中國艾滋病診療指南(2025年版)一、病原學艾滋病（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一種慢性、進行性、致死性傳染病。HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑約100-120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條相同的單鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶等；包膜由糖蛋白刺突和脂質(zhì)雙層膜構(gòu)成。HIV有HIV-1和HIV-2兩型，世界范圍內(nèi)的艾滋病主要由HIV-1引起，HIV-2主要局限于西非和印度。HIV-1可進一步分為M（主要）、O（外圍）和N（新）3個組，M組又可分為A-K11個亞型以及不同亞型重組而成的流行重組型（CRF）。不同亞型的HIV在生物學特性、傳播效率、疾病進展速度和對藥物的敏感性等方面可能存在差異。HIV具有高度變異性，這使得病毒能夠逃避機體免疫系統(tǒng)的識別和攻擊，也是導致疫苗研發(fā)困難的重要原因之一。HIV變異主要發(fā)生在env基因，該基因編碼的糖蛋白刺突與病毒的感染和免疫逃逸密切相關(guān)。二、流行病學（一）流行概況自1981年美國首次報告艾滋病病例以來，艾滋病已在全球廣泛流行。截至2024年底，全球約有3900萬HIV感染者，其中約2870萬人正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）。艾滋病在不同地區(qū)的流行情況存在顯著差異，撒哈拉以南非洲地區(qū)是艾滋病流行最為嚴重的地區(qū)，約占全球HIV感染者總數(shù)的三分之二。在中國，自1985年報告首例艾滋病病例以來，艾滋病疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)和人群的流行形勢較為嚴峻。截至2024年底，中國存活HIV感染者/艾滋病患者約120萬，全人群感染率約為0.08%。近年來，中國艾滋病疫情呈現(xiàn)出以下特點：性傳播成為主要傳播途徑，尤其是男男性行為人群（MSM）中的感染率呈上升趨勢；老年人感染病例有所增加；艾滋病疫情從高危人群向一般人群擴散。（二）傳播途徑HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、陰道分泌物、乳汁等體液中，傳播途徑主要有以下三種：1.性傳播：包括同性和異性之間的性接觸傳播，是目前全球艾滋病傳播的主要途徑。無保護的性行為會增加感染HIV的風險，尤其是肛交行為，其感染風險相對較高。2.血液傳播：共用注射器靜脈吸毒、輸入被HIV污染的血液或血制品、使用未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械等都可能導致HIV的傳播。此外，紋身、穿耳洞等美容操作如果使用了被污染的器具，也存在感染HIV的風險。3.母嬰傳播：感染HIV的母親在懷孕、分娩和哺乳過程中，可能將病毒傳播給胎兒或嬰兒。母嬰傳播的概率約為15%-45%，但通過采取有效的母嬰阻斷措施，可將傳播概率降低至2%以下。（三）高危人群艾滋病的高危人群包括男男性行為人群、靜脈吸毒者、商業(yè)性工作者、多性伴者、HIV感染者的性伴侶和配偶等。這些人群由于行為方式或生活環(huán)境的原因，感染HIV的風險相對較高，應重點進行艾滋病的宣傳教育、檢測和干預。三、發(fā)病機制（一）病毒感染過程HIV進入人體后，首先與CD4+T淋巴細胞表面的CD4分子和輔助受體（CCR5或CXCR4）結(jié)合，然后病毒包膜與細胞膜融合，將病毒核心注入細胞內(nèi)。在逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下，病毒RNA逆轉(zhuǎn)錄為雙鏈DNA，隨后雙鏈DNA在整合酶的作用下整合到宿主細胞基因組中，形成前病毒。前病毒可長期潛伏在宿主細胞內(nèi)，當細胞受到刺激而活化時，前病毒可被激活，轉(zhuǎn)錄出病毒RNA和蛋白質(zhì)，組裝成新的病毒顆粒，從細胞表面出芽釋放，繼續(xù)感染其他CD4+T淋巴細胞。（二）免疫損傷機制HIV感染導致機體免疫系統(tǒng)進行性損傷，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少和功能障礙。隨著HIV在體內(nèi)的不斷復制，CD4+T淋巴細胞不斷被破壞，數(shù)量逐漸減少。當CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于200個/μl時，機體免疫功能嚴重受損，容易發(fā)生各種機會性感染和腫瘤。此外，HIV感染還可導致免疫系統(tǒng)的其他細胞如B淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等功能異常，進一步削弱機體的免疫防御能力。（三）機會性感染和腫瘤的發(fā)生機制由于HIV感染導致機體免疫功能缺陷，各種病原體如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等容易侵入機體，引起機會性感染。常見的機會性感染包括肺孢子菌肺炎、肺結(jié)核、巨細胞病毒感染、弓形蟲腦病等。同時，機體對腫瘤細胞的免疫監(jiān)視功能下降，容易發(fā)生卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等腫瘤。四、臨床表現(xiàn)（一）急性期通常發(fā)生在初次感染HIV后的2-4周，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、盜汗、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大等癥狀，這些癥狀一般持續(xù)1-3周后自行緩解。急性期癥狀的出現(xiàn)與HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷有關(guān)。由于急性期癥狀缺乏特異性，容易被誤診為其他疾病，因此對于有高危行為的人群，應及時進行HIV檢測。（二）無癥狀期可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。無癥狀期持續(xù)時間一般為6-8年，其時間長短與感染病毒的數(shù)量、型別、感染途徑、機體免疫狀況等因素有關(guān)。在無癥狀期，患者一般無明顯臨床癥狀，但體內(nèi)HIV仍在持續(xù)復制，免疫系統(tǒng)逐漸受損，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降。（三）艾滋病期為感染HIV后的最終階段，患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多低于200個/μl，血漿HIV病毒載量明顯升高。艾滋病期主要表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、各種機會性感染和腫瘤。1.HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)1個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉，體重減輕10%以上。部分患者可出現(xiàn)記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.機會性感染-肺孢子菌肺炎（PCP）：是艾滋病患者最常見的機會性感染之一，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、進行性呼吸困難等癥狀，胸部X線或CT檢查可見雙肺彌漫性間質(zhì)浸潤。-肺結(jié)核：艾滋病患者合并肺結(jié)核的發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)不典型，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，病情進展較快，容易發(fā)生播散。-巨細胞病毒（CMV）感染：可累及多個器官，如視網(wǎng)膜、胃腸道、肺等。CMV視網(wǎng)膜炎是艾滋病患者常見的眼部并發(fā)癥，可導致視力下降甚至失明。-弓形蟲腦?。褐饕憩F(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、癲癇發(fā)作、意識障礙等癥狀，頭顱CT或MRI檢查可見腦部占位性病變。3.腫瘤-卡波西肉瘤：是艾滋病患者常見的腫瘤之一，主要表現(xiàn)為皮膚或黏膜上的紫紅色或藍紫色結(jié)節(jié)或斑塊，可累及口腔、胃腸道、肺等多個器官。-非霍奇金淋巴瘤：可發(fā)生于全身各個部位，臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀。五、實驗室檢查（一）HIV抗體檢測HIV抗體檢測是診斷HIV感染的主要方法，包括篩查試驗和確證試驗。1.篩查試驗：常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、化學發(fā)光免疫分析法、快速檢測法等。篩查試驗具有較高的敏感性，但特異性相對較低，可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，篩查試驗陽性者需要進一步進行確證試驗。2.確證試驗：常用的方法是免疫印跡法（WB），確證試驗具有較高的特異性，是診斷HIV感染的金標準。只有確證試驗陽性才能確診HIV感染。（二）HIV核酸檢測HIV核酸檢測包括HIV-1RNA定量檢測和HIV-1前病毒DNA檢測。HIV-1RNA定量檢測可用于監(jiān)測病毒載量，評估抗病毒治療效果和判斷疾病進展；HIV-1前病毒DNA檢測可用于HIV感染的早期診斷，尤其是在HIV抗體窗口期。（三）CD4+T淋巴細胞計數(shù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)是評估HIV感染者免疫功能的重要指標，可用于指導抗病毒治療和判斷預后。一般來說，CD4+T淋巴細胞計數(shù)越低，機體免疫功能越差，發(fā)生機會性感染和腫瘤的風險越高。（四）其他檢查根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病情需要，還可進行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、病原學檢查等，以了解患者的全身狀況和是否存在機會性感染及腫瘤等并發(fā)癥。六、診斷（一）診斷原則HIV感染的診斷需結(jié)合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈吸毒史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷。（二）診斷標準1.急性期：患者近期內(nèi)有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性（最常見）或僅HIV核酸檢測陽性即可診斷。2.無癥狀期：有流行病學史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅HIV核酸檢測陽性即可診斷。3.艾滋病期：有流行病學史、HIV抗體陽性，加下述各項中的任何一項，即可診斷為艾滋病；或者HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個/μl，也可診斷為艾滋病。-原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個月；-慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，>1個月；-6個月之內(nèi)體重下降10%以上；-反復發(fā)作的口腔白念珠菌感染；-反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；-肺孢子菌肺炎；-反復發(fā)生的細菌性肺炎；-活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌??；-深部真菌感染；-中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；-中青年人出現(xiàn)癡呆；-活動性巨細胞病毒感染；-弓形蟲腦病；-青霉菌感染；-反復發(fā)生的敗血癥；-卡波西肉瘤；-淋巴瘤。七、治療（一）抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）1.治療目標-最大限度地抑制病毒復制，使病毒載量降低至檢測不到的水平；-重建和維持機體免疫功能，提高患者生活質(zhì)量和延長生存期；-減少HIV傳播，預防母嬰傳播和二代傳播。2.治療時機-所有HIV感染者一旦確診，均應立即開始ART，無論其CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平如何。-對于急性HIV感染患者，更應盡早啟動ART。3.治療方案-一線治療方案：推薦使用基于整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑（INSTI）的方案，如多替拉韋（DTG）或拉替拉韋（RAL）聯(lián)合兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI），常用的NRTI有替諾福韋酯（TDF）、恩曲他濱（FTC）、阿巴卡韋（ABC）等。-替代治療方案：對于不能使用INSTI的患者，可選擇非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）聯(lián)合兩種NRTI的方案，如依非韋倫（EFV）、奈韋拉平（NVP）等聯(lián)合TDF和FTC。4.治療監(jiān)測-病毒載量監(jiān)測：在開始ART后，應在第4周、8周、12周和24周分別檢測病毒載量，之后每3-6個月檢測一次。如果病毒載量在治療后6個月仍未降至檢測不到的水平，應考慮調(diào)整治療方案。-CD4+T淋巴細胞計數(shù)監(jiān)測：在開始ART后，應在第3個月和第6個月分別檢測CD4+T淋巴細胞計數(shù)，之后每6-12個月檢測一次。CD4+T淋巴細胞計數(shù)的升高提示治療有效。-藥物不良反應監(jiān)測：定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應。（二）機會性感染和腫瘤的治療1.機會性感染的治療-肺孢子菌肺炎：首選復方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）治療，療程為21天。對于病情嚴重或不能耐受SMZ-TMP的患者，可選用噴他脒、氨苯砜等藥物治療。-肺結(jié)核：遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療原則，常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。同時，應注意抗結(jié)核藥物與ART藥物之間的相互作用。-巨細胞病毒感染：首選更昔洛韋治療，療程為2-3周，之后可改為纈更昔洛韋維持治療。-弓形蟲腦?。菏走x乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺嘧啶治療，療程為6周，之后可改為乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺甲噁唑維持治療。2.腫瘤的治療-卡波西肉瘤：對于局限性卡波西肉瘤，可采用手術(shù)切除、放療、局部化療等治療方法；對于廣泛性卡波西肉瘤，可采用全身化療，常用的化療藥物有長春新堿、博來霉素、多柔比星等。-非霍奇金淋巴瘤：根據(jù)淋巴瘤的類型和分期，可采用化療、放療、免疫治療等綜合治療方法。（三）中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥在艾滋病治療中具有一定的輔助作用，可緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，增強機體免疫力。中醫(yī)藥治療應根據(jù)患者的具體情況進行辨證論治，常用的中藥方劑有扶正解毒方、益氣養(yǎng)陰方等。八、預防（一）健康教育加強艾滋病防治知識的宣傳教育，提高公眾對艾滋病的認識和防范意識，倡導健康的生活方式，避免不安全性行為和共用注射器等高危行為。（二）安全套推廣正確、全程使用安全套是預防艾滋病性傳播的有效措施之一。應加強安全套的宣傳和推廣，提高安全套的使用率。（三）戒毒治療加強對吸毒人群的宣傳教育和戒毒治療，減少靜脈吸毒行為，降低HIV經(jīng)血液傳播的風險。（四）血液管理加強血液制品的管理，嚴格篩查獻血員，確保血液和血制品的安全。同時，加強醫(yī)療器械的消毒和管理，防止醫(yī)源性感染。（五）母嬰阻斷對HIV感染的孕婦進行抗病毒治療，在分娩過程中采取避免母嬰傳播的措施，如剖宮產(chǎn)、避免母乳喂養(yǎng)等，可有效降低母嬰傳播的概率。（六）暴露后預防對于發(fā)生職業(yè)暴露或非職業(yè)暴露的人群，應及時進行暴露后預防（PEP）。PEP應在暴露后盡可能早地開始，最好在2小時內(nèi)，最遲不超過72小時。PEP方案應根據(jù)暴露的程度和暴露源的情況選擇合適的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，療程為28天。九、特殊人群的處理（一）兒童兒童HIV