哮喘入院記錄模板一、一般項目姓名：__________性別：□男□女年齡：歲民族：____婚姻狀況：□未婚□已婚□離異□喪偶職業(yè)：__________籍貫：__________現(xiàn)住址：__________聯(lián)系電話：__________入院日期：年______月______日____時______分記錄日期：__年______月______日____時______分病史陳述者：□患者本人□家屬（關(guān)系：，聯(lián)系方式：）□其他（姓名：________，關(guān)系：______）可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠入院方式：□步行□輪椅□平車□救護車二、主訴反復咳嗽、喘息伴胸悶______年，加重______天（或小時）；（或）突發(fā)喘息、呼吸困難______小時，伴咳嗽、咳痰。三、現(xiàn)病史患者______年（具體時間）前無明顯誘因（或誘因：如接觸花粉、受涼、勞累、情緒激動等）出現(xiàn)咳嗽，呈______（陣發(fā)性/持續(xù)性），咳______（白色泡沫痰/黃膿痰/無痰），量約______ml/日，同時伴喘息，活動后加重，伴（或不伴）胸悶、氣促，無胸痛、咯血、發(fā)熱等不適。曾于______醫(yī)院就診，診斷為“支氣管哮喘”，予______（藥物名稱，如沙丁胺醇氣霧劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等）治療后，癥狀______（緩解/部分緩解）。此后上述癥狀反復發(fā)作，發(fā)作頻率為______（如每月1次、每季度2次等），多因______（誘因同上）誘發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)______（時間，如數(shù)小時至數(shù)天），經(jīng)______（治療方式，如吸入支氣管擴張劑、口服激素等）后緩解。天（或小時）前，患者再次因（誘因）出現(xiàn)上述癥狀加重，表現(xiàn)為______（如喘息明顯，靜息狀態(tài)下即感呼吸困難，咳嗽頻繁，咳痰量增多，顏色變?yōu)開_____色，伴胸悶加重，夜間不能平臥等），自行使用______（藥物及劑量）后，癥狀無緩解（或緩解不明顯），為求進一步診治，遂來我院，急診以“支氣管哮喘（急性發(fā)作期）”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)：□清□煩躁□嗜睡□昏迷；食欲：□正常□減退□差；睡眠：□正?！跚芳选醪荒芷脚P；大小便：□正?！醍惓＃ň唧w：__________）；體重：□無明顯變化□增加□減少（近______月減少______kg）。四、既往史既往健康狀況：□良好□一般□較差疾病史：高血壓：□無□有（診斷時間：年，最高血壓：/mmHg，目前用藥：________，血壓控制情況：______）糖尿?。骸鯚o□有（診斷時間：年，目前血糖：空腹______mmol/L，餐后2小時______mmol/L，用藥：________，血糖控制情況：______）冠心?。骸鯚o□有（診斷時間：____年，治療情況：________）其他疾?。篲_________（名稱、診斷時間、治療情況）手術(shù)史：□無□有（手術(shù)名稱：________，手術(shù)時間：年，手術(shù)原因：________，術(shù)后恢復情況：____）外傷史：□無□有（受傷時間：年，受傷部位：________，治療及恢復情況：______）輸血史：□無□有（輸血時間：年，輸血原因：________，輸血類型：____，有無輸血反應：□無□有，具體：________）過敏史：藥物過敏：□無□有（藥物名稱：，過敏反應：）食物過敏：□無□有（食物名稱：，過敏反應：）其他過敏（如花粉、塵螨等）：□無□有（過敏原：，過敏反應：）五、個人史出生及居住地：生于______地，久居______地，有無長期外地旅居史：□無□有（地點：，時間：）職業(yè)及工作環(huán)境：從事______職業(yè)，工作環(huán)境中有無粉塵、化學物質(zhì)、刺激性氣體接觸史：□無□有（具體物質(zhì)：，接觸時間：）生活習慣：吸煙史：□無□有（吸煙年限：______年，每日吸煙______支，戒煙時間：□無□______年）飲酒史：□無□有（飲酒年限：__年，每日飲酒量：____ml，酒的種類：____，戒酒時間：□無□______年）飲食偏好：□清淡□辛辣□油膩□其他：__________作息規(guī)律：□規(guī)律□不規(guī)律（具體：__________）有無冶游史：□無□有（時間：，地點：）六、家族史父母：父親年齡______歲，健康狀況：□良好□患?。膊∶Q：）□已故（去世年齡：歲，死因：________）；母親年齡______歲，健康狀況：□良好□患?。膊∶Q：____）□已故（去世年齡：____歲，死因：）兄弟姐妹：共______人，健康狀況：□均良好□人患?。ㄐ彰篲_______，疾病名稱：）□____人已故（姓名：____，去世年齡：____歲，死因：______）子女：共______人，健康狀況：□均良好□人患?。ㄐ彰篲_______，疾病名稱：______）家族中有無哮喘、過敏性疾?。ㄈ邕^敏性鼻炎、濕疹）或其他遺傳性疾病史：□無□有（患者姓名：，關(guān)系：，疾病名稱：__________）七、體格檢查生命體征：體溫：℃（□腋溫□口溫□肛溫），脈搏：次/分，呼吸：次/分，血壓：/mmHg，血氧飽和度：%（吸氧前：%，吸氧后：%，吸氧濃度：______L/min）一般情況：發(fā)育：□正?！醍惓?；營養(yǎng)：□良好□中等□差；神志：□清楚□煩躁□嗜睡□昏迷；精神：□可□萎靡；體位：□自主臥位□被迫坐位（如端坐呼吸）□半臥位；查體：□合作□不合作皮膚黏膜：色澤：□正常□潮紅□蒼白□發(fā)紺（部位：）；彈性：□正?！鯗p退；有無皮疹、出血點、黃染、水腫：□無□有（具體：）；皮膚溫度：□正?！跎摺踅档土馨徒Y(jié)：全身淺表淋巴結(jié)（如頸部、腋窩、腹股溝）：□未觸及腫大□觸及腫大（部位：__________，數(shù)量：______個，大?。篲_____cm×______cm，質(zhì)地：□軟□中□硬，活動度：□可□差，有無壓痛：□無□有）頭部及其器官：頭顱：大小形態(tài)：□正?！醍惓?；有無畸形、壓痛、包塊：□無□有（具體：__________）眼：眼瞼：□正?！跛[□下垂；結(jié)膜：□正?！醭溲跎n白□黃染；鞏膜：□正?！觞S染□出血；瞳孔：大?。鹤骭_____mm，右______mm，形狀：□圓形□不規(guī)則，對光反射：□靈敏□遲鈍□消失耳：耳廓：□正?！趸危煌舛溃骸跚鍧崱跤蟹置谖铮ㄐ再|(zhì)：__________）；鼓膜：□正?！醭溲醮┛祝宦犃Γ骸跽！鯗p退（左/右）鼻：外形：□正?！趸?；鼻腔黏膜：□正?！醭溲跛[；有無分泌物：□無□有（性質(zhì)：）；鼻竇區(qū)：□無壓痛□有壓痛（部位：）（注：重點關(guān)注有無過敏性鼻炎體征）口：口唇：□正?！醢l(fā)紺□蒼白□干裂；口腔黏膜：□正?！鯘儭醭鲅?；牙齒：□整齊□齲齒□缺齒；牙齦：□正?！跫t腫□出血；舌苔：□正?！鹾衲仭觞S□白；伸舌：□居中□偏斜；咽喉：□正?！醭溲跛[；扁桃體：□無腫大□腫大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°），有無分泌物：□無□有頸部：對稱：□是□否；有無抵抗感：□無□有；有無頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動：□無□有；氣管：□居中□偏移（左/右）；甲狀腺：□未觸及腫大□觸及腫大（大?。篲_________，質(zhì)地：□軟□中□硬，有無結(jié)節(jié)、壓痛：□無□有）胸部：胸廓：形態(tài)：□正?！跬盃钚亍蹼u胸□漏斗胸□畸形；有無壓痛：□無□有（部位：__________）；呼吸動度：□對稱□不對稱（左/右減弱）肺臟：視診：呼吸頻率：______次/分，呼吸節(jié)律：□規(guī)整□不規(guī)整；有無三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）：□無□有觸診：語顫：□對稱□增強（左/右）□減弱（左/右）；有無胸膜摩擦感：□無□有叩診：叩診音：□清音□過清音□濁音□實音（部位：__________）；肺下界：左鎖中線第______肋間，右鎖中線第______肋間，移動度：______cm聽診：呼吸音：□清晰□減弱（左/右，部位：）□消失；有無異常呼吸音：□無□有（如干啰音、濕啰音、哮鳴音，部位：，性質(zhì)：__________）（注：重點記錄哮鳴音分布及強度）心臟：視診：心前區(qū)有無隆起：□無□有；心尖搏動位置：左鎖中線第______肋間內(nèi)側(cè)______cm，搏動范圍：______cm觸診：心尖搏動：□正?！踉鰪姟鯗p弱□抬舉樣搏動；有無震顫：□無□有（部位：__________，時期：收縮期/舒張期）；有無心包摩擦感：□無□有叩診：心界：□正?！鯏U大（左/右/向兩側(cè)擴大），具體：左界至左鎖中線______cm，右界至右鎖中線______cm聽診：心率：次/分，心律：□規(guī)整□不規(guī)整（如房顫、早搏）；心音：□有力□減弱，有無額外心音：□無□有（如奔馬律）；有無心臟雜音：□無□有（部位：________，時期：收縮期/舒張期，性質(zhì)：______，強度：______級）腹部：視診：形態(tài)：□平坦□膨隆□凹陷；有無胃腸型、蠕動波：□無□有；腹壁靜脈：□無曲張□曲張（走向：__________）觸診：腹壁緊張度：□軟□韌□硬；有無壓痛、反跳痛：□無□有（部位：）；有無包塊：□無□有（部位：，大?。篲_____cm×______cm，質(zhì)地：□軟□中□硬，活動度：□可□差，有無壓痛：□無□有）；肝脾：肝肋下______cm，劍突下______cm，質(zhì)地：□軟□中□硬，有無壓痛：□無□有；脾肋下______cm，質(zhì)地：□軟□中□硬，有無壓痛：□無□有叩診：叩診音：□鼓音□濁音；有無移動性濁音：□無□有；肝區(qū)叩痛：□無□有；腎區(qū)叩痛：□無□有（左/右）聽診：腸鳴音：次/分，□正?！蹩哼M□減弱□消失；有無血管雜音：□無□有（部位：________，性質(zhì)：______）肛門直腸及外生殖器：□未查□正?！醍惓＃ň唧w：__________）（根據(jù)病情及患者意愿選擇是否檢查）脊柱四肢：脊柱：生理曲度：□正?！醍惓＃ㄈ绾笸?、前凸、側(cè)彎）；有無壓痛、叩痛：□無□有（部位：__________）；活動度：□正?！跏芟匏闹盒螒B(tài)：□正?！趸危ㄈ玷茽钪?、水腫）；水腫：□無□有（部位：，程度：輕度/中度/重度）；關(guān)節(jié)：□正?！跫t腫□壓痛□活動受限（部位：）；肌力：______級（左/右，上肢/下肢）；肌張力：□正?！踉龈摺踅档蜕窠?jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射：□存在□消失（左/右）；腹壁反射：□存在□消失（上/中/下，左/右）；膝反射：□存在□消失（左/右）；跟腱反射：□存在□消失（左/右）病理反射：巴賓斯基征：□陰性□陽性（左/右）；奧本海姆征：□陰性□陽性（左/右）；戈登征：□陰性□陽性（左/右）；查多克征：□陰性□陽性（左/右）腦膜刺激征：頸強直：□無□有；克尼格征：□陰性□陽性（左/右）；布魯津斯基征：□陰性□陽性八、輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（年______月______日，醫(yī)院）：白細胞計數(shù)×10?/L，中性粒細胞百分比%，淋巴細胞百分比______%，嗜酸性粒細胞百分比______%（哮喘患者常升高），血紅蛋白______g/L，血小板計數(shù)______×10?/L血生化（______年______月______日，______醫(yī)院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶______U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶______U/L，總膽紅素______μmol/L，肌酐______μmol/L，尿素氮______mmol/L，血糖______mmol/L，電解質(zhì)（鈉______mmol/L，鉀______mmol/L，氯______mmol/L，鈣______mmol/L）動脈血氣分析（年______月______日，我院急診）：pH，二氧化碳分壓______mmHg，氧分壓______mmHg，碳酸氫根______mmol/L，剩余堿______mmol/L（評估呼吸功能及酸堿失衡）痰培養(yǎng)+藥敏（□已做□未做，結(jié)果：__________）血清總IgE及特異性IgE檢測（□已做□未做，結(jié)果：總IgE______IU/ml，特異性IgE針對______（過敏原）______IU/ml）影像學檢查：胸部X線片（______年______月___