2025年醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施一、醫(yī)療安全自查工作的開(kāi)展情況（一）組織與計(jì)劃為確保本次醫(yī)療安全自查工作的全面性和有效性，我院專門(mén)成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療安全自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組制定了詳細(xì)的自查工作計(jì)劃，明確了自查范圍、內(nèi)容、方法和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。自查范圍涵蓋了醫(yī)院的各個(gè)臨床科室、醫(yī)技科室以及后勤保障部門(mén)；內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控、醫(yī)院感染管理、藥品及醫(yī)療器械管理、醫(yī)療服務(wù)流程等多個(gè)方面；方法采用科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合、現(xiàn)場(chǎng)檢查與資料查閱相結(jié)合的方式。（二）自查過(guò)程各科室按照自查工作計(jì)劃，首先進(jìn)行了全面的自我檢查。各科室主任組織本科室人員對(duì)本科室的醫(yī)療安全工作進(jìn)行了深入剖析，對(duì)照相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，查找存在的問(wèn)題和隱患，并形成了科室自查報(bào)告。在科室自查的基礎(chǔ)上，醫(yī)院自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室進(jìn)行了抽查。抽查過(guò)程中，檢查人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員、查閱病歷資料、檢查設(shè)備運(yùn)行情況等方式，對(duì)各科室的醫(yī)療安全工作進(jìn)行了細(xì)致的檢查。同時(shí)，還對(duì)醫(yī)院的后勤保障部門(mén)進(jìn)行了檢查，確保醫(yī)院的水、電、氣等基礎(chǔ)設(shè)施的安全運(yùn)行，為醫(yī)療工作提供有力的保障。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題（一）醫(yī)療質(zhì)量管理方面1.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待提高：部分病歷存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰等問(wèn)題。例如，一些病歷的病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)患者的病情變化、治療措施調(diào)整等情況記錄不詳細(xì)；部分病歷的手術(shù)記錄缺乏關(guān)鍵手術(shù)步驟的描述；還有一些病歷存在錯(cuò)別字、語(yǔ)句不通順等問(wèn)題。2.核心制度執(zhí)行不到位：在檢查中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別科室存在核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格的情況。例如，三級(jí)查房制度落實(shí)不夠到位，上級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)不足，查房記錄不規(guī)范；會(huì)診制度執(zhí)行不及時(shí)，會(huì)診意見(jiàn)反饋不及時(shí)，影響了患者的治療效果；手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，存在越級(jí)手術(shù)的現(xiàn)象。3.醫(yī)療技術(shù)操作不規(guī)范：部分醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)，存在操作不規(guī)范、違反操作規(guī)程的情況。例如，在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)；在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，手術(shù)器械使用不當(dāng)，影響了手術(shù)的質(zhì)量和安全。（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控方面1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)淡?。翰糠轴t(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)。在患者入院時(shí)，未對(duì)患者的病情、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等因素進(jìn)行全面的評(píng)估，導(dǎo)致對(duì)患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足。例如，對(duì)一些患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，未充分評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了心腦血管意外等并發(fā)癥。2.應(yīng)急預(yù)案不完善：醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案存在一些不足之處，部分應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容陳舊，未根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行及時(shí)更新和完善。例如，醫(yī)院的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案中，對(duì)新購(gòu)置的消防設(shè)備的使用方法和操作流程未進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明；部分科室的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案缺乏可操作性，在實(shí)際演練中暴露出很多問(wèn)題。3.醫(yī)患溝通不足：在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，部分醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬的溝通不夠充分，導(dǎo)致患者對(duì)治療方案、病情預(yù)后等情況了解不足，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。例如，在告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，未用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋清楚，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生誤解。（三）醫(yī)院感染管理方面1.消毒隔離措施落實(shí)不到位：部分科室的消毒隔離措施執(zhí)行不嚴(yán)格，存在交叉感染的隱患。例如，一些病房的物體表面、地面清潔消毒不及時(shí)，消毒方法不正確；部分醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌不規(guī)范，未達(dá)到無(wú)菌要求；還有一些科室的醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，存在醫(yī)療廢物混放、泄漏等問(wèn)題。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作薄弱：醫(yī)院的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作存在一些薄弱環(huán)節(jié)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整。例如，部分科室未按照規(guī)定的時(shí)間和頻率對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告，導(dǎo)致醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)的計(jì)算方法不統(tǒng)一，影響了監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)：部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識(shí)不足，手衛(wèi)生依從性較差。在進(jìn)行醫(yī)療操作前后，未按照規(guī)定的方法和時(shí)間洗手或使用手消毒劑消毒雙手，增加了醫(yī)院感染的傳播風(fēng)險(xiǎn)。（四）藥品及醫(yī)療器械管理方面1.藥品管理不規(guī)范：部分藥房存在藥品管理不規(guī)范的情況，藥品擺放混亂，未按照藥品的性質(zhì)、用途等進(jìn)行分類存放；藥品的效期管理不嚴(yán)格，存在近效期藥品未及時(shí)處理的現(xiàn)象；還有一些藥房的藥品盤(pán)點(diǎn)不及時(shí)，賬物不符。2.醫(yī)療器械管理不善：部分科室的醫(yī)療器械管理不善，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不及時(shí)，導(dǎo)致設(shè)備故障頻發(fā)。例如，一些手術(shù)室的手術(shù)器械未定期進(jìn)行清洗、消毒和保養(yǎng)，影響了手術(shù)的正常進(jìn)行；部分科室的醫(yī)療設(shè)備未按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行校準(zhǔn)和檢測(cè)，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確。3.藥品及醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作不到位：醫(yī)院的藥品及醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作存在一些不足之處，監(jiān)測(cè)報(bào)告不及時(shí)、不完整。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品及醫(yī)療器械不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告不良反應(yīng)事件，導(dǎo)致一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件未能得到及時(shí)處理。（五）醫(yī)療服務(wù)流程方面1.就診流程繁瑣：患者在就診過(guò)程中，需要多次排隊(duì)掛號(hào)、繳費(fèi)、檢查等，就診流程繁瑣，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。例如，一些患者在掛號(hào)處排隊(duì)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響了就診的及時(shí)性；部分檢查科室的預(yù)約流程復(fù)雜，患者需要多次往返醫(yī)院進(jìn)行預(yù)約和檢查。2.服務(wù)態(tài)度有待改善：部分醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度不夠熱情、耐心，對(duì)患者的詢問(wèn)和需求解答不及時(shí)、不詳細(xì)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院的服務(wù)滿意度不高。例如，一些護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，態(tài)度生硬，缺乏與患者的溝通和交流。3.信息化建設(shè)滯后：醫(yī)院的信息化建設(shè)相對(duì)滯后，信息系統(tǒng)功能不完善，導(dǎo)致醫(yī)療信息不能及時(shí)共享和傳遞。例如，部分科室的電子病歷系統(tǒng)存在功能缺陷，不能滿足醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作需求；醫(yī)院的檢驗(yàn)檢查報(bào)告不能及時(shí)上傳到信息系統(tǒng)，患者需要到指定地點(diǎn)領(lǐng)取報(bào)告，增加了患者的不便。三、問(wèn)題產(chǎn)生的原因分析（一）人員因素1.業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊：隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量不斷增加，但部分醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊。一些新入職的醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范掌握不夠扎實(shí)，在實(shí)際工作中容易出現(xiàn)操作不規(guī)范、違反制度等問(wèn)題。2.責(zé)任心不強(qiáng)：部分醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不認(rèn)真，對(duì)患者的病情觀察不仔細(xì)，對(duì)醫(yī)療安全工作重視不夠。例如，一些醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，敷衍了事，不認(rèn)真核對(duì)病歷內(nèi)容，導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。3.溝通能力不足：部分醫(yī)護(hù)人員缺乏良好的溝通能力，不能與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通和交流。在與患者溝通時(shí)，語(yǔ)言表達(dá)不清晰、不恰當(dāng)，容易引起患者的誤解和不滿，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。（二）制度因素1.制度不完善：部分醫(yī)療管理制度存在不完善的地方，制度內(nèi)容不夠詳細(xì)、具體，缺乏可操作性。例如，一些核心制度的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和考核方法不明確，導(dǎo)致制度執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)偏差。2.制度執(zhí)行不力：雖然醫(yī)院制定了一系列的醫(yī)療管理制度，但部分科室對(duì)制度的執(zhí)行不夠嚴(yán)格，存在打折扣、搞變通的現(xiàn)象。制度執(zhí)行缺乏有效的監(jiān)督和考核機(jī)制，對(duì)違反制度的行為處罰力度不夠，導(dǎo)致制度的權(quán)威性和嚴(yán)肅性受到影響。（三）管理因素1.管理水平不高：部分科室的管理者管理水平不高，缺乏科學(xué)的管理理念和方法。在科室管理中，重業(yè)務(wù)、輕管理，對(duì)醫(yī)療安全工作重視不夠，對(duì)科室存在的問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決。2.監(jiān)督檢查不到位：醫(yī)院的監(jiān)督檢查機(jī)制不夠完善，監(jiān)督檢查的力度不夠，頻率不高。在監(jiān)督檢查過(guò)程中，存在走過(guò)場(chǎng)、形式主義的現(xiàn)象，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改落實(shí)不到位，導(dǎo)致一些問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。（四）硬件設(shè)施因素1.基礎(chǔ)設(shè)施老化：醫(yī)院的部分基礎(chǔ)設(shè)施老化，如病房的水電線路、消防設(shè)施等存在安全隱患。這些基礎(chǔ)設(shè)施的老化不僅影響了患者的就醫(yī)環(huán)境，也增加了醫(yī)療安全事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.設(shè)備配置不足：隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，患者數(shù)量不斷增加，但部分科室的醫(yī)療設(shè)備配置不足，不能滿足臨床工作的需要。例如，一些科室的檢查設(shè)備數(shù)量有限，患者需要長(zhǎng)時(shí)間等待檢查，影響了疾病的診斷和治療。四、整改措施（一）醫(yī)療質(zhì)量管理方面1.加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)：組織醫(yī)護(hù)人員參加病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，邀請(qǐng)病歷質(zhì)量管理專家進(jìn)行授課，詳細(xì)講解病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范和要求。定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)比活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰和展示，對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)水平。2.強(qiáng)化核心制度執(zhí)行：進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度的宣傳和培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到核心制度的重要性。建立核心制度執(zhí)行監(jiān)督考核機(jī)制，定期對(duì)各科室的核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，對(duì)執(zhí)行不到位的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)操作：制定詳細(xì)的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和操作流程，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。定期開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)操作技能競(jìng)賽活動(dòng)，提高醫(yī)護(hù)人員的操作技能水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)操作的監(jiān)督和管理，對(duì)違反操作規(guī)程的行為進(jìn)行及時(shí)糾正和處理。（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控方面1.提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)。制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和流程，要求醫(yī)護(hù)人員在患者入院時(shí)，對(duì)患者的病情、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等因素進(jìn)行全面的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防控措施。2.完善應(yīng)急預(yù)案：對(duì)醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行全面梳理和完善，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和可能發(fā)生的突發(fā)事件，制定科學(xué)合理、具有可操作性的應(yīng)急預(yù)案。定期組織應(yīng)急演練，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處置能力和協(xié)同配合能力。3.加強(qiáng)醫(yī)患溝通：開(kāi)展醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通能力和服務(wù)意識(shí)。要求醫(yī)護(hù)人員在與患者及其家屬溝通時(shí)，使用通俗易懂的語(yǔ)言，耐心解答患者的疑問(wèn)，及時(shí)向患者及其家屬通報(bào)病情和治療進(jìn)展情況，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。（三）醫(yī)院感染管理方面1.加強(qiáng)消毒隔離管理：制定嚴(yán)格的消毒隔離制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)各科室消毒隔離工作的監(jiān)督和檢查。定期對(duì)病房的物體表面、地面、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，確保消毒效果符合要求。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)輸和處理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。2.強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作：完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和流程。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素。定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和反饋，為醫(yī)院感染防控工作提供科學(xué)依據(jù)。3.提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)：加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性。在醫(yī)院的各個(gè)科室和公共場(chǎng)所配備充足的洗手設(shè)施和手消毒劑，為醫(yī)務(wù)人員提供便利的手衛(wèi)生條件。建立手衛(wèi)生監(jiān)督考核機(jī)制，定期對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行檢查和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。（四）藥品及醫(yī)療器械管理方面1.規(guī)范藥品管理：加強(qiáng)對(duì)藥房的管理，規(guī)范藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，及時(shí)清理近效期藥品。加強(qiáng)對(duì)藥品效期的管理，建立藥品效期預(yù)警機(jī)制，確保藥品質(zhì)量安全。2.加強(qiáng)醫(yī)療器械管理：建立健全醫(yī)療器械管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、維護(hù)、保養(yǎng)等環(huán)節(jié)的管理。定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行校準(zhǔn)和檢測(cè)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行和檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備操作人員的培訓(xùn)，提高操作人員的操作技能水平。3.完善藥品及醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的藥品及醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和報(bào)告意識(shí)。建立藥品及醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告不良反應(yīng)事件。定期對(duì)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和反饋，為藥品及醫(yī)療器械的合理使用提供參考。（五）醫(yī)療服務(wù)流程方面1.優(yōu)化就診流程：對(duì)醫(yī)院的就診流程進(jìn)行全面梳理和優(yōu)化，減少患者的排隊(duì)等待時(shí)間。推行一站式服務(wù)，在醫(yī)院的門(mén)診大廳設(shè)立綜合服務(wù)臺(tái)，為患者提供掛號(hào)、繳費(fèi)、咨詢等一站式服務(wù)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，推廣使用自助掛號(hào)、繳費(fèi)、查詢等系統(tǒng)，提高就診效率。2.改善服務(wù)態(tài)度：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育和服務(wù)意識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員樹(shù)立“以患者為中心”的服務(wù)理念。建立服務(wù)態(tài)度監(jiān)督考核機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，對(duì)服務(wù)態(tài)度好的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)服務(wù)態(tài)度差的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和教育。3.加快信息化建設(shè)：加大對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，完善信息系統(tǒng)功能。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)共享和傳遞，使醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)了解患者的病情和檢查結(jié)果。推廣使用電子病歷系統(tǒng)，提高病歷書(shū)寫(xiě)的效率和質(zhì)量。建立患者就醫(yī)信息查詢平臺(tái)，方便患者查詢自己的就醫(yī)信息和檢查結(jié)果。五、整改效果評(píng)估（一）評(píng)估指標(biāo)為了全面、客觀地評(píng)估整改措施的實(shí)施效果，我們制定了一系列評(píng)估指標(biāo)，包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量合格率、核心制度執(zhí)行率、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范率等）、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控指標(biāo)（如醫(yī)療糾紛發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率等）、醫(yī)院感染管理指標(biāo)（如醫(yī)院感染發(fā)生率、消毒隔離措施落實(shí)率、手衛(wèi)生依從率等）、藥品及醫(yī)療器械管理指標(biāo)（如藥品管理規(guī)范率、醫(yī)療器械維護(hù)保養(yǎng)合格率、藥品及醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告率等）、醫(yī)療服務(wù)流程指標(biāo)（如患者就診時(shí)間、患者滿意度等）。（二）評(píng)估方法采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)各科室的整改情況進(jìn)行評(píng)估。定期檢查每月進(jìn)行一次，由醫(yī)院自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對(duì)各科室的整改措施落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查；不定期抽查每周進(jìn)行一次，由醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室隨機(jī)抽取部分科室進(jìn)行檢查。同時(shí)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、患者滿意度測(cè)評(píng)等方式，收集患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)和建議，了解患者對(duì)整改效果的評(píng)價(jià)。（三）評(píng)估結(jié)果經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的整改，各科室的醫(yī)療安全工作取得了明顯的改善。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控指標(biāo)、醫(yī)院感染管理指標(biāo)、藥品及醫(yī)療器械管理指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)流程指標(biāo)均有不同程度的提高。例如，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量合格率從整改前的80%提高到了90%以上；核心制度執(zhí)行率從整改前的85%提高到了95%以上；醫(yī)院感染發(fā)生率從整改前的3%下降到了2%以下；患者滿意度從整改前的80%提高到了90%以上。六、持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（一）建立長(zhǎng)效機(jī)制將醫(yī)療安全管理