎信息查詢范疇。6.B解析：處方外購藥品費用通常需要患者先行自費購買，未經(jīng)醫(yī)保目錄管理則無法納入報銷范圍。7.B解析：關鍵操作前核對、記錄日志是風險控制的基本要求，有助于發(fā)現(xiàn)和追溯錯誤，保障數(shù)據(jù)準確。8.C解析：部分特殊管理的麻醉藥品購買需嚴格遵守規(guī)定，通常需要定點醫(yī)院開具處方并在指定機構(gòu)購買。9.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算通常要求參保人員先完成相關備案手續(xù)，是享受異地就醫(yī)便利性的前提。10.B解析：費用明細清單會詳細列出各項費用、自付金額和醫(yī)保支付金額，是區(qū)分兩者最直接的信息來源。11.C解析：門診統(tǒng)籌基金通常設計較低起付線，鼓勵基層就醫(yī)，其起付線一般低于住院起付線。12.B解析：遇到系統(tǒng)故障導致的數(shù)據(jù)問題，應記錄備案并上報，由專業(yè)部門處理，避免擅自操作導致數(shù)據(jù)混亂。13.C解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)的職責是將符合規(guī)定的醫(yī)療服務和費用信息準確、及時地上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，完成結(jié)算流程。14.D解析：醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)通常需要線下提交材料和辦理手續(xù)，線上個人服務模塊主要處理查詢、修改等便捷服務。15.B解析：醫(yī)保信息化平臺操作必須嚴格依據(jù)政策法規(guī)和流程執(zhí)行，這是確保基金安全、政策公平的基礎。二、判斷題1.×解析：參保人員死亡后，其醫(yī)保關系需要家屬或單位及時到相關部門辦理暫?；蜃N手續(xù)。2.×解析：即使是在定點醫(yī)藥機構(gòu)，并非所有費用都可報銷，需符合醫(yī)保目錄、起付線、報銷比例等規(guī)定。3.×解析：部分授權(quán)等級較低的操作人員也可能有權(quán)查詢與其職責相關的數(shù)據(jù)，并非絕對僅限高級別人員。4.√解析：患者就醫(yī)時主動出示醫(yī)保憑證是觸發(fā)系統(tǒng)核驗流程的必要環(huán)節(jié)，確保身份和就醫(yī)資格。5.√解析：門診特殊病按病種管理，其報銷政策類似住院，通常適用住院的起付線和報銷比例規(guī)定。6.×解析：操作信息化平臺時，必須遵循規(guī)范流程，不確定步驟應查閱手冊、咨詢上級或技術支持，嚴禁猜測操作。7.√解析：完成異地就醫(yī)直接結(jié)算備案后，患者無需再回參保地就異地就醫(yī)費用進行報銷，簡化了流程。8.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目是經(jīng)過國家相關部門評審納入的有限列表，并非所有符合國標的項目都列入。9.√解析：醫(yī)保信息化平臺通常會根據(jù)結(jié)算情況自動生成通知，通過短信、APP推送或郵寄等方式告知參保人員。10.√解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)未按規(guī)定上傳結(jié)算信息、數(shù)據(jù)錯誤或違規(guī)結(jié)算等行為，均可能面臨醫(yī)保部門的處罰。三、簡答題1.答案要點：在醫(yī)保信息化平臺為新生兒辦理參保登記，通常需要采集以下關鍵信息：新生兒姓名、性別、身份證號碼（或戶口本信息）、出生日期、出生醫(yī)院、父母姓名、身份證號碼、與新生兒關系、戶籍地址、參保人員標識（如父親或母親）等。部分平臺可能還需要上傳新生兒戶口本、出生醫(yī)學證明等證明材料信息。解析思路：新生兒參保登記是基礎業(yè)務，平臺需要獲取足以唯一標識新生兒本人、確認其與參保家庭成員關系、以及確定其戶籍和參保關聯(lián)性的核心信息。2.答案要點：核查參保人員門診慢性病費用報銷比例偏低的情況，醫(yī)保工作人員應在信息化平臺執(zhí)行以下步驟：首先，輸入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號碼查詢其參保狀態(tài)和門診慢性病病種核定信息。其次，根據(jù)患者就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)類型（等級醫(yī)院或基層機構(gòu)）和就診科室（門診或特定門診），核對其對應的門診慢性病報銷政策，包括起付線標準、報銷比例和封頂線。再次，查詢該患者近期的門診醫(yī)療費用明細，識別與核定病種相關的費用項目。最后，根據(jù)報銷政策計算該次費用的應報銷金額和患者應自付金額，與平臺結(jié)算結(jié)果進行比對，查找差異原因（如費用項目不符、目錄調(diào)整、超封頂線等）。解析思路：核查待遇問題需基于平臺數(shù)據(jù)，通過查詢核定信息、政策庫、費用明細，進行政策匹配和計算，找出與預期不符的具體環(huán)節(jié)。3.答案要點：處理患者異地就醫(yī)費用結(jié)算申請的主要步驟通常包括：第一步，接收申請（線上或線下），核對申請人信息。第二步，在平臺查詢申請人是否已完成異地就醫(yī)備案，確認備案地、備案類型（轉(zhuǎn)診或直接就醫(yī)）。第三步，根據(jù)備案信息，查詢申請人就醫(yī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)是否屬于備案范圍。第四步，登錄結(jié)算系統(tǒng)，校驗該次就醫(yī)費用是否符合異地結(jié)算條件（如病種、醫(yī)院等級等）。第五步，核對結(jié)算數(shù)據(jù)，確認醫(yī)保基金支付金額、個人賬戶劃扣金額（如有）、個人自付金額。第六步，生成結(jié)算清單或通過其他方式告知申請人結(jié)算結(jié)果。第七步，將相關結(jié)算信息錄入或更新至平臺數(shù)據(jù)庫。解析思路：處理異地結(jié)算申請是一個多環(huán)節(jié)核對過程，核心在于平臺系統(tǒng)內(nèi)驗證備案狀態(tài)、就醫(yī)資格、定點資格以及費用合規(guī)性，最終完成數(shù)據(jù)校驗和結(jié)果反饋。四、案例分析題答案要點：該患者個人賬戶被劃扣且報銷金額略低于預期，可能原因主要有：1.醫(yī)保支付金額中，部分費用可能因未完全符合報銷目錄（如部分檢查費、藥品費）或超出報銷比例上限，導致個人賬戶按比例分擔或無法報銷，這部分金額會劃扣個人賬戶。2.定點醫(yī)院可能收取了屬于醫(yī)保基金支付范圍之外的費用，如自費藥品、診療項目或超出標準的床位費等，這部分費用直接從個人賬戶劃扣（如果個人賬戶有余額且政策允許）或由患者自付。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)在結(jié)算時，可能自動劃扣了應由個人賬戶承擔的費用，例如部分特殊檢查的檢查費、或根據(jù)地方政策規(guī)定劃扣的個人賬戶補充門診費用等。4.報銷明細可能包含多次就醫(yī)的費用，或存在跨年度結(jié)算，導致本次結(jié)算顯示的醫(yī)保支付金額是部分數(shù)據(jù)，與患者單次就醫(yī)感知存在差異。醫(yī)保工作人員協(xié)助查詢方法：1.引導患者登錄醫(yī)保信息化平臺個人服務模塊，或前往醫(yī)保服務窗口提供查詢服務。2.使用患者身份證號碼或醫(yī)保卡號，在平臺調(diào)取其近期的醫(yī)療費用結(jié)算明細清單。3.詳細列出本次住院的各項費用明細，包括藥品費、檢查費、治療費、床位費等，并標明每項費用的性質(zhì)（醫(yī)保內(nèi)/外、統(tǒng)籌基金支付/個人賬戶支付/自付）。4.逐項解釋醫(yī)保支付金額是如何根據(jù)報銷目錄、比例計算得出的，說明個人賬戶劃扣的具體項目和金額