臨床內(nèi)固定手術(shù)流程及路徑標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定手術(shù)作為骨科臨床治療中不可或缺的重要手段，其核心目標(biāo)在于通過植入生物相容性材料，實(shí)現(xiàn)骨折或骨病損部位的解剖復(fù)位與穩(wěn)定固定，為骨愈合及肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。規(guī)范的手術(shù)流程與標(biāo)準(zhǔn)化路徑是保障手術(shù)安全、提升治療效果、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本文將從臨床實(shí)際出發(fā)，系統(tǒng)闡述內(nèi)固定手術(shù)的完整流程與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，旨在為臨床醫(yī)師提供具有實(shí)操性的參考框架。一、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前充分的評(píng)估與細(xì)致的準(zhǔn)備是內(nèi)固定手術(shù)成功的基石，其核心在于明確診斷、評(píng)估全身狀況、制定個(gè)性化手術(shù)方案，并確保患者及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)均處于最佳狀態(tài)。（一）病例選擇與評(píng)估1.病史采集與體格檢查：詳細(xì)詢問受傷機(jī)制、傷后處理經(jīng)過、既往病史（尤其注意影響骨代謝、凝血功能及感染風(fēng)險(xiǎn)的疾?。?、過敏史及用藥史。體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注傷肢的畸形、腫脹、壓痛、反?；顒?dòng)、骨擦音/感、肢體長度及周徑差異，以及重要血管、神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)估，同時(shí)不能忽視全身其他系統(tǒng)的合并損傷排查。2.影像學(xué)評(píng)估：這是內(nèi)固定手術(shù)決策的重要依據(jù)。常規(guī)行傷肢正側(cè)位X線檢查，必要時(shí)加照特殊體位（如斜位、軸位）。對(duì)于復(fù)雜骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或需明確骨病損細(xì)節(jié)者，應(yīng)行CT平掃及三維重建檢查，以清晰顯示骨折線走向、碎骨塊大小與移位、關(guān)節(jié)面損傷情況。MRI檢查則在評(píng)估軟組織損傷（如韌帶、肌腱、半月板）、骨髓水腫及隱匿性骨折方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。所有影像學(xué)資料需結(jié)合臨床進(jìn)行綜合判斷。3.全身狀況評(píng)估：對(duì)患者整體健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估，包括心、肺、肝、腎等重要臟器功能，以及營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)。完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染標(biāo)志物（如CRP、血沉）等實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)ASA分級(jí)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)合并癥進(jìn)行優(yōu)化處理，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）手術(shù)方案的制定與溝通1.明確手術(shù)指征與禁忌癥：嚴(yán)格掌握內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證，如不穩(wěn)定骨折、手法復(fù)位失敗或復(fù)位后難以維持的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、合并神經(jīng)血管損傷需手術(shù)探查修復(fù)的骨折等。同時(shí)，需警惕手術(shù)禁忌癥，如全身情況差無法耐受手術(shù)、嚴(yán)重感染未控制、骨質(zhì)極度疏松內(nèi)固定難以奏效等情況，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估或選擇其他治療方式。2.手術(shù)方式與內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型、部位、患者年齡、骨質(zhì)條件及功能需求，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。選擇合適的內(nèi)固定物，如接骨板、螺釘、髓內(nèi)釘、張力帶、環(huán)扎鋼絲等，需考慮其生物力學(xué)特性、組織相容性、操作便捷性及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。術(shù)前應(yīng)盡可能備好不同規(guī)格的內(nèi)固定材料，以備術(shù)中調(diào)整。3.知情同意：術(shù)前必須與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，詳細(xì)解釋病情、手術(shù)的必要性、預(yù)期目標(biāo)、手術(shù)方式、可能的風(fēng)險(xiǎn)（如感染、出血、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂、骨折不愈合或延遲愈合、深靜脈血栓等）、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃及替代治療方案。確?；颊呒凹覍倮斫獠⒑炇鹗中g(shù)知情同意書，這是醫(yī)療程序的核心環(huán)節(jié)，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。（三）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：*皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日或當(dāng)日進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚清潔、剃毛（避免刮傷），必要時(shí)預(yù)防性使用抗菌皂。*胃腸道準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)部位和麻醉方式，術(shù)前6-8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。*輸血準(zhǔn)備：預(yù)計(jì)術(shù)中出血較多者，提前備血。*藥物調(diào)整：術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者長期用藥情況，如抗凝藥物、激素等，與相關(guān)科室協(xié)作，決定是否停用或調(diào)整。2.手術(shù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備：明確手術(shù)主刀、助手、器械護(hù)士、巡回護(hù)士分工。術(shù)前進(jìn)行病例討論，統(tǒng)一手術(shù)思路，預(yù)判術(shù)中可能出現(xiàn)的困難及應(yīng)對(duì)措施。3.器械與內(nèi)固定物準(zhǔn)備：器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)手術(shù)器械包、特殊器械及所需內(nèi)固定物的規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量，確保其完整性、滅菌合格及功能完好。4.手術(shù)室環(huán)境與麻醉準(zhǔn)備：手術(shù)室需符合無菌要求，溫濕度適宜。麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視患者，制定麻醉方案，準(zhǔn)備麻醉設(shè)備及藥品。二、術(shù)中操作與管理術(shù)中操作是內(nèi)固定手術(shù)的核心階段，要求術(shù)者具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)、熟練的操作技巧和良好的應(yīng)變能力，嚴(yán)格遵循無菌原則和手術(shù)操作規(guī)范。（一）麻醉與體位1.麻醉方式選擇：根據(jù)患者情況、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間等選擇合適的麻醉方式，如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等。2.體位擺放：根據(jù)手術(shù)部位和術(shù)式要求，擺放舒適、穩(wěn)定、便于操作且能充分暴露手術(shù)野的體位。使用體位墊、固定帶等，避免神經(jīng)血管受壓、皮膚壓瘡，并確保呼吸循環(huán)功能不受影響。例如，股骨手術(shù)常取仰臥位或側(cè)臥位，脊柱手術(shù)則多取俯臥位。（二）消毒、鋪巾與切口設(shè)計(jì)1.無菌操作：手術(shù)人員嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行手消毒、穿手術(shù)衣、戴手套。2.皮膚消毒：以手術(shù)切口為中心，由內(nèi)向外、由上向下（或按規(guī)定方向）進(jìn)行大范圍皮膚消毒，消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)區(qū)域及可能延長切口的區(qū)域，消毒劑需待其干燥。3.鋪巾：遵循無菌原則，由器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師配合，依次鋪蓋無菌巾、手術(shù)單，確保手術(shù)野充分暴露，非手術(shù)區(qū)域被有效隔離。4.切口設(shè)計(jì)：遵循“接近病變部位、便于顯露和操作、損傷小、符合解剖結(jié)構(gòu)、兼顧美觀”的原則。切口長度應(yīng)足夠，以保證骨折端及內(nèi)固定物植入路徑的良好顯露，避免過度牽拉軟組織。（三）骨折復(fù)位骨折復(fù)位是內(nèi)固定成功的前提，力求達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位。1.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位指骨折端的對(duì)位（骨折端的接觸面）和對(duì)線（骨折軸線的方向）完全恢復(fù)正常。功能復(fù)位指骨折復(fù)位雖未達(dá)解剖復(fù)位，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響，其標(biāo)準(zhǔn)因部位而異，如旋轉(zhuǎn)移位必須糾正，成角移位需與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致且角度不宜過大，短縮移位需控制在一定范圍內(nèi)。2.復(fù)位方法：包括閉合復(fù)位和切開復(fù)位。閉合復(fù)位常需借助牽引、手法或外固定器輔助。切開復(fù)位則在直視下進(jìn)行，可使用復(fù)位鉗、骨撬、克氏針等器械輔助。復(fù)位過程中應(yīng)避免過度剝離骨膜，保護(hù)骨折端血運(yùn)，這對(duì)于骨折愈合至關(guān)重要。（四）內(nèi)固定物的植入與固定根據(jù)骨折類型和所選內(nèi)固定方式，進(jìn)行內(nèi)固定物的精確植入與牢固固定。1.骨膜剝離：在保證手術(shù)視野的前提下，盡可能減少骨膜剝離范圍，以保護(hù)骨的血供。2.內(nèi)固定物的放置：*接骨板：應(yīng)根據(jù)骨骼形態(tài)預(yù)彎，確保與骨面貼附良好。通常遵循“張力側(cè)固定”原則。螺釘?shù)臄?shù)量和分布應(yīng)合理，靠近骨折線的螺釘應(yīng)盡量靠近骨折端，但需避免穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)過多或過少。*髓內(nèi)釘：適用于長骨干骨折。需確保進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確，髓內(nèi)釘長度和直徑選擇合適，遠(yuǎn)端和近端鎖釘（如使用）需準(zhǔn)確置入，以獲得旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定。*螺釘：可單獨(dú)用于某些骨折（如外踝骨折、舟骨骨折）或作為接骨板、髓內(nèi)釘?shù)妮o助固定。螺釘置入方向、深度需精確，避免損傷鄰近血管神經(jīng)或關(guān)節(jié)面。*其他：如張力帶鋼絲、環(huán)扎鋼絲、鋼板螺釘系統(tǒng)等，均需遵循其特定的操作規(guī)范和生物力學(xué)原則。3.固定要求：內(nèi)固定應(yīng)達(dá)到足夠的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，以允許術(shù)后早期功能鍛煉，但也應(yīng)避免過度追求堅(jiān)強(qiáng)固定而犧牲骨血運(yùn)。固定完成后，應(yīng)檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置是否滿意，活動(dòng)肢體觀察固定是否牢固。（五）術(shù)中監(jiān)測與評(píng)估1.影像學(xué)監(jiān)測：術(shù)中常需借助C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定物位置及長度是否合適。復(fù)雜病例可考慮術(shù)中CT評(píng)估。2.生命體征監(jiān)測：麻醉醫(yī)師持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等生命體征。3.神經(jīng)血管功能監(jiān)測：對(duì)于靠近重要神經(jīng)血管的手術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，并在關(guān)鍵操作步驟后檢查神經(jīng)功能（如必要時(shí)喚醒試驗(yàn)）及血運(yùn)情況。（六）創(chuàng)口關(guān)閉與引流1.止血：徹底止血是預(yù)防術(shù)后血腫和感染的重要措施。可采用電凝、結(jié)扎、止血材料等方法。2.沖洗：用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)口，清除骨碎屑、血凝塊及失活組織。3.縫合：逐層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚?？p合時(shí)應(yīng)注意組織對(duì)合良好，避免張力過大，必要時(shí)可行減張縫合。對(duì)于皮膚條件差、張力大的創(chuàng)口，可考慮延期縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移。4.引流：對(duì)于創(chuàng)面較大、滲血較多或存在死腔的創(chuàng)口，應(yīng)放置引流管或引流條，術(shù)后根據(jù)引流量決定拔除時(shí)間。三、術(shù)后管理與康復(fù)術(shù)后科學(xué)的管理與系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是確保手術(shù)效果、促進(jìn)患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（一）術(shù)后即刻處理與監(jiān)測1.復(fù)蘇與監(jiān)護(hù)：患者術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室或病房，密切監(jiān)測生命體征直至平穩(wěn)。2.傷口觀察：觀察敷料滲血情況，保持引流通暢，記錄引流量及顏色。3.疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，如口服、靜脈或椎管內(nèi)給藥，有效控制術(shù)后疼痛，利于患者早期活動(dòng)。4.預(yù)防感染：根據(jù)手術(shù)類型和患者情況，合理使用抗生素。通常在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量較大時(shí)可追加一劑，術(shù)后一般使用24-48小時(shí)，特殊情況可延長。（二）并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.感染：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。除嚴(yán)格無菌操作和預(yù)防性使用抗生素外，還需加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制血糖等。一旦發(fā)生感染，應(yīng)早期診斷，根據(jù)情況采取清創(chuàng)、引流、抗生素治療甚至取出內(nèi)固定物等措施。2.出血與血腫：密切觀察引流情況及傷口腫脹程度，少量血腫可自行吸收，較大血腫或持續(xù)出血需及時(shí)處理。3.神經(jīng)血管損傷：術(shù)后密切觀察肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂：多與骨折不愈合、固定不牢固、過早負(fù)重或活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。預(yù)防重在術(shù)中確保固定可靠，術(shù)后指導(dǎo)患者合理負(fù)重。發(fā)生后需評(píng)估是否需要翻修手術(shù)。5.骨折不愈合、延遲愈合：與局部血運(yùn)、感染、固定穩(wěn)定性、患者全身狀況等多種因素相關(guān)。預(yù)防措施包括保護(hù)血運(yùn)、可靠固定、控制感染、改善全身狀況等。治療需根據(jù)具體原因選擇，如植骨、更換內(nèi)固定等。6.深靜脈血栓形成與肺栓塞：尤其多見于下肢手術(shù)和老年患者。預(yù)防措施包括早期活動(dòng)、使用彈力襪、氣壓治療及藥物抗凝（如低分子肝素）。（三）康復(fù)計(jì)劃的制定與實(shí)施術(shù)后康復(fù)應(yīng)個(gè)體化、循序漸進(jìn)，以恢復(fù)肢體功能為目標(biāo)。1.早期活動(dòng)：在不影響骨折固定穩(wěn)定性的前提下，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和肌肉等長收縮練習(xí)，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和深靜脈血栓。2.負(fù)重與活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)骨折類型、固定方式、骨質(zhì)量及愈合情況，由醫(yī)師決定開始部分負(fù)重或完全負(fù)重的時(shí)間及具體負(fù)重程度。3.物理治療：如理療、康復(fù)器械輔助訓(xùn)練等，有助于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力、促進(jìn)功能恢復(fù)。4.分階段康復(fù)：通常分為早期（以消腫止痛、保護(hù)骨折、被動(dòng)活動(dòng)為主）、中期（以主動(dòng)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練為主）和后期（以恢復(fù)日常生活能力和工作能力為主）。（四）隨訪與評(píng)估建立規(guī)范的術(shù)后隨訪制度。1.隨訪時(shí)間：通常在術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，具體根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整。2.隨訪內(nèi)容：包括臨床檢查（傷口情況、肢體腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺等）和影像學(xué)檢查（X線片為主，必要時(shí)CT或MRI），評(píng)估骨折愈合進(jìn)度、內(nèi)固定物位置及有無并發(fā)癥。3.內(nèi)固定物取出：骨折完全愈合后，對(duì)于年輕患者或內(nèi)固定物引起明顯不適者，可考慮取出內(nèi)固定物。取出時(shí)機(jī)及必要性需個(gè)體化評(píng)估。四、總結(jié)與展望臨床內(nèi)固定手術(shù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及術(shù)前、術(shù)