2025第三人民醫(yī)院鑒別診斷思維能力考核一、選擇題（每題2分，共20題）注：每題只有一個(gè)最佳答案。1.患者男，45歲，突發(fā)劇烈頭痛伴噴射性嘔吐，CT顯示腦膜強(qiáng)化，最可能的診斷是：A.腦出血B.腦膜炎C.腦腫瘤D.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.患者女，30歲，反復(fù)低熱、盜汗、體重下降3個(gè)月，外周血涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽(yáng)性，最可能的診斷是：A.結(jié)核病B.瘧疾C.淋病D.萊姆病3.患者男，50歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵3年，RF陽(yáng)性，抗CCP抗體陽(yáng)性，最可能的診斷是：A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.痛風(fēng)4.患者女，28歲，停經(jīng)6周，陰道少量流血，超聲提示宮內(nèi)孕囊伴不均質(zhì)回聲，最可能的診斷是：A.宮外孕B.葡萄胎C.早孕流產(chǎn)D.異位妊娠5.患者男，60歲，咳嗽咳痰20年，近1個(gè)月加重伴喘息，肺功能檢查示阻塞性通氣障礙，最可能的診斷是：A.支氣管哮喘B.慢性阻塞性肺疾病（COPD）C.肺結(jié)核D.肺纖維化6.患者女，40歲，肥胖，多飲多尿2年，空腹血糖9.5mmol/L，尿糖陽(yáng)性，最可能的診斷是：A.糖尿病酮癥酸中毒B.甲狀腺功能亢進(jìn)C.原發(fā)性醛固酮增多癥D.2型糖尿病7.患者男，55歲，高血壓病史10年，突發(fā)右側(cè)偏癱、言語(yǔ)不清，頭顱MRI顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，最可能的診斷是：A.腦梗死B.蛛網(wǎng)膜下腔出血C.腦出血D.癲癇發(fā)作8.患者女，25歲，發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛1周，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，最可能的診斷是：A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.變應(yīng)性紫癜C.血清病D.傷寒9.患者男，70歲，進(jìn)行性加重的吞咽困難，鋇餐造影顯示食管下段狹窄，最可能的診斷是：A.食管炎B.食管腫瘤C.胃食管反流病D.賁門(mén)失弛緩癥10.患者女，35歲，閉經(jīng)3個(gè)月，伴脫發(fā)、皮膚潮紅，F(xiàn)SH水平升高，最可能的診斷是：A.多囊卵巢綜合征B.卵巢早衰C.甲狀腺功能減退D.子宮性閉經(jīng)二、案例分析題（每題10分，共5題）注：請(qǐng)結(jié)合病例信息，寫(xiě)出最可能的診斷及鑒別診斷依據(jù)。案例1（10分）：患者男，45歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天”就診。既往有吸煙史20年。查體：T38.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC15.8×10?/L，N85%。胸片顯示雙肺紋理增粗，右下肺片狀陰影。問(wèn)題：1.最可能的診斷是什么？2.需要鑒別哪些疾病？案例2（10分）：患者女，30歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、麻木2小時(shí)”就診。既往體健。查體：右側(cè)肢體肌力3級(jí)，感覺(jué)減退，腦神經(jīng)檢查無(wú)異常。頭部CT未見(jiàn)明顯異常。問(wèn)題：1.最可能的診斷是什么？2.需要鑒別哪些疾病？案例3（10分）：患者男，60歲，因“進(jìn)行性吞咽困難6個(gè)月”就診。查體：營(yíng)養(yǎng)差，胸骨后不適，食管吞鋇造影顯示中段管壁僵硬，鋇劑滯留。問(wèn)題：1.最可能的診斷是什么？2.需要鑒別哪些疾??？案例4（10分）：患者女，40歲，因“閉經(jīng)2年，伴肥胖、多毛”就診。查體：BMI35，多毛（女性型），甲狀腺腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：FSH12IU/L，LH8IU/L，雄激素水平升高。問(wèn)題：1.最可能的診斷是什么？2.需要鑒別哪些疾??？案例5（10分）：患者男，50歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱、盜汗、體重下降3個(gè)月”就診。查體：T37.8℃，消瘦，左頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬。外周血涂片抗酸染色陽(yáng)性。問(wèn)題：1.最可能的診斷是什么？2.需要鑒別哪些疾?。咳?、簡(jiǎn)答題（每題15分，共2題）注：請(qǐng)結(jié)合臨床情境，詳細(xì)闡述鑒別診斷思路。1.患者女，28歲，因“反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵3年”就診。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹，RF陰性，抗CCP抗體陰性。超聲顯示關(guān)節(jié)滑膜炎。問(wèn)題：請(qǐng)?jiān)敿?xì)闡述該患者的鑒別診斷思路。2.患者男，70歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐1天”就診。查體：意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。問(wèn)題：請(qǐng)?jiān)敿?xì)闡述該患者的鑒別診斷思路。答案與解析一、選擇題答案與解析1.D解析：患者突發(fā)劇烈頭痛伴噴射性嘔吐，CT顯示腦膜強(qiáng)化，符合蛛網(wǎng)膜下腔出血特點(diǎn)。腦出血通常伴高密度灶，腦膜炎多伴發(fā)熱及腦膜刺激征，腦腫瘤進(jìn)展緩慢，無(wú)突發(fā)癥狀。2.A解析：反復(fù)低熱、盜汗、體重下降為結(jié)核典型癥狀，外周血抗酸桿菌陽(yáng)性可確診。瘧疾有瘧原蟲(chóng)發(fā)作史，淋病表現(xiàn)為尿道分泌物異常，萊姆病有游走性紅斑。3.C解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，RF和抗CCP抗體陽(yáng)性支持診斷。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無(wú)晨僵，強(qiáng)直性脊柱炎累及中軸關(guān)節(jié)，痛風(fēng)表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)紅腫熱痛。4.B解析：停經(jīng)伴宮內(nèi)孕囊及不均質(zhì)回聲提示葡萄胎，需與宮外孕、難免流產(chǎn)鑒別。異位妊娠無(wú)宮內(nèi)孕囊，早孕流產(chǎn)超聲表現(xiàn)為空孕囊。5.B解析：長(zhǎng)期咳嗽咳痰伴喘息，肺功能示阻塞性通氣障礙，符合COPD診斷。哮喘表現(xiàn)為夜間發(fā)作性喘息，肺結(jié)核伴發(fā)熱盜汗，肺纖維化表現(xiàn)為限制性通氣障礙。6.D解析：多飲多尿伴空腹血糖升高和尿糖陽(yáng)性，符合2型糖尿病診斷。糖尿病酮癥酸中毒伴酮尿，甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為高代謝綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥伴高血壓和低鉀。7.C解析：高血壓病史伴基底節(jié)區(qū)出血，符合腦出血診斷。腦梗死通常有短暫性腦缺血發(fā)作史，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴劇烈頭痛和腦膜刺激征，癲癇發(fā)作有抽搐和意識(shí)喪失。8.A解析：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛伴嗜酸性粒細(xì)胞增高，符合風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷。變應(yīng)性紫癜皮疹形態(tài)特殊，血清病通常伴多系統(tǒng)受累，傷寒表現(xiàn)為相對(duì)緩脈和玫瑰疹。9.B解析：進(jìn)行性吞咽困難伴食管下段狹窄，符合食管腫瘤診斷。食管炎表現(xiàn)為燒心感，胃食管反流病伴反酸，賁門(mén)失弛緩癥鋇餐示“鳥(niǎo)嘴征”。10.B解析：閉經(jīng)伴脫發(fā)、皮膚潮紅和FSH升高，符合卵巢早衰診斷。多囊卵巢綜合征表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)和肥胖，甲狀腺功能減退伴黏液性水腫，子宮性閉經(jīng)無(wú)激素異常。二、案例分析題答案與解析案例1（10分）：1.最可能的診斷：社區(qū)獲得性肺炎鑒別診斷依據(jù)：-農(nóng)民職業(yè)，提示吸入性病原體（細(xì)菌、病毒）可能性大；-煙草史增加感染風(fēng)險(xiǎn)；-發(fā)熱、咳嗽咳痰、雙肺濕啰音符合肺炎表現(xiàn)；-血常規(guī)白細(xì)胞升高提示感染。需鑒別：支氣管擴(kuò)張合并感染、肺結(jié)核、肺膿腫、非典型肺炎（如支原體肺炎）。案例2（10分）：1.最可能的診斷：腦梗死鑒別診斷依據(jù)：-突發(fā)肢體無(wú)力伴麻木，符合腦血管病特點(diǎn)；-腦神經(jīng)檢查無(wú)異常，排除腦干病變；-頭部CT陰性，需結(jié)合臨床和MRI進(jìn)一步確診。需鑒別：蛛網(wǎng)膜下腔出血（伴頭痛）、短暫性腦缺血發(fā)作（短暫癥狀）、腦腫瘤（慢性進(jìn)展）。案例3（10分）：1.最可能的診斷：食管癌鑒別診斷依據(jù)：-中老年男性，高危人群；-進(jìn)行性吞咽困難是典型癥狀；-食管吞鋇示管壁僵硬，提示惡性病變。需鑒別：胃食管反流病（反流癥狀）、賁門(mén)失弛緩癥（吞咽困難但鋇餐示“鳥(niǎo)嘴征”）、食管良性狹窄（如腐蝕性損傷）。案例4（10分）：1.最可能的診斷：多囊卵巢綜合征（PCOS）鑒別診斷依據(jù)：-肥胖、多毛、閉經(jīng)為典型表現(xiàn)；-激素水平支持PCOS診斷。需鑒別：卵巢早衰（FSH持續(xù)升高）、甲狀腺功能減退（TSH升高）、庫(kù)欣綜合征（向心性肥胖）。案例5（10分）：1.最可能的診斷：肺結(jié)核鑒別診斷依據(jù)：-發(fā)熱、盜汗、體重下降是結(jié)核典型癥狀；-頸部淋巴結(jié)腫大提示血行播散；-抗酸桿菌陽(yáng)性確診。需鑒別：淋巴瘤（淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大）、結(jié)節(jié)病（肺門(mén)淋巴結(jié)腫大）、HIV感染。三、簡(jiǎn)答題答案與解析1.鑒別診斷思路：-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RF+抗CCP+）：對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，但RF和抗CCP抗體陰性可排除；-銀屑病關(guān)節(jié)炎：伴銀屑病史，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如指甲改變）有助于鑒別；-強(qiáng)直性脊柱炎：累及中軸關(guān)節(jié)，HLA-B27陽(yáng)性支持診斷；-痛風(fēng)：急性單關(guān)節(jié)紅腫熱痛，血尿酸升高；-反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：伴腸道或泌尿道感染史，常累及非對(duì)稱性關(guān)節(jié)。2.鑒別診斷思路：-腦出血（高血壓性）：基底節(jié)區(qū)出血常