醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄模板一、適用場景與情境門診初診：患者首次就診，需記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史等基礎(chǔ)信息，為初步診斷提供依據(jù)。門診復(fù)診：患者后續(xù)就診，重點(diǎn)記錄病情變化、治療效果、用藥調(diào)整及新的檢查結(jié)果。住院病歷：患者入院后，系統(tǒng)記錄入院評估、診療計(jì)劃、病情演變、治療措施及出院小結(jié)等內(nèi)容。急診病歷：針對急危重癥患者，快速記錄主訴、關(guān)鍵體征、初步處理措施及轉(zhuǎn)歸，保證救治效率。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（一）接診前準(zhǔn)備核對患者身份：通過患者證件號碼、醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡確認(rèn)身份信息，保證“人、卡、檔”一致，記錄患者姓名（*某）、性別、年齡、病歷號等基礎(chǔ)信息。準(zhǔn)備記錄工具：電子病歷系統(tǒng)需提前登錄并核對患者信息；紙質(zhì)病歷需準(zhǔn)備專用表格、簽字筆，保證字跡清晰可辨。（二）信息采集與問診主訴采集：明確患者就診時(shí)的主要癥狀或體征（如“反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”），記錄時(shí)間不超過20字，簡潔概括核心問題?，F(xiàn)病史采集：按“起病情況-病情發(fā)展-診治經(jīng)過-當(dāng)前癥狀”順序詳細(xì)記錄，包括：起病時(shí)間、誘因（如“受涼后”）；癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率）；曾在何處做何檢查（如“外院查血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L”）、用藥情況（藥物名稱、劑量、效果及不良反應(yīng)）；發(fā)病以來的一般情況（精神、食欲、睡眠、大小便等）。既往史與個(gè)人史：既往史：記錄慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史（需注明過敏藥物及反應(yīng)，如“青霉素皮試陽性，出現(xiàn)皮疹”）；個(gè)人史：出生地、職業(yè)（有無粉塵/毒物接觸）、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒史，每日量）、月經(jīng)史（女性患者記錄末次月經(jīng)時(shí)間及周期）。家族史：記錄直系親屬（父母、兄弟姐妹）有無遺傳性疾病、傳染?。ㄈ绺窝?、結(jié)核）或類似病史。（三）體格檢查與輔助檢查體格檢查：按“一般情況-生命體征-頭頸部-胸部-腹部-脊柱四肢-神經(jīng)系統(tǒng)”順序系統(tǒng)記錄，重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽性體征（如“肺部聽診：右下肺可聞及濕啰音”）及陰性體征（如“心臟無雜音”），避免遺漏關(guān)鍵項(xiàng)目。輔助檢查：記錄已完成的檢查項(xiàng)目（如血常規(guī)、胸片、CT等），注明檢查日期、結(jié)果及報(bào)告單位（如“2024-05-01本院胸片：右下肺炎癥”）；對未完成的檢查，需注明計(jì)劃及目的（如“擬明日行腹部CT明確腹腔占位性質(zhì)”）。（四）診斷與處理意見初步診斷/診斷：依據(jù)病史、查體及檢查結(jié)果，規(guī)范書寫診斷名稱（如“急性支氣管炎”“2型糖尿病”），診斷不明確時(shí)寫“待查”（如“發(fā)熱待查：？肺炎？結(jié)核”）。診斷依據(jù)：簡要列出支持診斷的關(guān)鍵依據(jù)（如“依據(jù)：咳嗽、咳痰3天，肺部濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞升高，胸片示炎癥”）。處理意見：藥物治療：寫明藥物名稱、劑量、用法、療程（如“阿莫西林膠囊0.5g口服每日3次連用7天”）；非藥物治療：建議（如“休息、多飲水，避免辛辣飲食”）、物理治療（如“針灸每日1次”）或手術(shù)（如“擬于全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)”）；隨診建議：明確復(fù)診時(shí)間、需復(fù)查項(xiàng)目（如“1周后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)”）；知情同意：需特殊檢查、治療或手術(shù)時(shí)，記錄患者已知情并簽署同意書（如“已向患者及家屬解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書”）。（五）審核與歸檔自查完善：醫(yī)師完成記錄后，自查內(nèi)容完整性（無漏項(xiàng)）、邏輯性（病史與診斷一致）、規(guī)范性（醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確），修改錯(cuò)誤處需簽字并注明日期。上級醫(yī)師審閱：住院病歷需經(jīng)主治醫(yī)師/主任醫(yī)師審閱并簽字確認(rèn)；門診病歷由接診醫(yī)師簽字。歸檔管理：電子病歷保存于醫(yī)院信息系統(tǒng)，紙質(zhì)病歷按順序整理后交病案室歸檔，保證可追溯性。三、病歷記錄核心內(nèi)容模板（一）門診病歷記錄表項(xiàng)目內(nèi)容記錄患者基本信息姓名：*某性別：□男□女年齡：____歲病歷號：______就診時(shí)間：______年_月_日____時(shí)主訴（主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間，不超過20字）現(xiàn)病史（按起病-發(fā)展-診治-當(dāng)前情況順序記錄，包括誘因、癥狀特點(diǎn)、檢查/用藥結(jié)果、一般情況）既往史（慢性疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等）個(gè)人史/家族史（出生地、職業(yè)、生活習(xí)慣、月經(jīng)史；直系親屬遺傳病/傳染病史）體格檢查（一般情況、生命體征、頭頸胸腹脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)陽性及陰性體征）輔助檢查（檢查日期、項(xiàng)目、結(jié)果，如“2024-05-01血常規(guī)：WBC12×10?/L，N80%”）初步診斷（診斷名稱，不明確時(shí)寫“待查”）診斷依據(jù)（支持診斷的關(guān)鍵病史、查體、檢查結(jié)果）處理意見（藥物：名稱/劑量/用法/療程；非藥物建議；隨診時(shí)間/項(xiàng)目；知情同意情況）醫(yī)師簽名______________記錄時(shí)間：______年_月_日（二）住院病歷（入院記錄）核心內(nèi)容模板項(xiàng)目內(nèi)容記錄一般項(xiàng)目姓名：*某性別：□男□女年齡：____歲民族：____籍貫：____職業(yè)：____婚姻：____入院時(shí)間：______年_月_日_時(shí)病歷號：___主訴（同門診病歷）現(xiàn)病史（詳細(xì)記錄起病時(shí)間、誘因、病情演變、診治經(jīng)過（包括外院檢查/用藥）、當(dāng)前癥狀，重點(diǎn)突出與本次發(fā)病相關(guān)的內(nèi)容）既往史（系統(tǒng)回顧：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)有無疾??；傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史等）個(gè)人史（出生地、居住地、職業(yè)及有害物質(zhì)接觸史、煙酒史、婚育史等）家族史（父母、兄弟姐妹健康狀況，有無遺傳病、傳染病史）體格檢查（一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位；皮膚黏膜；淋巴結(jié)；頭頸部；胸部（心臟、肺）；腹部（肝脾、壓痛反跳痛）；脊柱四肢；神經(jīng)系統(tǒng)）輔助檢查（入院前1周內(nèi)與本次疾病相關(guān)的重要檢查結(jié)果，如“2024-04-28本院超聲：膽囊結(jié)石”）初步診斷（主要診斷、其他診斷，按病情輕重排序）診斷依據(jù)（分條列出支持診斷的依據(jù)，如“1.反復(fù)右上腹疼痛3年，加重1天；2.莫菲氏征陽性；3.超聲示膽囊結(jié)石”）診療計(jì)劃（檢查計(jì)劃：如“擬明日行血常規(guī)、肝功能、腹部CT”；治療計(jì)劃：如“禁食、抗感染、解痙止痛；護(hù)理級別：二級護(hù)理”）醫(yī)師簽名______________記錄時(shí)間：______年_月_日____時(shí)四、使用關(guān)鍵要點(diǎn)與規(guī)范（一）書寫規(guī)范要求內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確：病史、檢查結(jié)果、診斷等信息需客觀真實(shí)，不得虛構(gòu)、篡改；數(shù)據(jù)（如劑量、時(shí)間）精確無誤，避免“約”“左右”等模糊表述（特殊情況除外）。術(shù)語規(guī)范專業(yè)：使用國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《疾病分類代碼》及《醫(yī)學(xué)名詞》標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，避免口語化表達(dá)（如“肚子疼”規(guī)范為“腹痛”）。格式清晰完整：按模板結(jié)構(gòu)逐項(xiàng)填寫，無漏項(xiàng)；修改病歷需用雙線劃掉原內(nèi)容（保持可辨認(rèn)），在旁邊修改并簽字注明日期，不得刮擦、粘貼。及時(shí)記錄歸檔：門診病歷需在接診結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成；住院病歷需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急診病歷在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（二）信息與隱私保護(hù)身份信息核驗(yàn)：嚴(yán)格核對患者身份，避免誤錄他人信息；電子病歷需設(shè)置權(quán)限，僅醫(yī)護(hù)人員因診療需要可查閱。隱私信息保密：病歷中不得泄露患者家庭住址、聯(lián)系方式、工作單位等非診療必要信息；對涉及患者隱私的檢查（如婦科、精神科）需單獨(dú)記錄并加密存儲。（三）法律與質(zhì)量要求簽名責(zé)任明確：醫(yī)師需手寫簽名或電子認(rèn)證簽名，實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱并雙簽名；嚴(yán)禁代簽。診斷邏輯嚴(yán)謹(jǐn)：診斷需有充分依據(jù)，避免“印象診斷”“待查”濫用；對疑難病例需及時(shí)組織會診，記錄會診意見。特殊情況處理：危重患者搶救時(shí)，可先口頭醫(yī)囑，搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；患者拒絕檢查或治療時(shí)，需記錄并簽署《知情同意書（拒絕診療）》。（四）特殊情況補(bǔ)充說