晉城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師「疑難病案」匯編一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男，62歲，反復(fù)上腹痛伴反酸10年，近3個(gè)月加重，伴體重下降5kg。胃鏡檢查示胃竇部巨大潰瘍，活檢病理提示中低分化腺癌。最可能的分型是？A.腺癌早發(fā)型B.腺癌彌漫型C.巨細(xì)胞型胃癌D.腺鱗癌E.胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤2.患者女，45歲，因“嘔血2次，量約300ml”入院。既往有肝硬化病史5年，食管胃底靜脈曲張重度紅色征。急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈明顯，最佳治療方案是？A.急診內(nèi)鏡下套扎術(shù)B.藥物降靜脈壓C.腹腔鏡斷流術(shù)D.三腔二囊管壓迫E.內(nèi)鏡下硬化劑注射3.患者男，58歲，突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱3天。體查：體溫38.5℃，鞏膜黃染，Murphy征陽(yáng)性。肝功能檢查示ALT升高，總膽紅素升高。最可能的診斷是？A.慢性膽囊炎急性發(fā)作B.膽管結(jié)石伴膽管炎C.胰頭癌D.肝膿腫E.膽囊腺瘤破裂4.患者女，50歲，長(zhǎng)期飲酒史，自述“喝醉后上腹痛伴黑便1天”。體查：鞏膜輕度黃染，腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：AST1200U/L，ALT800U/L，總膽紅素45μmol/L。最可能的診斷是？A.急性胰腺炎B.酒精性肝炎C.膽總管結(jié)石D.胃潰瘍出血E.肝硬化食管靜脈曲張破裂5.患者男，70歲，因“吞咽困難3個(gè)月，體重下降10kg”入院。食管吞鋇X線示食管中段充盈缺損，蠕動(dòng)消失。最可能的診斷是？A.食管平滑肌瘤B.食管癌C.胃食管反流病D.食管靜脈曲張E.賁門失弛緩癥6.患者女，65歲，反復(fù)腹瀉伴里急后重3年，加重伴發(fā)熱1周。結(jié)腸鏡檢查示直腸乙狀結(jié)腸黏膜多發(fā)潰瘍，活檢病理提示“絨毛狀腺瘤伴局部癌變”。最可能的診斷是？A.克羅恩病B.潰瘍性結(jié)腸炎C.腸易激綜合征D.直腸息肉癌變E.腸道感染性腹瀉7.患者男，55歲，長(zhǎng)期吸煙史，自述“咳嗽咳痰20年，近1年加重伴喘息”。肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎B.肺氣腫C.支氣管哮喘D.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）E.肺結(jié)核8.患者女，40歲，因“反復(fù)黑便2年，伴乏力、頭暈”入院。體查：面色蒼白，鞏膜輕度黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積30%，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5%。最可能的診斷是？A.慢性胃炎B.消化道出血C.缺鐵性貧血D.巨幼細(xì)胞性貧血E.再生障礙性貧血9.患者男，60歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱”入院。體查：體溫39℃，右上腹壓痛（+），Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16×10^9/L，中性粒細(xì)胞占比85%，C反應(yīng)蛋白升高。最可能的診斷是？A.膽囊結(jié)石伴膽管炎B.急性胰腺炎C.膽囊炎D.胰頭癌E.肝膿腫10.患者女，50歲，因“長(zhǎng)期腹瀉伴皮膚紫癜”入院。體查：雙下肢可見多處紫癜，口腔黏膜糜爛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，ESR40mm/h。最可能的診斷是？A.白塞病B.血友病C.蛋白質(zhì)C缺乏癥D.腸道出血性綜合征E.藥物性皮疹二、多選題（每題3分，共10題）1.診斷早期食管癌，以下哪些表現(xiàn)支持？A.食管吞鋇X線示黏膜中斷B.食管超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)管壁增厚C.食管黏膜活檢提示癌變D.吞咽困難進(jìn)行性加重E.食管測(cè)壓示蠕動(dòng)波消失2.治療急性胰腺炎，以下哪些措施是禁忌的？A.禁食水B.胰酶抑制劑C.大劑量激素D.抗生素預(yù)防感染E.胃腸減壓3.診斷慢性胃炎，以下哪些檢查有意義？A.胃鏡檢查B.幽門螺桿菌檢測(cè)C.胃黏膜活檢D.幽門舒張素水平測(cè)定E.胃酸測(cè)定4.治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，以下哪些措施是首選？A.內(nèi)鏡下套扎術(shù)B.三腔二囊管壓迫C.藥物降靜脈壓D.腹腔鏡斷流術(shù)E.輸血治療5.診斷克羅恩病，以下哪些表現(xiàn)支持？A.腸鏡檢查示縱行潰瘍B.黏膜下膿腫C.腸壁全層炎癥D.口腔潰瘍E.肛周病變6.治療消化性潰瘍，以下哪些藥物是常用？A.質(zhì)子泵抑制劑B.膠體鉍劑C.胃蛋白酶抑制劑D.H2受體拮抗劑E.胃黏膜保護(hù)劑7.診斷急性膽囊炎，以下哪些檢查有意義？A.血常規(guī)升高B.C反應(yīng)蛋白升高C.膽囊超聲示結(jié)石伴壁厚D.膽囊收縮功能正常E.Murphy征陽(yáng)性8.治療慢性阻塞性肺疾病，以下哪些措施是有效的？A.糖皮質(zhì)激素B.祛痰藥物C.擴(kuò)張支氣管藥物D.抗生素E.戒煙9.診斷缺鐵性貧血，以下哪些檢查有意義？A.血紅蛋白降低B.紅細(xì)胞壓積降低C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常D.鐵蛋白降低E.總鐵結(jié)合力升高10.診斷潰瘍性結(jié)腸炎，以下哪些表現(xiàn)支持？A.結(jié)腸鏡檢查示連續(xù)性潰瘍B.黏膜紅斑伴膿苔C.血沉升高D.腸道激素水平升高E.腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)炎、皮疹）三、案例分析題（每題10分，共5題）1.患者男，62歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸10年，近3個(gè)月加重伴體重下降5kg”入院。體查：消瘦，上腹部壓痛（+）。胃鏡檢查示胃竇部巨大潰瘍，活檢病理提示中低分化腺癌。-請(qǐng)問該患者的TNM分期可能為？-首選治療方案是什么？-術(shù)后輔助治療包括哪些？2.患者女，45歲，因“嘔血2次，量約300ml”入院。既往有肝硬化病史5年，食管胃底靜脈曲張重度紅色征。體查：鞏膜黃染，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張。-請(qǐng)問該患者的食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)如何？-首選治療方案是什么？-非手術(shù)治療包括哪些措施？3.患者男，58歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱3天”入院。體查：體溫38.5℃，鞏膜黃染，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16×10^9/L，中性粒細(xì)胞占比85%，C反應(yīng)蛋白升高。-請(qǐng)問該患者的診斷可能是什么？-需要進(jìn)一步檢查哪些？-治療方案包括哪些？4.患者女，50歲，因“長(zhǎng)期腹瀉伴皮膚紫癜”入院。體查：雙下肢可見多處紫癜，口腔黏膜糜爛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，ESR40mm/h。-請(qǐng)問該患者的診斷可能是什么？-需要進(jìn)一步檢查哪些？-治療方案包括哪些？5.患者男，70歲，因“吞咽困難3個(gè)月，體重下降10kg”入院。食管吞鋇X線示食管中段充盈缺損，蠕動(dòng)消失。體查：鎖骨上淋巴結(jié)腫大。-請(qǐng)問該患者的診斷可能是什么？-需要進(jìn)一步檢查哪些？-治療方案包括哪些？答案與解析一、單選題1.D.腺鱗癌解析：中低分化腺癌提示分化程度不高，腺鱗癌是胃癌的一種特殊類型，多見于老年患者，預(yù)后較差。2.A.急診內(nèi)鏡下套扎術(shù)解析：對(duì)于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，首選內(nèi)鏡下套扎術(shù)，可快速止血，且創(chuàng)傷小。3.B.膽管結(jié)石伴膽管炎解析：患者有黃疸、Murphy征陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染指標(biāo)升高，符合膽管結(jié)石伴膽管炎的臨床表現(xiàn)。4.A.急性胰腺炎解析：長(zhǎng)期飲酒史，急性發(fā)作上腹痛伴黑便，實(shí)驗(yàn)室檢查示肝酶顯著升高，符合急性胰腺炎的表現(xiàn)。5.B.食管癌解析：吞咽困難進(jìn)行性加重，食管吞鋇X線示充盈缺損，符合食管癌的典型表現(xiàn)。6.D.直腸息肉癌變解析：患者有腹瀉、里急后重，結(jié)腸鏡檢查示多發(fā)潰瘍，病理提示癌變，符合直腸息肉癌變的可能性。7.D.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）解析：長(zhǎng)期吸煙史，咳嗽咳痰20年，伴喘息，肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙，符合COPD的診斷。8.C.缺鐵性貧血解析：面色蒼白，血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，符合缺鐵性貧血的表現(xiàn)。9.A.膽囊結(jié)石伴膽管炎解析：患者有右上腹劇痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染指標(biāo)升高，符合膽囊結(jié)石伴膽管炎的表現(xiàn)。10.A.白塞病解析：長(zhǎng)期腹瀉伴皮膚紫癜，口腔黏膜糜爛，符合白塞病的臨床表現(xiàn)。二、多選題1.A.食管吞鋇X線示黏膜中斷，B.食管超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)管壁增厚，C.食管黏膜活檢提示癌變，D.吞咽困難進(jìn)行性加重解析：早期食管癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查和活檢，吞咽困難進(jìn)行性加重是典型癥狀。2.C.大劑量激素，E.胃腸減壓解析：急性胰腺炎禁用大劑量激素，胃腸減壓可減少胰液分泌，緩解癥狀。3.A.胃鏡檢查，B.幽門螺桿菌檢測(cè)，C.胃黏膜活檢解析：胃鏡檢查和活檢是診斷慢性胃炎的金標(biāo)準(zhǔn)，幽門螺桿菌檢測(cè)可指導(dǎo)治療。4.A.內(nèi)鏡下套扎術(shù)，C.藥物降靜脈壓，E.輸血治療解析：內(nèi)鏡下套扎術(shù)和藥物降靜脈壓是首選治療，輸血可糾正失血。5.A.腸鏡檢查示縱行潰瘍，B.黏膜下膿腫，C.腸壁全層炎癥，E.肛周病變解析：克羅恩病的典型表現(xiàn)包括縱行潰瘍、黏膜下膿腫、腸壁全層炎癥和肛周病變。6.A.質(zhì)子泵抑制劑，B.膠體鉍劑，D.H2受體拮抗劑，E.胃黏膜保護(hù)劑解析：質(zhì)子泵抑制劑和膠體鉍劑是常用藥物，H2受體拮抗劑和胃黏膜保護(hù)劑也可輔助治療。7.A.血常規(guī)升高，B.C反應(yīng)蛋白升高，C.膽囊超聲示結(jié)石伴壁厚，E.Murphy征陽(yáng)性解析：急性膽囊炎的典型表現(xiàn)包括感染指標(biāo)升高、膽囊結(jié)石伴壁厚和Murphy征陽(yáng)性。8.B.祛痰藥物，C.擴(kuò)張支氣管藥物，E.戒煙解析：祛痰藥物、擴(kuò)張支氣管藥物和戒煙是治療COPD的有效措施。9.A.血紅蛋白降低，B.紅細(xì)胞壓積降低，D.鐵蛋白降低，E.總鐵結(jié)合力升高解析：缺鐵性貧血的典型表現(xiàn)包括血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低，鐵蛋白和總鐵結(jié)合力升高。10.A.結(jié)腸鏡檢查示連續(xù)性潰瘍，B.黏膜紅斑伴膿苔，C.血沉升高，E.腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)炎、皮疹）解析：潰瘍性結(jié)腸炎的典型表現(xiàn)包括結(jié)腸鏡檢查示連續(xù)性潰瘍、黏膜紅斑伴膿苔、血沉升高和腸外表現(xiàn)。三、案例分析題1.患者男，62歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸10年，近3個(gè)月加重伴體重下降5kg”入院。胃鏡檢查示胃竇部巨大潰瘍，活檢病理提示中低分化腺癌。-TNM分期可能為：T3N1M0（腫瘤穿透肌層，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。-首選治療方案：根治性胃切除術(shù)。-術(shù)后輔助治療：化療（如DCF方案）和放療（針對(duì)高?；颊撸?。2.患者女，45歲，因“嘔血2次，量約300ml”入院。既往有肝硬化病史5年，食管胃底靜脈曲張重度紅色征。體查：鞏膜黃染，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張。-食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)：極高（紅色征提示出血風(fēng)險(xiǎn)極高）。-首選治療方案：內(nèi)鏡下套扎術(shù)。-非手術(shù)治療：藥物降靜脈壓（如奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素類似物）和輸血治療。3.患者男，58歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱3天”入院。體查：體溫38.5℃，鞏膜黃染，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16×10^9/L，中性粒細(xì)胞占比85%，C反應(yīng)蛋白升高。-診斷可能：膽囊結(jié)石伴膽管炎。-進(jìn)一步檢查：腹部超聲、CT、肝功能檢查、血培養(yǎng)。-治療方案：抗生素治療、禁食水、胃腸減壓、必要時(shí)手術(shù)。4.患者女，50歲，因“長(zhǎng)期腹瀉伴皮膚紫癜”入院。體查：雙下肢可見多處紫癜，口腔黏膜糜爛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，ESR40mm/h。-診斷可能：