巴彥淖爾市人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（共10題，每題2分，總計(jì)20分）1.病歷書寫中，對(duì)患者病情的記錄應(yīng)遵循什么原則？A.主觀描述為主，客觀檢查為輔B.完整詳細(xì)，但可適當(dāng)省略次要信息C.簡明扼要，突出重點(diǎn)D.以上均不正確2.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本要求？A.字跡工整，無涂改B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達(dá)C.記錄時(shí)間應(yīng)與實(shí)際時(shí)間一致D.可使用縮寫或代號(hào)代替醫(yī)學(xué)術(shù)語3.醫(yī)囑單中，"遵醫(yī)囑"的寫法是否規(guī)范？A.規(guī)范，可使用B.不規(guī)范，應(yīng)寫明具體醫(yī)囑內(nèi)容C.規(guī)范，但需醫(yī)師簽名確認(rèn)D.不規(guī)范，應(yīng)改為"按醫(yī)囑執(zhí)行"4.病例記錄中，首次病程記錄的書寫時(shí)間要求是什么？A.患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成B.患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成C.患者出院前完成D.患者病情穩(wěn)定后完成5.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的法律責(zé)任主體？A.醫(yī)師B.護(hù)士C.醫(yī)院管理者D.患者家屬6.病歷中描述病情變化時(shí)，應(yīng)如何體現(xiàn)？A.僅記錄患者自述癥狀B.僅記錄客觀檢查結(jié)果C.結(jié)合主觀癥狀與客觀檢查結(jié)果綜合描述D.按時(shí)間順序記錄，但可省略細(xì)節(jié)7.醫(yī)囑執(zhí)行單中，"已執(zhí)行"的簽名應(yīng)由誰完成？A.醫(yī)師B.執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士C.醫(yī)院管理者D.患者家屬8.病歷書寫中，對(duì)患者隱私的保護(hù)要求是什么？A.可在公共場合討論病歷內(nèi)容B.僅在醫(yī)療相關(guān)場所查閱C.需經(jīng)患者同意方可查閱D.可匿名記錄患者信息9.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的常見錯(cuò)誤？A.記錄時(shí)間錯(cuò)誤B.醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行不符C.簽名完整D.術(shù)語使用不規(guī)范10.病歷書寫中，對(duì)患者過敏史的記錄應(yīng)遵循什么要求？A.僅記錄藥物過敏史B.僅記錄食物過敏史C.詳細(xì)記錄過敏原、反應(yīng)程度及處理措施D.可省略過敏史，如無嚴(yán)重反應(yīng)二、多選題（共5題，每題3分，總計(jì)15分）1.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要醫(yī)師簽名確認(rèn)？A.首次病程記錄B.醫(yī)囑單C.病例報(bào)告D.護(hù)理記錄2.以下哪些屬于病歷書寫的常見不規(guī)范行為？A.字跡潦草，難以辨認(rèn)B.使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語描述病情C.記錄時(shí)間與實(shí)際時(shí)間不符D.醫(yī)囑執(zhí)行單未簽名3.病歷書寫中，對(duì)患者病情變化的記錄應(yīng)包括哪些要素？A.時(shí)間B.癥狀變化C.檢查結(jié)果D.治療措施及效果4.醫(yī)囑單中，哪些情況下需要特別注明？A.長期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.醫(yī)囑停止時(shí)間5.病歷書寫中，對(duì)患者隱私的保護(hù)措施有哪些？A.設(shè)置病歷查閱權(quán)限B.匿名記錄患者信息C.禁止在公共場合討論病歷內(nèi)容D.定期銷毀無關(guān)記錄三、判斷題（共10題，每題1分，總計(jì)10分）1.病歷書寫中，可使用鉛筆記錄。2.首次病程記錄應(yīng)由值班醫(yī)師書寫。3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，"未執(zhí)行"無需簽名。4.病歷書寫中，可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語縮寫，如"BP"代表血壓。5.病情危重時(shí)，可適當(dāng)省略部分記錄內(nèi)容。6.病歷書寫中，患者身份信息必須準(zhǔn)確無誤。7.醫(yī)囑單中，"遵醫(yī)囑"的寫法是規(guī)范的。8.病歷書寫中，護(hù)理記錄可由護(hù)士獨(dú)立完成。9.病歷書寫中，可使用涂改液修改內(nèi)容。10.病歷書寫中，對(duì)患者過敏史的記錄應(yīng)詳細(xì)具體。四、簡答題（共3題，每題5分，總計(jì)15分）1.簡述病歷書寫中，對(duì)患者病情變化的記錄要求。2.簡述醫(yī)囑單中，長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的區(qū)別。3.簡述病歷書寫中，對(duì)患者隱私保護(hù)的具體措施。五、案例分析題（共2題，每題10分，總計(jì)20分）1.患者張某某，男，65歲，因"高血壓腦病"入院。醫(yī)師開具醫(yī)囑："地西泮10mg，肌注，必要時(shí)重復(fù)"，護(hù)士執(zhí)行后未在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名。請(qǐng)分析該案例中存在的問題及可能的法律責(zé)任。2.患者李某某，女，28歲，因"妊娠反應(yīng)"入院。病歷中記錄："患者自述惡心，食欲不振"，但未提及相關(guān)檢查結(jié)果。請(qǐng)分析該記錄的不足之處，并提出改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題1.C解析：病歷書寫應(yīng)簡明扼要，突出重點(diǎn)，避免冗余信息，同時(shí)確?？陀^性與準(zhǔn)確性。2.D解析：病歷書寫必須使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免縮寫或代號(hào)，確保記錄清晰可讀。3.B解析："遵醫(yī)囑"不明確具體醫(yī)囑內(nèi)容，應(yīng)寫明具體藥物、劑量、用法等。4.B解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，確保及時(shí)反映病情。5.C解析：醫(yī)院管理者負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，但病歷書寫主體仍是醫(yī)師和護(hù)士。6.C解析：病情記錄應(yīng)結(jié)合主觀癥狀與客觀檢查結(jié)果，確保全面性。7.B解析：執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士需在執(zhí)行單上簽名確認(rèn)，醫(yī)師負(fù)責(zé)開具醫(yī)囑。8.B解析：病歷內(nèi)容需在醫(yī)療相關(guān)場所查閱，禁止外泄患者隱私。9.C解析：簽名完整是病歷書寫的必要要求，其他選項(xiàng)均為常見錯(cuò)誤。10.C解析：過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄過敏原、反應(yīng)程度及處理措施，以便臨床參考。二、多選題1.A、B、C解析：首次病程記錄、醫(yī)囑單、病例報(bào)告需醫(yī)師簽名，護(hù)理記錄由護(hù)士完成。2.A、B、C、D解析：字跡潦草、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語、時(shí)間不符、未簽名均為不規(guī)范行為。3.A、B、C、D解析：病情記錄應(yīng)包含時(shí)間、癥狀、檢查結(jié)果及治療措施，確保完整性。4.A、B、C、D解析：長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑及停止時(shí)間均需注明，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確。5.A、C、D解析：病歷保護(hù)措施包括權(quán)限設(shè)置、禁止外泄及銷毀無關(guān)記錄，匿名記錄不合規(guī)。三、判斷題1.×解析：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或打印，禁止使用鉛筆。2.√解析：首次病程記錄由值班醫(yī)師書寫，反映入院后病情變化。3.×解析："未執(zhí)行"需注明原因并簽名，確保醫(yī)囑閉環(huán)管理。4.×解析：醫(yī)學(xué)術(shù)語縮寫需規(guī)范，如"BP"需寫明"血壓"或注明縮寫。5.×解析：病情危重時(shí)需詳細(xì)記錄，不得省略關(guān)鍵信息。6.√解析：患者身份信息必須準(zhǔn)確，避免混淆。7.×解析："遵醫(yī)囑"不規(guī)范，應(yīng)寫明具體醫(yī)囑內(nèi)容。8.√解析：護(hù)理記錄由護(hù)士獨(dú)立完成，反映護(hù)理過程。9.×解析：病歷書寫應(yīng)使用紅筆或打印修改，禁止使用涂改液。10.√解析：過敏史需詳細(xì)記錄，以便臨床用藥參考。四、簡答題1.答案：-記錄時(shí)間應(yīng)具體，與實(shí)際時(shí)間一致；-詳細(xì)描述癥狀變化，如程度、頻率；-結(jié)合檢查結(jié)果，反映病情進(jìn)展；-注明治療措施及效果，確保連續(xù)性。2.答案：-長期醫(yī)囑：連續(xù)性用藥，如"地西泮10mgqn"，需注明起始時(shí)間；-臨時(shí)醫(yī)囑：一次性用藥，如"地西泮10mgimnow"，需注明執(zhí)行時(shí)間。3.答案：-設(shè)置病歷查閱權(quán)限，僅授權(quán)人員可訪問；-禁止在公共場合討論病歷內(nèi)容；-定期銷毀無關(guān)記錄，保護(hù)患者隱私。五、案例分析題1.答案：-問題：護(hù)士未簽名，違反醫(yī)囑閉環(huán)管理要