2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：信息化平臺(tái)操作實(shí)戰(zhàn)演練試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號后的括號內(nèi)）1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策，以下哪項(xiàng)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受的門診慢性病待遇范圍？A.糖尿病B.高血壓C.慢性阻塞性肺疾病D.腎臟移植術(shù)后抗排異治療2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“費(fèi)用結(jié)算”模塊的主要功能不包括：A.生成門診或住院費(fèi)用清單B.審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算信息C.直接支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算款項(xiàng)D.查詢費(fèi)用結(jié)算明細(xì)和狀態(tài)3.當(dāng)參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷時(shí)，以下說法正確的是：A.不能享受任何報(bào)銷待遇B.按同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用比例報(bào)銷C.需先按規(guī)定比例自付一定費(fèi)用后，再轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷剩余部分D.只能報(bào)銷轉(zhuǎn)院期間在定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用4.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲、乙、丙三類，以下哪類藥物通常納入乙類藥品管理？A.符合國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的藥品B.臨床必需、安全有效，但價(jià)格相對較高的藥品C.治療特定疾病且療效確切的進(jìn)口藥品D.非臨床必需的康復(fù)藥品和保健品5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，導(dǎo)入大量參保人員信息時(shí)，為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，首要步驟通常是：A.直接執(zhí)行導(dǎo)入操作B.對源數(shù)據(jù)文件進(jìn)行多次核對C.先在少量數(shù)據(jù)上測試導(dǎo)入流程D.忽略格式差異快速導(dǎo)入6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，醫(yī)保部門可采取的處罰措施不包括：A.責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；養(yǎng).罰款C.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格D.直接吊銷其營業(yè)執(zhí)照7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的“稽核監(jiān)控”模塊，其主要目的是：A.自動(dòng)完成所有醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算支付B.監(jiān)控醫(yī)?；疬\(yùn)行狀態(tài)，篩查異常交易和潛在的欺詐騙保行為C.管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出D.為參保人員提供在線咨詢服務(wù)8.參保人員異地就醫(yī)備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，由以下哪方承擔(dān)？A.參保人員個(gè)人全部承擔(dān)B.參保地醫(yī)?；鹣刃兄Ц兑欢ū壤螅瑐€(gè)人承擔(dān)剩余部分C.就醫(yī)地醫(yī)?；鹑~承擔(dān)D.參保人員先墊付，回參保地后全額報(bào)銷9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，查詢某特定時(shí)間段內(nèi)某定點(diǎn)醫(yī)院門診費(fèi)用超限額的參保人員名單，屬于以下哪種類型的操作？A.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入B.日常業(yè)務(wù)查詢C.高級統(tǒng)計(jì)分析D.系統(tǒng)維護(hù)設(shè)置10.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的基本安全要求？A.操作人員需進(jìn)行身份認(rèn)證B.對敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)C.允許多個(gè)操作員同時(shí)進(jìn)行最高權(quán)限操作D.定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題號后的括號內(nèi)）1.失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納保費(fèi)，費(fèi)用由財(cái)政全額承擔(dān)。（）2.丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品。（）3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，為參保人員辦理門診特殊病待遇資格審批，通常需要由二級以上醫(yī)院出具診斷證明。（）4.定點(diǎn)零售藥店只能銷售非處方藥和部分乙類藥品。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入錯(cuò)誤，應(yīng)立即停止操作并聯(lián)系系統(tǒng)管理員。（）6.參保人員住院期間，可以隨意選擇不同等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，報(bào)銷比例不受影響。（）7.醫(yī)保部門對欺詐騙保案件的舉報(bào)有保密義務(wù)。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)能夠自動(dòng)根據(jù)就診類型（門診/住院）和藥品/服務(wù)項(xiàng)目目錄（甲/乙/丙）確定報(bào)銷比例。（）9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人先行墊付的醫(yī)療費(fèi)用，無需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷申報(bào)。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)更新通常滯后于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)。（）三、操作題（請根據(jù)題目要求，描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中完成指定操作的步驟）1.某定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生需要查詢參保號為“123456789012345”的參保人員近三個(gè)月的門診就診記錄。請簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中完成此項(xiàng)查詢的操作步驟。2.管理員需要將一份包含50名新增參保人員信息的Excel文件批量導(dǎo)入系統(tǒng)。請簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中執(zhí)行該導(dǎo)入操作的主要步驟，并說明操作前需要注意的事項(xiàng)。3.定點(diǎn)零售藥店工作人員收到一張需要報(bào)銷的門診藥品費(fèi)用清單，參保人員已完成相關(guān)申報(bào)。請簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中為該筆費(fèi)用辦理審核支付的操作步驟。4.考生扮演醫(yī)?；巳藛T，需要調(diào)取某定點(diǎn)醫(yī)院在2025年第一季度住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，篩查單次住院費(fèi)用超過10萬元的所有記錄。請簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中執(zhí)行該篩查操作的大致步驟。四、案例分析題（請根據(jù)提供的案例，回答后續(xù)問題）某參保人員張三，因急性闌尾炎在A定點(diǎn)醫(yī)院住院治療5天，出院時(shí)總費(fèi)用1.8萬元。經(jīng)核對，其住院期間使用的藥品均為甲類和乙類目錄內(nèi)藥品，其中乙類藥品費(fèi)用0.6萬元。張三參保地規(guī)定，住院費(fèi)用報(bào)銷起付線為800元，起付線以上、封頂線以下的部分按80%比例報(bào)銷，乙類藥品個(gè)人先自付10%。已知張三所在統(tǒng)籌區(qū)年度最高支付限額為20萬元。請根據(jù)上述案例和醫(yī)保政策，回答以下問題：1.張三此次住院費(fèi)用的起付線是多少？2.張三需要個(gè)人先行承擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用？3.醫(yī)?；饘⒅Ц抖嗌僮≡嘿M(fèi)用？4.假設(shè)在A醫(yī)院就診前，張三已在B非定點(diǎn)醫(yī)院因其他疾病花費(fèi)0.3萬元，請問這0.3萬元能否在A醫(yī)院的住院費(fèi)用報(bào)銷中抵扣起付線？為什么？---試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：根據(jù)醫(yī)保政策，腎臟移植術(shù)后抗排異治療通常屬于醫(yī)保支付范圍，但可能不在門診慢性病待遇范圍內(nèi)，而是作為住院或特定門診大病待遇管理。選項(xiàng)A、B、C均為常見的門診慢性病。選項(xiàng)D是正確的，因?yàn)樗切g(shù)后特定治療，不屬于典型的門診慢性病范疇。2.C*解析思路：“費(fèi)用結(jié)算”模塊主要負(fù)責(zé)審核、計(jì)算和生成結(jié)算信息，以及提供查詢服務(wù)。選項(xiàng)A、B、D均屬于該模塊的功能。選項(xiàng)C，直接支付款項(xiàng)屬于財(cái)務(wù)或銀行系統(tǒng)的功能，不是費(fèi)用結(jié)算模塊的核心職責(zé)。3.C*解析思路：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急癥就醫(yī)后轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷，通常實(shí)行“先自付后報(bào)銷”的原則。參保人員需先按照規(guī)定比例承擔(dān)一部分費(fèi)用（可能包括部分起付線、自付比例等），剩余符合規(guī)定的費(fèi)用再向醫(yī)保部門申請報(bào)銷。選項(xiàng)A、B、D的說法均不符合常規(guī)報(bào)銷政策。4.B*解析思路：醫(yī)保目錄分類中，甲類是臨床必需、安全有效、價(jià)格相對較低的藥品，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按比例報(bào)銷。乙類是臨床必需、安全有效，但價(jià)格相對較高的藥品，需要個(gè)人先自付一定比例后，剩余部分才按比例報(bào)銷。選項(xiàng)A描述的是甲類藥品。選項(xiàng)C描述的可能是部分丙類或進(jìn)口藥品特征。選項(xiàng)D描述的是非醫(yī)保支付范圍。選項(xiàng)B是乙類藥品的典型特征。5.B*解析思路：導(dǎo)入大量數(shù)據(jù)前，數(shù)據(jù)質(zhì)量至關(guān)重要。對源數(shù)據(jù)文件進(jìn)行仔細(xì)核對，檢查格式、邏輯、完整性等，是保證導(dǎo)入成功率和準(zhǔn)確性的首要步驟。選項(xiàng)A、C、D是在核對之后或并行進(jìn)行的步驟。6.D*解析思路：醫(yī)保部門對欺詐騙保行為的處罰措施包括責(zé)令退費(fèi)、罰款、暫停結(jié)算資格、通報(bào)批評、暫停醫(yī)保卡使用，情節(jié)嚴(yán)重的可能涉及刑事責(zé)任。吊銷營業(yè)執(zhí)照是市場監(jiān)督管理部門對企業(yè)的處罰，并非醫(yī)保部門直接對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰方式。7.B*解析思路：稽核監(jiān)控模塊的核心功能是利用信息化手段對醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)或定期監(jiān)控，通過數(shù)據(jù)分析、規(guī)則匹配等方式，發(fā)現(xiàn)異常交易、重復(fù)報(bào)銷、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等潛在欺詐騙保行為，并進(jìn)行預(yù)警或初步核實(shí)。選項(xiàng)A、C、D描述的功能不屬于稽核監(jiān)控的主要范疇。8.B*解析思路：異地就醫(yī)備案后，醫(yī)?；饘?shí)行先支付后結(jié)算制度。就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)本地政策規(guī)定支付一定比例的費(fèi)用（通常有起付線和報(bào)銷比例限制），剩余部分由參保人員回參保地后按規(guī)定申請報(bào)銷。選項(xiàng)A、C、D的說法均不符合實(shí)際流程。9.B*解析思路：查詢特定時(shí)間段、特定醫(yī)院、特定條件的參保人員名單，是醫(yī)保信息化平臺(tái)中常見的日常業(yè)務(wù)操作，如查詢未報(bào)銷人員、審核異常費(fèi)用等。選項(xiàng)A是基礎(chǔ)功能，但非此特定場景。選項(xiàng)C、D是更高級或維護(hù)類的功能。10.C*解析思路：系統(tǒng)安全要求包括身份認(rèn)證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密、備份恢復(fù)等。允許多個(gè)操作員同時(shí)進(jìn)行最高權(quán)限操作會(huì)帶來巨大的安全風(fēng)險(xiǎn)，違反最小權(quán)限原則。選項(xiàng)A、B、D都是基本的安全措施。二、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：失業(yè)人員醫(yī)保通常由個(gè)人和失業(yè)保險(xiǎn)基金共同負(fù)擔(dān)部分或全部保費(fèi)，并非財(cái)政全額承擔(dān)。2.錯(cuò)誤*解析思路：丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品，但參保人員需要按100%自付。乙類藥品需要個(gè)人先自付一定比例。3.正確*解析思路：辦理門診特殊病待遇資格審批，通常需要符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提交二級以上醫(yī)院的診斷證明作為依據(jù)。4.錯(cuò)誤*解析思路：定點(diǎn)零售藥店除銷售非處方藥外，也可以根據(jù)資質(zhì)銷售部分乙類藥品，甚至部分甲類藥品。5.正確*解析思路：發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)立即停止導(dǎo)入操作，避免錯(cuò)誤數(shù)據(jù)批量進(jìn)入系統(tǒng)，以便及時(shí)排查和修正錯(cuò)誤。6.錯(cuò)誤*解析思路：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，選擇的醫(yī)院等級會(huì)影響報(bào)銷起付線和報(bào)銷比例。通常在不同等級醫(yī)院就診，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策不同。7.正確*解析思路：醫(yī)保部門對舉報(bào)信息負(fù)有保密義務(wù)，以保護(hù)舉報(bào)人免受打擊報(bào)復(fù)，鼓勵(lì)公眾參與監(jiān)督。8.正確*解析思路：規(guī)范的醫(yī)保信息化平臺(tái)應(yīng)具備根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則（如參保人員類型、就醫(yī)地政策、藥品/服務(wù)項(xiàng)目目錄和定價(jià)、起付線、報(bào)銷比例、封頂線等）自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用的功能。9.錯(cuò)誤*解析思路：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷申報(bào)是參保人員的義務(wù)。由個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，需要按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的要求，提交相關(guān)材料進(jìn)行報(bào)銷審核。10.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)更新，確保反映最新的業(yè)務(wù)狀態(tài)和基金信息。數(shù)據(jù)滯后會(huì)影響管理效率和準(zhǔn)確性。三、操作題1.操作步驟：1.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“參保人員管理”或“醫(yī)療費(fèi)用查詢”等相關(guān)模塊。2.選擇“就診記錄查詢”功能。3.在查詢條件欄中，輸入?yún)⒈Ｈ藛T標(biāo)識(shí)“123456789012345”。4.設(shè)置查詢時(shí)間段為“近三個(gè)月”。5.可選設(shè)置其他查詢條件，如就診類型（門診）、就診醫(yī)院等。6.點(diǎn)擊“查詢”按鈕。7.系統(tǒng)將展示查詢結(jié)果，核對記錄信息是否準(zhǔn)確。注意事項(xiàng)：確保輸入的參保號準(zhǔn)確無誤；注意選擇正確的查詢時(shí)間段；如平臺(tái)有不同查詢層級，確保有相應(yīng)權(quán)限。2.操作步驟：1.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“參保管理”或“數(shù)據(jù)管理”等相關(guān)模塊。2.找到“批量導(dǎo)入”或“文件導(dǎo)入”功能。3.準(zhǔn)備符合平臺(tái)要求的Excel文件，確保包含必要字段（如姓名、身份證號、參保號、性別、出生日期等），并按平臺(tái)規(guī)定進(jìn)行格式設(shè)置（如添加標(biāo)題行、特定列寬、分隔符等）。4.在導(dǎo)入界面，選擇要導(dǎo)入的文件。5.核對文件格式和字段映射，確保系統(tǒng)正確識(shí)別數(shù)據(jù)。6.檢查預(yù)覽數(shù)據(jù)，確認(rèn)無誤。7.點(diǎn)擊“開始導(dǎo)入”或“確認(rèn)導(dǎo)入”按鈕。8.等待導(dǎo)入過程完成，并查看系統(tǒng)提示的導(dǎo)入結(jié)果（成功條數(shù)、失敗條數(shù)及原因）。注意事項(xiàng)：導(dǎo)入前務(wù)必仔細(xì)核對源數(shù)據(jù)文件的準(zhǔn)確性和完整性；熟悉平臺(tái)對導(dǎo)入文件格式的具體要求；分批導(dǎo)入大文件可能更穩(wěn)定；導(dǎo)入失敗時(shí)需根據(jù)提示原因修正數(shù)據(jù)后重試。3.操作步驟：1.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“費(fèi)用審核”或“結(jié)算管理”等相關(guān)模塊。2.選擇“門診費(fèi)用審核”或“零售藥店費(fèi)用審核”功能。3.輸入或選擇需要審核的申報(bào)記錄，通常通過費(fèi)用單號、申報(bào)人姓名或身份證號查找。4.系統(tǒng)展示費(fèi)用明細(xì)，包括藥品、服務(wù)項(xiàng)目、金額、自付比例、已自付金額等。5.核對費(fèi)用明細(xì)與發(fā)票、處方等附件是否一致，檢查藥品/服務(wù)項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)、收費(fèi)是否合規(guī)、金額是否準(zhǔn)確。6.判斷是否符合報(bào)銷政策（如起付線、報(bào)銷比例、封頂線、雙目錄限制等）。7.如審核通過，在系統(tǒng)中標(biāo)記為“審核通過”或點(diǎn)擊“支付”按鈕。8.如審核不通過，選擇“駁回”或“不支付”操作，并錄入駁回理由。注意事項(xiàng)：仔細(xì)審核，確保信息準(zhǔn)確；遵循審核流程和權(quán)限規(guī)定；及時(shí)處理審核任務(wù)；做好審核記錄。4.操作步驟：1.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“稽核監(jiān)控”或“數(shù)據(jù)分析”或“費(fèi)用管理”等相關(guān)高級查詢模塊。2.找到“數(shù)據(jù)篩選”、“條件查詢”或類似功能。3.設(shè)置查詢條件：*查詢類型：住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)。*時(shí)間范圍：2