2025年醫(yī)保信息化平臺操作員考試題庫及答案解析（實(shí)操篇）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、請簡述在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息維護(hù)時(shí)，新增一家二級綜合醫(yī)院需要遵循的主要步驟和關(guān)鍵信息點(diǎn)。二、某參保人員在平臺申報(bào)門診慢性病費(fèi)用，系統(tǒng)提示“申報(bào)材料不完整”，請說明可能的原因有哪些，并列舉至少三種需要補(bǔ)充的材料或信息。三、在處理異地就醫(yī)備案信息時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)已備案的患者在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，操作員應(yīng)如何操作？請描述相應(yīng)的處理流程和注意事項(xiàng)。四、請描述醫(yī)保信息化平臺操作中，保障數(shù)據(jù)安全的主要措施有哪些。五、參保人員反映其個(gè)人賬戶資金異常減少，操作員應(yīng)通過平臺進(jìn)行哪些查詢和操作以核實(shí)情況？請按步驟說明。六、醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核過程中，若系統(tǒng)自動審核未通過，操作員需要手動處理。請簡述手動處理的一般步驟和可能涉及的操作。七、請說明在醫(yī)保信息化平臺中進(jìn)行數(shù)據(jù)備份的操作目的，并簡述備份操作前需要考慮的關(guān)鍵事項(xiàng)。八、某定點(diǎn)藥店上報(bào)的購藥費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致結(jié)算失敗。操作員在協(xié)助定點(diǎn)藥店排查問題時(shí)，應(yīng)從哪些方面入手？九、請簡述醫(yī)保信息化平臺操作員在遇到系統(tǒng)運(yùn)行異?；虿僮麇e(cuò)誤時(shí)，進(jìn)行應(yīng)急處理的基本原則和流程。十、在處理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，操作員需要核對哪些關(guān)鍵信息以確保結(jié)算的準(zhǔn)確性？請列舉至少四項(xiàng)。試卷答案一、主要步驟包括：登錄平臺，進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模塊，選擇“新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，填寫機(jī)構(gòu)基本信息（如名稱、地址、聯(lián)系方式、級別、類別等），上傳必要的資質(zhì)證明文件（如執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保協(xié)議書等），提交信息，等待審核。關(guān)鍵信息點(diǎn)包括機(jī)構(gòu)全稱、統(tǒng)一社會信用代碼、地址、聯(lián)系電話、醫(yī)保級別（如一級、二級、三級）、機(jī)構(gòu)類別（如綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、診所等）、參與醫(yī)保的統(tǒng)籌區(qū)等。二、可能原因包括：提交的病歷資料不完整（如缺少診斷證明、處方、費(fèi)用清單等）；報(bào)銷所需的支持性材料（如發(fā)票、檢查報(bào)告等）未上傳；選擇的病種與申報(bào)費(fèi)用不符；未按照要求填寫申報(bào)信息（如個(gè)人信息、就診信息等）；超出報(bào)銷限額或不符合報(bào)銷范圍；未選擇就診醫(yī)院等。補(bǔ)充材料可能包括：完整的病歷資料（診斷證明、處方、檢查報(bào)告等）、費(fèi)用明細(xì)清單、有效發(fā)票、必要的診療證明等。三、操作員應(yīng)首先核實(shí)患者備案信息是否有效及適用。若非因備案失效或變更等原因，則應(yīng)提示患者前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。若確認(rèn)患者符合轉(zhuǎn)診條件或特殊情況，需按照規(guī)定流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記或特殊申請審批，并更新其就診信息。注意事項(xiàng)包括：嚴(yán)格核實(shí)患者備案狀態(tài)和就醫(yī)原因；遵循轉(zhuǎn)診管理規(guī)定；做好記錄和告知工作；確?；颊呤褂玫氖欠蠗l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、主要措施包括：嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理（按角色分配功能權(quán)限）；操作日志記錄（記錄所有關(guān)鍵操作及操作人、時(shí)間、內(nèi)容）；重要數(shù)據(jù)加密存儲和傳輸；定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份；設(shè)置操作密碼及定期更換機(jī)制；定期進(jìn)行安全審計(jì)和漏洞掃描；對操作員進(jìn)行安全意識和規(guī)范培訓(xùn)；物理環(huán)境安全防護(hù)等。五、操作員應(yīng)首先通過平臺查詢該參保人員的個(gè)人賬戶明細(xì)，核對資金減少的時(shí)間、金額、發(fā)生類型（如購藥、門診、住院等）。其次，可查詢其關(guān)聯(lián)的就診記錄或購藥記錄，了解資金減少的具體事由。如有必要，可聯(lián)系參保人員或相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)一步核實(shí)信息。根據(jù)查詢結(jié)果，判斷是否為正常消費(fèi)、系統(tǒng)扣款錯(cuò)誤或其他異常情況，并按流程進(jìn)行處理（如核實(shí)無誤、糾正錯(cuò)誤扣款等）。六、一般步驟包括：登錄平臺，找到未通過自動審核的費(fèi)用申報(bào)，查看系統(tǒng)提示的錯(cuò)誤信息或原因；根據(jù)錯(cuò)誤提示，定位到具體需要修改的數(shù)據(jù)項(xiàng)（如費(fèi)用明細(xì)、診斷編碼、收費(fèi)項(xiàng)目等）；對錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行修正或補(bǔ)充完整；保存修改后的信息；重新提交審核?？赡苌婕暗牟僮靼ǎ盒薷馁M(fèi)用金額、調(diào)整診斷編碼、補(bǔ)充缺失項(xiàng)目信息、調(diào)整就診醫(yī)院信息等。七、操作目的在于防止數(shù)據(jù)丟失，保障在系統(tǒng)故障、誤操作或?yàn)?zāi)難發(fā)生時(shí)能夠恢復(fù)數(shù)據(jù)，確保業(yè)務(wù)連續(xù)性和數(shù)據(jù)完整性。備份操作前需要考慮的關(guān)鍵事項(xiàng)包括：明確備份的內(nèi)容（全量或增量）、備份的頻率；選擇合適的備份介質(zhì)和存儲位置（如備份服務(wù)器、磁帶庫、云存儲等）；確保備份過程不影響正常業(yè)務(wù)運(yùn)行；驗(yàn)證備份數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性；制定備份策略和恢復(fù)計(jì)劃；定期檢查備份設(shè)備狀態(tài)等。八、操作員應(yīng)首先與定點(diǎn)藥店溝通，了解申報(bào)數(shù)據(jù)的具體內(nèi)容和錯(cuò)誤情況。其次，登錄平臺，定位到該藥店的相關(guān)申報(bào)數(shù)據(jù)，仔細(xì)核對申報(bào)信息與原始發(fā)票、處方、結(jié)算單等紙質(zhì)或電子憑證的一致性。重點(diǎn)檢查收費(fèi)項(xiàng)目編碼、價(jià)格、數(shù)量、診斷編碼、醫(yī)保目錄內(nèi)外劃分、起付線、報(bào)銷比例、個(gè)例費(fèi)用審核等關(guān)鍵數(shù)據(jù)點(diǎn)是否存在錯(cuò)誤或錄入偏差。根據(jù)排查結(jié)果，指導(dǎo)藥店進(jìn)行更正或協(xié)助完成更正操作。九、基本原則包括：確保業(yè)務(wù)連續(xù)性、減少數(shù)據(jù)丟失、快速恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。流程通常為：首先嘗試簡單的故障排除（如重啟計(jì)算機(jī)、刷新頁面、檢查網(wǎng)絡(luò)連接等）；若問題依舊，立即向上級或技術(shù)支持部門報(bào)告，提供詳細(xì)的故障現(xiàn)象、發(fā)生時(shí)間、影響范圍等信息；在技術(shù)支持指導(dǎo)下，根據(jù)預(yù)案執(zhí)行應(yīng)急操作（如切換到備用系統(tǒng)、啟動備份恢復(fù)等）；在系統(tǒng)恢復(fù)后，檢查數(shù)據(jù)一致性和業(yè)務(wù)功能，必要時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)和修復(fù)。十、需要核對的關(guān)鍵信息包括：參保人員身份信息（姓名、身份證號）與申報(bào)信息是否一致；就