顱腦損傷診療指南2025版顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的急重癥之一，其高致殘率、高死亡率對全球公共衛(wèi)生構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。隨著神經(jīng)影像技術(shù)、顱內(nèi)監(jiān)測手段及多學(xué)科協(xié)作模式的發(fā)展，近年來顱腦損傷的診療理念發(fā)生顯著轉(zhuǎn)變，從“經(jīng)驗(yàn)性治療”逐步向“精準(zhǔn)化、個(gè)體化”方向演進(jìn)。2025版診療指南在整合近5年國際多中心臨床研究證據(jù)（如RESCUEicp-3、MULTICENTER-ICP等）及國內(nèi)真實(shí)世界數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，圍繞“早期識別、分層干預(yù)、全程管理”核心原則，對診療流程進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，以下從評估、急救、治療、康復(fù)及隨訪五方面展開詳述。一、損傷評估：多維度分層與動(dòng)態(tài)監(jiān)測準(zhǔn)確的損傷評估是制定治療策略的前提，需結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查及動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)行綜合判斷。（一）院前評估要點(diǎn)急救人員需在3分鐘內(nèi)完成初步評估：①生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測呼吸頻率（＜10次/分或＞30次/分提示中樞性呼吸抑制）、心率（＜50次/分或＞120次/分需警惕腦疝）、血壓（收縮壓＜90mmHg或＞160mmHg均需干預(yù)）；②意識狀態(tài)：采用改良GCS評分（GlasgowComaScale）快速判斷，其中兒童需結(jié)合年齡調(diào)整評分標(biāo)準(zhǔn)（如1歲以下以哭叫反應(yīng)替代語言反應(yīng)）；③局部體征：觀察頭皮血腫、裂傷位置，瞳孔對光反射（單側(cè)散大提示小腦幕切跡疝，雙側(cè)散大提示枕骨大孔疝或腦死亡），耳鼻漏液（提示腦脊液漏）。需特別注意：對所有意識障礙（GCS≤13分）或懷疑頸椎損傷者，立即佩戴頸托固定，避免搬運(yùn)時(shí)加重脊髓損傷。（二）院內(nèi)精準(zhǔn)評估1.影像學(xué)檢查：所有GCS≤13分或存在神經(jīng)功能缺損的患者需在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)完成頭顱非增強(qiáng)CT掃描，重點(diǎn)觀察：①出血灶：硬膜外血腫（雙凸透鏡形）、硬膜下血腫（新月形）、腦內(nèi)血腫（不規(guī)則高密度影）的位置、體積及占位效應(yīng)；②中線移位：超過5mm提示嚴(yán)重占位；③腦挫裂傷：額顳葉多發(fā)低密度混雜影；④蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦溝、腦池高密度影；⑤顱骨骨折：凹陷深度＞1cm或累及靜脈竇需手術(shù)干預(yù)。對于CT陰性但臨床高度懷疑腦損傷（如GCS波動(dòng)、持續(xù)性頭痛）的患者，推薦傷后6-12小時(shí)復(fù)查CT或加做頭顱MRI（DWI序列可早期顯示微小缺血灶，SWI序列對微出血更敏感）。2.顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測：ICP監(jiān)測是指導(dǎo)重癥顱腦損傷（GCS≤8分）治療的核心手段。2025版指南推薦以下情況需置入監(jiān)測探頭：①GCS≤8分且CT顯示異常（出血、水腫、腦挫裂傷）；②GCS≤8分但CT正常，但存在2項(xiàng)以上高危因素（年齡＞40歲、收縮壓＜90mmHg、單側(cè)/雙側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常）。監(jiān)測方法首選腦室內(nèi)導(dǎo)管（可同時(shí)引流腦脊液降低ICP），次選腦實(shí)質(zhì)傳感器（避免腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)）。目標(biāo)ICP控制在＜20mmHg，腦灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-ICP）維持在60-70mmHg（兒童目標(biāo)CPP為年齡×2+40，如10歲兒童目標(biāo)CPP≥60mmHg）。3.生物標(biāo)志物檢測：血清S100β蛋白、神經(jīng)絲輕鏈（NfL）可輔助判斷損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后，傷后6小時(shí)內(nèi)S100β＞0.15μg/L或NfL＞50pg/mL提示中重度損傷，需加強(qiáng)監(jiān)測；腦脊液Tau蛋白水平升高與遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙相關(guān)，可作為康復(fù)干預(yù)的預(yù)警指標(biāo)。二、急救處理：黃金1小時(shí)內(nèi)的關(guān)鍵干預(yù)（一）氣道與呼吸管理所有GCS≤8分患者需立即氣管插管，維持PaCO?在35-40mmHg（避免過度通氣導(dǎo)致腦缺血）；氧飽和度維持≥95%，PaO?≥100mmHg。對于合并胸外傷的患者，需優(yōu)先處理張力性氣胸（穿刺排氣）或連枷胸（浮動(dòng)胸壁固定），避免因低氧加重腦損傷。（二）循環(huán)支持低血壓（收縮壓＜90mmHg）是繼發(fā)性腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需快速補(bǔ)液糾正（首選等滲晶體液，如乳酸林格液，避免低滲液加重腦水腫）。若補(bǔ)液后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可使用去甲腎上腺素（目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥80mmHg），但需避免血壓過高（收縮壓＞180mmHg增加再出血風(fēng)險(xiǎn)）。對于合并失血性休克（如頭皮裂傷、開放性骨折）的患者，需同時(shí)控制出血（加壓包扎或臨時(shí)止血夾），血紅蛋白維持在70-90g/L（避免過度輸血導(dǎo)致血液黏稠度升高）。（三）早期降顱壓治療1.體位與鎮(zhèn)靜：抬高床頭30°（需確保頸椎穩(wěn)定），保持頭部中立位；躁動(dòng)患者使用丙泊酚（0.3-4mg/kg/h）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）鎮(zhèn)靜，維持RASS評分-2至-1分（避免深度鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)評估）。2.高滲治療：甘露醇（0.25-0.5g/kg，每4-6小時(shí)一次）為一線藥物，用藥后需監(jiān)測血滲透壓（目標(biāo)300-320mOsm/L，＞320mOsm/L增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）；對甘露醇耐藥或腎功能不全者，可換用3%高滲鹽水（0.1-0.5ml/kg/min，持續(xù)輸注），監(jiān)測血鈉（目標(biāo)145-155mmol/L，＞160mmol/L需警惕腦橋中央髓鞘溶解）。3.亞低溫治療：僅推薦用于難治性顱內(nèi)高壓（ICP＞20mmHg持續(xù)1小時(shí)以上），目標(biāo)體溫33-35℃，維持48-72小時(shí)，復(fù)溫速率≤0.5℃/h（過快復(fù)溫可能誘發(fā)反跳性腦水腫）。治療期間需監(jiān)測凝血功能（低溫易導(dǎo)致血小板功能障礙）及血糖（低溫可能掩蓋低血糖癥狀）。三、手術(shù)治療：基于證據(jù)的個(gè)體化決策手術(shù)指征需結(jié)合血腫體積、位置、ICP水平及神經(jīng)功能狀態(tài)綜合判斷，避免過度手術(shù)或延誤手術(shù)。（一）硬膜外血腫（EDH）手術(shù)絕對指征：①體積＞30ml；②中線移位＞5mm；③GCS評分進(jìn)行性下降（2小時(shí)內(nèi)下降≥2分）；④瞳孔不等大或?qū)夥瓷湎?。對于體積＜30ml、中線移位＜5mm且GCS≥13分的患者，可在嚴(yán)密監(jiān)測下保守治療（每2小時(shí)復(fù)查神經(jīng)體征，6小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT）。（二）硬膜下血腫（SDH）急性SDH手術(shù)指征：①厚度＞10mm或中線移位＞5mm（無論GCS評分）；②GCS≤8分且血腫厚度＞5mm；③意識進(jìn)行性惡化（如從GCS12分降至10分）。慢性SDH（病程＞3周）首選鉆孔引流術(shù)，術(shù)中需徹底沖洗血腫腔（避免殘留血凝塊復(fù)發(fā)），術(shù)后平臥24小時(shí)，適當(dāng)擴(kuò)容（維持收縮壓≥120mmHg）促進(jìn)腦組織復(fù)張。（三）腦內(nèi)血腫（ICH）幕上血腫手術(shù)指征：體積＞30ml且位于非功能區(qū)（如顳葉），或體積＞20ml但合并中線移位＞5mm、ICP＞25mmHg；腦干血腫手術(shù)需嚴(yán)格評估（僅在血腫體積＞5ml且出現(xiàn)進(jìn)行性腦干功能障礙時(shí)考慮）。術(shù)中推薦使用神經(jīng)導(dǎo)航或超聲定位，避免損傷功能區(qū)；對于腦挫裂傷合并廣泛腦水腫者，可聯(lián)合去骨瓣減壓（骨窗大小≥12cm×10cm，咬除顳肌下骨嵴），硬腦膜減張縫合（必要時(shí)使用人工腦膜修補(bǔ)）。（四）開放性顱腦損傷處理原則：①傷口清創(chuàng)：傷后6-8小時(shí)內(nèi)完成（污染嚴(yán)重者可延長至24小時(shí)），徹底清除失活腦組織、骨碎片及異物（直徑＞1cm的金屬異物需取出）；②硬腦膜修補(bǔ)：使用自體筋膜或人工腦膜關(guān)閉硬膜，避免腦脊液漏；③顱骨缺損：一期修復(fù)僅適用于清潔傷口（如刀刺傷），污染傷口需二期（3-6個(gè)月后）修補(bǔ)；④抗生素使用：術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松（2giv），術(shù)后維持72小時(shí)（合并腦脊液漏者延長至14天）。四、非手術(shù)治療：多靶點(diǎn)協(xié)同干預(yù)（一）顱內(nèi)壓與腦灌注壓管理持續(xù)監(jiān)測ICP及CPP，當(dāng)ICP＞20mmHg時(shí)，按階梯式方案處理：①一級措施：抬高床頭、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、糾正低氧/高碳酸血癥；②二級措施：高滲治療（甘露醇/高滲鹽水）、亞低溫；③三級措施：腦脊液引流（腦室外引流術(shù)）、去骨瓣減壓。需避免過度降低ICP（＜10mmHg可能減少腦血流），維持CPP在目標(biāo)范圍內(nèi)（成人60-70mmHg，兒童根據(jù)年齡調(diào)整）。（二）神經(jīng)保護(hù)與代謝支持1.營養(yǎng)支持：傷后72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（首選鼻胃管，合并顱底骨折者改用鼻空腸管），目標(biāo)熱量為25-30kcal/kg/d（其中蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d）；無法腸內(nèi)營養(yǎng)者，腸外營養(yǎng)補(bǔ)充（葡萄糖≤5mg/kg/min，避免高血糖加重腦損傷）。2.藥物干預(yù)：①抗癲癇治療：僅推薦用于早期癲癇（傷后7天內(nèi)）預(yù)防，首選左乙拉西坦（1000-3000mg/d），療程7天（不推薦長期使用）；②神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）：證據(jù)等級Ⅱb，可用于中重度損傷（20-40mg/d，療程14天）；③鎂劑：對合并低鎂血癥（血鎂＜0.7mmol/L）者，給予硫酸鎂（2-4g/d），維持血鎂0.8-1.2mmol/L（可能通過阻斷NMDA受體減輕興奮性毒性）。（三）并發(fā)癥預(yù)防1.深靜脈血栓（DVT）：所有臥床＞48小時(shí)患者需機(jī)械預(yù)防（間歇性氣壓泵），GCS≥10分且無出血風(fēng)險(xiǎn)者加用低分子肝素（4000IU/d），療程至患者可獨(dú)立行走。2.肺部感染：每2小時(shí)翻身拍背，定期吸痰（避免過度刺激導(dǎo)致ICP升高），機(jī)械通氣患者采用半臥位（30-45°），每日評估脫機(jī)指征（自主呼吸試驗(yàn)陽性率＞80%時(shí)拔管）。3.應(yīng)激性潰瘍：GCS≤8分或使用大劑量激素患者，給予質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑40mg/d），維持胃內(nèi)pH＞4。五、康復(fù)治療：早期介入與全程管理康復(fù)需從急性期開始，根據(jù)損傷階段制定個(gè)體化方案。（一）急性期（傷后1-4周）目標(biāo)：維持功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮及壓瘡。①體位管理：每2小時(shí)翻身，患側(cè)上肢外展30°、肘伸直，下肢屈膝15°、踝背屈90°；②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日2次全關(guān)節(jié)活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)5-10次）；③感覺刺激：對昏迷患者進(jìn)行聽覺（家屬錄音）、視覺（強(qiáng)光閃爍）、觸覺（輕柔按摩）刺激，促進(jìn)意識恢復(fù)。（二）恢復(fù)期（傷后4周-6個(gè)月）1.運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：對偏癱患者采用強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CIMT），每日清醒時(shí)90%時(shí)間限制健側(cè)肢體，強(qiáng)化患側(cè)訓(xùn)練；平衡障礙者進(jìn)行步態(tài)分析（使用步態(tài)分析儀），針對性進(jìn)行平衡墊、階梯訓(xùn)練。2.認(rèn)知與語言康復(fù)：通過計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶游戲、注意力任務(wù)）改善記憶、執(zhí)行功能；失語患者采用Schuell刺激法（高頻、強(qiáng)刺激語言輸入），結(jié)合手勢、圖片輔助交流。3.心理干預(yù)：對焦慮（GAD-7評分＞10分）或抑郁（PHQ-9評分＞10分）患者，給予認(rèn)知行為治療（CBT），必要時(shí)使用舍曲林（50-100mg/d），避免影響認(rèn)知功能。（三）后遺癥期（傷后6個(gè)月以上）重點(diǎn)關(guān)注生活質(zhì)量與社會(huì)回歸：①家庭護(hù)理指導(dǎo)：教會(huì)家屬轉(zhuǎn)移、喂食、清潔等技能；②職業(yè)康復(fù)：對年輕患者進(jìn)行職業(yè)評估（如體力、認(rèn)知要求），提供技能培訓(xùn)或工作環(huán)境改造建議；③社區(qū)支持：建立顱腦損傷患者互助小組，定期組織康復(fù)講座及戶外活動(dòng)。六、隨訪與預(yù)后評估隨訪頻率根據(jù)損傷程度調(diào)整：輕度損傷（GCS14-15分）每3個(gè)月門診隨訪1次，持續(xù)1年；中重度損傷（GCS3-13分）每月1次，持續(xù)6個(gè)月后改為每3個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容包括：①神經(jīng)功能評估：使用GOS-E評分（擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后量表）判斷恢復(fù)等級（良好恢復(fù)、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡）；②影像學(xué)復(fù)查：傷后3個(gè)月、6個(gè)月行頭顱CT/MRI，觀察腦萎縮、腦積水（腦