實(shí)體瘤的消融治療技術(shù)

前言抗癌是一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)抗癌的哲學(xué)思想和戰(zhàn)爭(zhēng)的軍事思想是基本一致的（保存自己消滅敵人=保存機(jī)體正氣，消滅實(shí)體腫瘤）戰(zhàn)略上藐視對(duì)方（癌癥可防可控可治）戰(zhàn)役戰(zhàn)術(shù)上重視對(duì)方（手術(shù)與放化療的選擇及協(xié)同、個(gè)體化、綜合化的運(yùn)用）不打無(wú)準(zhǔn)備之仗集中火力殲滅對(duì)方有生力量（實(shí)體瘤）實(shí)體瘤的定義實(shí)體瘤，即是肉眼或影像學(xué)上可以見(jiàn)到成團(tuán)塊狀存在的腫瘤組織。實(shí)體瘤有良惡性之分，我們通常所說(shuō)的惡性腫瘤，絕大部分是實(shí)體瘤。腫瘤的定義腫瘤組織由實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分構(gòu)成，腫瘤實(shí)質(zhì)是腫瘤細(xì)胞，是腫瘤的主要成分，具有組織來(lái)源特異性。腫瘤的間質(zhì)起支持和營(yíng)養(yǎng)腫瘤實(shí)質(zhì)的作用，不具特異性，一般由結(jié)締組織和血管組成，有時(shí)還可有淋巴管。消融的概念消融一詞的原意是指消失、融化。醫(yī)學(xué)臨床中的腫瘤消融是指利用物理或化學(xué)的方法原位滅活腫瘤，凝固壞死的組織自然融解吸收，達(dá)到非手術(shù)“切除”腫瘤的效果。比如氬氦刀的冷凍消融，我們也稱之為“凍切術(shù)”。從理論上來(lái)說(shuō)，消融具有和手術(shù)相等或相近的效果，但由于其不需要全麻、不需要切口、不需要輸血的特點(diǎn)，因而副作用和并發(fā)癥大大減低；對(duì)患者的免疫能力也基本不會(huì)有負(fù)面影響。實(shí)體瘤消融的必要性和可行性：為什么我們要提倡和奉行實(shí)體瘤消融？外科手術(shù)、放療、化療曾經(jīng)是腫瘤治療的三大基本技術(shù)。放療和化療經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展有了革命性的進(jìn)步，迄今為止，外科切除仍然是惡性腫瘤最有效的治療手段。然而，由于大部分惡性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即面臨不能切除或不能根治性切除；同時(shí)，外科手術(shù)所必備的全麻、大切口、輸血等三大外科技術(shù)對(duì)晚期惡性腫瘤患者無(wú)異于雪上加霜的打擊。

全麻、大切口、輸血都會(huì)嚴(yán)重影響人體自身免疫能力。造成很多腫瘤患者盡管可見(jiàn)的實(shí)體瘤切的很干凈，但仍然很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，在不具備根治手術(shù)的前提下，如何最大程度的減輕腫瘤負(fù)荷（減瘤），避免外科手術(shù)的創(chuàng)傷打擊，保護(hù)人體自身免疫力，為其他綜合治療創(chuàng)造條件，是廣大醫(yī)患的迫切要求。隨著影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及腫瘤治療設(shè)備的開(kāi)發(fā)，我們已經(jīng)可以做到在CT、US、MR的引導(dǎo)下，將外來(lái)能量或藥物以毫米級(jí)別的精確程度引入到腫瘤內(nèi)部，通過(guò)物理或化學(xué)效應(yīng)將腫瘤細(xì)胞消滅掉。這種不開(kāi)刀、不全麻、隔著皮膚將腫瘤全部或基本消滅的技術(shù)，我們稱之為實(shí)體瘤消融治療技術(shù)。對(duì)于實(shí)體瘤消融的概念以及實(shí)體瘤消融的必要性和可行性，我們可以這么理解：外科技術(shù)是最有效的腫瘤治療技術(shù)，而當(dāng)不能行外科根治性切除或不愿意行外科手術(shù)的時(shí)候，微創(chuàng)外科技術(shù)再某種程度上可以很好的代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大外科技術(shù)。起到相同或基本相同的效果，而付作用和并發(fā)癥可以降到最低。實(shí)體瘤消融的理論基礎(chǔ)

在體內(nèi)根據(jù)細(xì)胞的分裂能力可把它們分為三類：①周期性細(xì)胞，如造血干細(xì)胞，表皮與胃腸粘膜上皮的干細(xì)胞。這類細(xì)胞始終保持活躍的分裂能力，連續(xù)進(jìn)入細(xì)胞周期循環(huán)；②終端分化細(xì)胞，如成熟的紅細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等高度分化的細(xì)胞，它們喪失了分裂能力，又稱終末細(xì)胞（endcell）；③暫不增殖細(xì)胞群（G0期細(xì)胞），如肝細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞、甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。它們是分化的，并執(zhí)行特定功能的細(xì)胞，在通常情況下處于G0期，故又稱G0期細(xì)胞。在某種刺激下，這些細(xì)胞重新進(jìn)入細(xì)胞周期。如肝部分切除術(shù)后，剩余的肝細(xì)胞迅速分裂。G0期細(xì)胞，我們可以理解為處于休眠狀態(tài)的細(xì)胞，一般情況下，對(duì)化學(xué)藥物或放射線不予應(yīng)答。對(duì)細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的研究，是腫瘤內(nèi)科化療的基礎(chǔ)，我們知道，細(xì)胞群中一般只有部分細(xì)胞處于增殖周期，另一部分處于靜止期（G0）。增值周期中又分間期和分裂期，間期又分為三期、即DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期）與DNA合成后期（G2期）。盡管我們可以采用化學(xué)藥物對(duì)DNA合成器和有絲分裂期的細(xì)胞予以殺傷，但是對(duì)于靜止期的腫瘤細(xì)胞，顯然無(wú)能為力。而且由于惡性腫瘤的異質(zhì)性，當(dāng)腫瘤細(xì)胞受到化療藥物攻擊是，合成期或分裂期的細(xì)胞會(huì)提前進(jìn)入休眠狀態(tài)以逃避攻擊。故主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為：內(nèi)科治療的療效（含化療、靶向治療、生物治療等）很大程度上取決于腫瘤負(fù)荷（《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》-P49），減瘤后，可以有效降低耐藥細(xì)胞比例。臨床上，我們見(jiàn)到有的腫瘤組織之所以出現(xiàn)快速增長(zhǎng)，一是由于進(jìn)入細(xì)胞周期的細(xì)胞比例增多；二是進(jìn)入腫瘤細(xì)胞增殖周期的基數(shù)大。這是我們提倡實(shí)體瘤消融的理論基礎(chǔ)之一。還有一種非主流的腫瘤干細(xì)胞理論腫瘤干細(xì)胞（CSC）理論認(rèn)為腫瘤組織內(nèi)有一小群細(xì)胞具有與干細(xì)胞類似的生物學(xué)特性。這一小部分細(xì)胞被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生、擴(kuò)散、復(fù)發(fā)過(guò)程中的根源。CSC細(xì)胞膜上表達(dá)的ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白以及CSC生長(zhǎng)的微環(huán)境都使其對(duì)化療和放療相對(duì)不敏感，并且CSC具有多條自我更新的信號(hào)通路----感覺(jué)這也是分子靶向藥物經(jīng)常出現(xiàn)耐藥的原因之一。有專家認(rèn)為：CSC是導(dǎo)致腫瘤患者內(nèi)科治療失敗的主要原因。CSC細(xì)胞膜上多數(shù)表達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，大多可運(yùn)輸并外排包括代謝產(chǎn)物、藥物、毒性物質(zhì)、內(nèi)源性脂類物質(zhì)、多肽及固醇類等多種物質(zhì)。通俗的說(shuō)，惡性腫瘤的細(xì)胞膜上具有一種特殊類型的泵，可以將化療藥物泵出去。因此，不愿意或不可能外科手術(shù)的前提下，采用微創(chuàng)外科技術(shù)，將實(shí)體瘤盡可能的消融，是降低靜止期細(xì)胞或腫瘤干細(xì)胞基數(shù)，減少腫瘤細(xì)胞釋放的毒素及釋放被腫瘤細(xì)胞遮蔽的抗原（這個(gè)可以用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)正氣為邪氣所壓制來(lái)理解）。對(duì)腫瘤的綜合治療療效將起到非常大的作用。以上所講的內(nèi)容是實(shí)體瘤消融的理論基礎(chǔ)，也就是說(shuō)我們?yōu)槭裁匆M(jìn)行實(shí)體瘤的消融，而不是一味的依賴化療、放療或靶向治療。實(shí)體瘤消融的技術(shù)條件：引導(dǎo)設(shè)備，包括CT、US、MR，最好最實(shí)用的引導(dǎo)方式是US聯(lián)合CT，兩者可以相互補(bǔ)充，相得益彰。在我國(guó)，實(shí)體瘤的消融技術(shù)歸類于三類醫(yī)療技術(shù)。其最基本的要求是：二甲及以上醫(yī)院，主刀醫(yī)生主治以上資格。具有引導(dǎo)及監(jiān)護(hù)與搶救設(shè)備。隨著醫(yī)學(xué)科技及工程技術(shù)的興起，實(shí)體瘤消融技術(shù)如雨后春筍，不一而足，紛紛冠之以這刀那刀的。主要有兩類，但是歸根結(jié)底，我們可以總結(jié)為以氬氦刀為代表的超低溫冷凍消融技術(shù)，二是以射頻刀、微波刀、海扶刀（HIFU）為代表的熱消融技術(shù)。微波和射頻消融原理：?jiǎn)吾樆蚨噌樝陔姌O是在B超或CT引導(dǎo)下，直接刺入患者的腫瘤部位，通過(guò)消融電極、接地電極和機(jī)體組織構(gòu)成了電流回路，機(jī)體組織中的導(dǎo)電離子和極化分子在射頻交變電流的作用下快速改變其運(yùn)動(dòng)方向，但由于各種導(dǎo)電離子的體積不同、質(zhì)量不同、以及所帶有的電荷量不同，它們的反轉(zhuǎn)和運(yùn)動(dòng)速度也就不同，因此它們之間就會(huì)產(chǎn)生摩擦熱,由于消融電極周圍的電流密度極高，因此電極周圍就會(huì)形成一個(gè)局部高溫區(qū)。當(dāng)溫度達(dá)到60℃以上時(shí)，組織中的蛋白質(zhì)會(huì)變性，腫瘤細(xì)胞成不可逆轉(zhuǎn)性壞死。同時(shí)，在凝固壞死區(qū)外，還有43℃-60℃的熱療區(qū)，在此區(qū)域內(nèi)的腫瘤細(xì)胞被殺滅，而正常細(xì)胞可恢復(fù)。熱消融是理論有效溫度是60度，90度以上即可能發(fā)生汽化，因此，消融區(qū)的溫度不是越高越好。那會(huì)導(dǎo)致針尖焦化，無(wú)法拔出。MWA：微波是一種頻率為300MHz-300GHz,波長(zhǎng)為1mm~1m的高頻電磁波。微波波束可被適當(dāng)形態(tài)的天線聚焦，使能量集中，這一特性可以用來(lái)進(jìn)行局部升溫，適用于腫瘤局部消融。

微波刀的微波天線這個(gè)是常用的多彈頭射頻針初識(shí)海扶刀海扶刀：HIFU（高強(qiáng)度聚焦超聲）

海扶刀：利用超聲波的熱效應(yīng)和空化效應(yīng)。第一步：超聲波在組織內(nèi)聚焦，形成治療點(diǎn)；第二步：逐點(diǎn)排列掃描，形成線；第三步：逐線排列掃描，形成面；第四步：逐面拼合，形成治療體。

目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)海扶刀的有三家：重慶海扶(HIFU)技術(shù)有限公司（海扶刀）

上海愛(ài)申科技發(fā)展有限公司

北京源德

初識(shí)海扶刀

由于海扶刀是采用點(diǎn)、線、面、體的聚焦方式來(lái)升高腫瘤組織的溫度，達(dá)到殺滅腫瘤的目的。因此，不可避免的會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間、遺漏、熱疼痛等問(wèn)題。另外，由于海扶刀是采用超聲聚焦，而我們知道，超聲無(wú)法穿過(guò)骨骼和氣體（肺、腸道等）因此、臨床應(yīng)用受到極大限制，目前主要用于良性腫瘤如子宮肌瘤等的治療。

如果是位于隔頂?shù)母伟┗蜉^大肝癌，通常需要外科去肋骨后才能海扶刀治療。目前國(guó)內(nèi)，以最早開(kāi)發(fā)的重慶海扶刀效果相對(duì)最好，其它上海次之，北京的設(shè)備最差。主要差異體現(xiàn)在功率上不去，功率上去后，所產(chǎn)生的的熱疼痛非常明顯。海扶刀只能用B超定位，不能用CT定位，這導(dǎo)致定位精度受人為因素影響很大。

治療前可以先詢問(wèn)海扶刀設(shè)備是否重慶生產(chǎn)。重慶的設(shè)備是最貴的。

納米刀原理圖國(guó)內(nèi)非主流治療技術(shù)：

光化學(xué)治療（PDT）、電化學(xué)治療

由于光動(dòng)力穿透深度有限，一般只能達(dá)到5-10mm，而一般腔內(nèi)梗阻性腫瘤一般在10mm以上。因此，在采用PDT治療腔道腫瘤尤其是氣管內(nèi)腫瘤時(shí)?？梢圆扇∩漕l消融聯(lián)合PDT的方法，射頻可以迅速減輕腫瘤負(fù)荷，改善患者肺通氣。而光動(dòng)力主要針對(duì)管腔殘存的癌組織。如此序貫治療能盡可能減少損傷，減少?gòu)?fù)發(fā)。

熱消融治療主要是疼痛和不可見(jiàn)性（不可見(jiàn)性指的是肉眼和影像學(xué)上見(jiàn)不到消融邊界和范圍）。

詳細(xì)分析熱消融

右圖是熱消融的超聲監(jiān)測(cè)圖我們可以看到，有一根白線，那就是針體，前端白色彌漫的地方，就是消融超聲的汽化。就是說(shuō)，熱消融是沒(méi)有清晰邊界的

左圖為：冷消融的超聲圖像

我們可以看到，消融區(qū)的邊界和范圍。

圖中黑色類圓形陰影部分。也就是說(shuō)，冷凍冰球的范圍是可見(jiàn)和可控的。超低溫消融腫瘤的原理

冷凍初期，細(xì)胞外冰晶形成，細(xì)胞內(nèi)水分進(jìn)入細(xì)胞外，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，細(xì)胞內(nèi)脫水。失去水分的細(xì)胞變得皺縮，細(xì)胞膜和細(xì)胞器因此而受損。

當(dāng)冷凍速度極快，溫度進(jìn)一步降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)冰晶形成。細(xì)胞器如線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)因此而發(fā)生不可逆性損傷，繼之細(xì)胞膜也損傷，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

既有壞死，也有凋亡。而氬氦刀急速降溫和升溫的原理是氣體的焦耳-湯姆森原理，也就是氣體的節(jié)流效應(yīng)。

氬氦刀操作原理

下圖：氣體在氬氦刀針體內(nèi)循環(huán)示意圖氬氦刀細(xì)針

下圖為目前最細(xì)的冷凍探針氬氦刀屬于微創(chuàng)傷，不需要切口，只有幾個(gè)針眼。當(dāng)然術(shù)中的穿刺和控制非常重要，不然也容易出現(xiàn)冷凍過(guò)度或冷凍不全的問(wèn)題。

關(guān)于種植移植的疑問(wèn)氬氦刀會(huì)導(dǎo)致種植移植嗎？第一，種植轉(zhuǎn)移的可能性是客觀存在的，第二，穿刺活檢也是有這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。第三，臨床觀察到的無(wú)論是穿刺活檢還是穿刺消融，種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率都非常低，第四，如果選擇穿刺活檢或消融，建議選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。因?yàn)橛薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能只需要一兩次穿刺，但是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)需要跟多次數(shù)。穿刺次數(shù)多，風(fēng)險(xiǎn)自然增加。

一般我們都是一次穿刺到位，到位后，針體周圍的腫瘤組織會(huì)被滅活，因此我們幾乎沒(méi)觀察到針道種植轉(zhuǎn)移的情況。

氬氦刀案例術(shù)圖這個(gè)是肉瘤腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。白線顯示氬氦刀穿刺冷凍位置。

紅色箭頭所示為轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)

氬氦刀冷凍消融一個(gè)月后PET-CT復(fù)查，腫瘤明顯縮小，活性消失。

靠近隔頂，CT引導(dǎo)下氬氦刀消融右肝腫瘤消融術(shù)后一個(gè)月復(fù)查，腫瘤區(qū)顯示囊性變，腫瘤完全滅活。

課后討論

問(wèn)：老師，如果用消融術(shù)，是不是可以保住腎臟，不切除??？

答：腎臟腫瘤的保腎治療主要看腫瘤位置、大小和侵犯程