烏海市中醫(yī)院文書書寫規(guī)范考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：本部分考查對烏海市中醫(yī)院文書書寫基本規(guī)范的掌握程度。1.在中醫(yī)病歷書寫中，以下哪項屬于必須包含的內(nèi)容？A.患者過敏史B.?？茩z查結(jié)果C.中醫(yī)四診摘要D.既往病史答案：C2.中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”的書寫順序應(yīng)為？A.主訴→發(fā)病時間→病情發(fā)展→伴隨癥狀→診療經(jīng)過B.發(fā)病時間→主訴→病情發(fā)展→伴隨癥狀→診療經(jīng)過C.主訴→病情發(fā)展→發(fā)病時間→伴隨癥狀→診療經(jīng)過D.診療經(jīng)過→主訴→發(fā)病時間→伴隨癥狀→病情發(fā)展答案：A3.烏海市中醫(yī)院規(guī)定，病程記錄的書寫間隔時間最長不得超過？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：B4.中醫(yī)處方中，以下哪項屬于“君藥”的范疇？A.調(diào)和藥B.佐藥C.引經(jīng)藥D.主治藥答案：D5.病歷中“醫(yī)囑”欄的書寫要求不包括？A.字跡工整B.日期完整C.藥品劑量精確D.處方金額備注答案：D6.中醫(yī)病歷中“舌象”描述錯誤的是？A.舌質(zhì)紅絳，苔黃膩B.舌淡胖，苔白滑C.舌光紅無苔，少津D.舌紫暗，有瘀點，苔黑干裂答案：無錯誤選項，但需注意舌象描述需符合中醫(yī)規(guī)范7.出院小結(jié)中，以下哪項不屬于必須記錄的內(nèi)容？A.治療結(jié)果B.住院時間C.患者飲食建議D.醫(yī)保報銷比例答案：D8.中醫(yī)急診病歷中，首診記錄應(yīng)包含的內(nèi)容不包括？A.主訴B.現(xiàn)病史C.中醫(yī)診斷D.生命體征記錄答案：C9.病歷中“護理記錄”的書寫頻率要求是？A.每日至少1次B.每日至少2次C.根據(jù)病情調(diào)整D.僅在發(fā)生特殊事件時記錄答案：C10.烏海市中醫(yī)院規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)每日進行數(shù)據(jù)備份，備份頻率為？A.每日一次B.每周一次C.每月一次D.每季度一次答案：A二、多選題（每題3分，共10題）說明：本部分考查對中醫(yī)病歷書寫細節(jié)的掌握程度。1.中醫(yī)病歷中“體格檢查”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.一般檢查B.?？茩z查C.中醫(yī)四診檢查（望聞問切）D.實驗室檢查結(jié)果答案：A、B、C2.病程記錄中需重點記錄的內(nèi)容包括？A.患者病情變化B.治療方案調(diào)整C.醫(yī)患溝通情況D.護理措施實施情況答案：A、B、C、D3.中醫(yī)處方中“佐藥”的作用包括？A.防止主藥毒副作用B.引藥入經(jīng)C.協(xié)同主藥加強療效D.調(diào)和諸藥答案：A、C4.出院小結(jié)中需說明的內(nèi)容包括？A.出院診斷B.治療過程C.康復(fù)建議D.住院費用明細答案：A、B、C5.中醫(yī)病歷書寫中，以下哪些屬于常見書寫錯誤？A.字跡潦草B.診斷名稱不規(guī)范C.日期填寫錯誤D.藥品劑量單位遺漏答案：A、B、C、D6.中醫(yī)四診摘要的書寫內(nèi)容應(yīng)包括？A.望診（面色、舌象等）B.聞診（聲音、氣味等）C.問診（癥狀、病史等）D.切診（脈象、按壓等）答案：A、B、C、D7.電子病歷系統(tǒng)中，以下哪些操作需進行雙人核對？A.診斷修改B.醫(yī)囑下達C.處方開具D.病歷歸檔答案：A、B、C8.中醫(yī)病歷中“過敏史”的記錄要求包括？A.過敏藥物名稱B.過敏反應(yīng)表現(xiàn)C.過敏時間D.避免措施答案：A、B、C、D9.病程記錄中需體現(xiàn)中醫(yī)特色的內(nèi)容包括？A.辨證論治過程B.方藥調(diào)整依據(jù)C.患者舌脈變化D.證候演變分析答案：A、B、C、D10.中醫(yī)急診病歷中，首診記錄的書寫要點包括？A.主訴明確B.現(xiàn)病史詳細C.初步診斷D.緊急處理措施答案：A、B、C、D三、判斷題（每題2分，共10題）說明：本部分考查對中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的準(zhǔn)確判斷能力。1.中醫(yī)病歷中“主訴”的書寫字數(shù)不宜超過20字。答案：×（主訴應(yīng)簡明扼要，但無嚴格字數(shù)限制）2.病程記錄中，每日只需記錄一次病情變化即可。答案：×（應(yīng)根據(jù)病情變化頻率調(diào)整記錄次數(shù)）3.中醫(yī)處方中，藥品名稱必須使用規(guī)范的藥材學(xué)名。答案：√4.出院小結(jié)的書寫應(yīng)由主診醫(yī)師負責(zé)，無需其他醫(yī)師審核。答案：×（出院小結(jié)需經(jīng)科室主任審核）5.電子病歷系統(tǒng)中，患者隱私信息（如身份證號）需加密存儲。答案：√6.中醫(yī)四診摘要只需記錄舌象和脈象，其他癥狀可省略。答案：×（應(yīng)全面記錄望聞問切信息）7.病程記錄中，醫(yī)患溝通內(nèi)容無需詳細記錄。答案：×（重要溝通需記錄在病程中）8.中醫(yī)處方中，君臣佐使的配伍原則必須明確標(biāo)注。答案：√9.出院小結(jié)中，康復(fù)建議僅適用于慢性病患者。答案：×（所有出院患者均需提供康復(fù)建議）10.電子病歷系統(tǒng)中，病歷歸檔后不可修改。答案：×（歸檔病歷需經(jīng)審批后方可調(diào)整）四、簡答題（每題5分，共4題）說明：本部分考查對中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的理解和應(yīng)用能力。1.簡述中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點。答案：現(xiàn)病史需記錄發(fā)病時間、起病過程、主要癥狀、病情發(fā)展、診療經(jīng)過及患者反應(yīng)，重點突出中醫(yī)特色（如寒熱虛實變化）。2.中醫(yī)處方中“君藥”的選取原則是什么？答案：君藥是方劑中的主藥，需針對患者主要病證，具有君臨全局、起主要治療作用的特點，且藥力較強、針對性強。3.簡述電子病歷系統(tǒng)中病歷備份的重要性。答案：電子病歷備份可防止數(shù)據(jù)丟失、篡改或損壞，保障醫(yī)療記錄的完整性、連續(xù)性和安全性，是醫(yī)療質(zhì)量管理的必要措施。4.中醫(yī)病歷中“舌象”描述需注意哪些細節(jié)？答案：舌象描述需明確舌質(zhì)（紅、淡、紫等）、舌苔（黃、白、膩等）、舌形（胖、瘦、裂紋等），并結(jié)合病情分析其意義。五、案例分析題（每題10分，共2題）說明：本部分考查對中醫(yī)病歷書寫實際應(yīng)用的判斷能力。1.患者，男，58歲，主訴“咳嗽、痰多3天”，診斷為“風(fēng)寒束表證”。以下是某醫(yī)師書寫的部分病歷內(nèi)容，指出其中存在的問題并說明原因。>現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，鼻塞流清涕，無發(fā)熱。>舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。>治療：予“感冒清熱顆?！笨诜从涗浘唧w劑量及用法。答案：-問題1：治療記錄不完整（未注明藥品劑量和用法）。原因：中醫(yī)處方需明確劑量、煎服法等，否則影響療效。-問題2：舌脈描述較籠統(tǒng)（舌淡紅，苔薄白，脈浮緊）。原因：應(yīng)結(jié)合病情具體分析（如風(fēng)寒證舌脈特點）。2.某醫(yī)師在病程記錄中寫道：“患者今日咳嗽加重，痰黃稠，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，考慮痰熱壅肺，調(diào)整方劑為‘麻杏石甘湯’加味。”請分析該記錄的規(guī)范性和合理性。答案：-規(guī)范性：記錄符合病程記錄要求（記錄病情變化、辨證調(diào)整及方藥依據(jù)）。-合理性：痰黃稠、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)為痰熱證典型表現(xiàn)，麻杏石甘湯加味符合中醫(yī)辨證論治原則。但需補充具體加味藥物及調(diào)整依據(jù)。答案與解析一、單選題1.C中醫(yī)病歷核心是辨證論治，四診摘要為關(guān)鍵。2.A現(xiàn)病史按時間順序記錄。3.B烏海市中醫(yī)院規(guī)定病程記錄間隔不超過2天。4.D君藥是方劑主藥，針對核心病證。5.D醫(yī)囑無需備注金額。6.無錯誤選項，但需符合中醫(yī)規(guī)范描述。7.D醫(yī)保報銷比例無需記錄在病歷中。8.C首診記錄無需中醫(yī)診斷。9.C護理記錄根據(jù)病情調(diào)整。10.A電子病歷需每日備份。二、多選題1.A、B、C體格檢查含一般、專科及中醫(yī)四診。2.A、B、C、D病程記錄需全面反映病情變化、治療調(diào)整等。3.A、C佐藥輔助君藥，防毒副作用。4.A、B、C出院小結(jié)需說明診斷、治療及建議。5.A、B、C、D常見書寫錯誤包括字跡、診斷、日期、劑量等。6.A、B、C、D四診摘要需全面記錄望聞問切。7.A、B、C診斷修改、醫(yī)囑、處方需雙人核對。8.A、B、C、D過敏史需記錄藥物、反應(yīng)、時間及措施。9.A、B、C、D病程記錄需體現(xiàn)中醫(yī)辨證、方藥調(diào)整、舌脈變化等。10.A、B、C、D首診記錄需明確主訴、現(xiàn)病史、診斷及處理。三、判斷題1.×主訴無字數(shù)限制，但需簡明。2.×病情變化頻繁需多次記錄。3.√藥品名稱需規(guī)范。4.×出院小結(jié)需科室主任審核。5.√隱私信息需加密。6.×應(yīng)全面記錄四診信息。7.×重要溝通需記錄。8.√君臣佐使是中醫(yī)處方原則。9.×所有患者均需康復(fù)建議。10.×歸檔病歷經(jīng)審批可調(diào)整。四、簡答題1.現(xiàn)病史需記錄發(fā)病時間、起病過程、主要癥狀、病情發(fā)展、診療經(jīng)過及患者反應(yīng)，突出中醫(yī)特色（如寒熱虛實變化）。2.君藥是方劑主藥，需針對核心病證，藥力強、針對性強，且能統(tǒng)領(lǐng)全方。3.電子病歷備份防止數(shù)據(jù)丟失、篡改或損壞，保障醫(yī)療記錄完整性、連續(xù)性和安全性，是醫(yī)療質(zhì)量管理措施。4.舌象描述需明確舌質(zhì)（紅