一、疾病介紹（一）CRRT概述連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是指緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方式。與傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）相比，CRRT具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、能更好地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件等優(yōu)勢。（二）CRRT的適用范圍CRRT主要適用于急性腎損傷（AKI）、慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、腦水腫、高鉀血癥、代謝性酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，以及多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等危重癥患者。（三）CRRT患者營養(yǎng)支持的重要性CRRT患者常存在高分解代謝、營養(yǎng)不良等問題，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者免疫力下降、傷口愈合延遲、感染風(fēng)險增加，影響患者的預(yù)后。因此，對CRRT患者進行合理的營養(yǎng)支持護理至關(guān)重要，可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)。（四）CRRT對營養(yǎng)代謝的影響CRRT治療過程中，會清除患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸、維生素、微量元素等，同時，治療過程中的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激狀態(tài)等也會導(dǎo)致患者體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗增加。此外，CRRT患者常伴有胃腸道功能障礙，如惡心、嘔吐、腹瀉等，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，65歲，于2025年7月1日因“急性重癥胰腺炎合并急性腎損傷”入院。（二）既往病史患者有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；糖尿病病史8年，長期皮下注射胰島素，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史。（三）入院情況患者入院時主訴上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml。入院查體：體溫38.9℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，2次/分。（四）輔助檢查入院時血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞比例90%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。血生化：淀粉酶1200U/L，脂肪酶800U/L，血肌酐350μmol/L，尿素氮20mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血糖15mmol/L，白蛋白30g/L。腹部CT示：胰腺體積增大，邊緣模糊，周圍可見滲出影。（五）治療經(jīng)過入院后予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、補液、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。因患者出現(xiàn)急性腎損傷，血肌酐進行性升高，尿量減少（24小時尿量約300ml），于2025年7月3日開始行CRRT治療，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，置換液流量2000ml/h，抗凝方式為低分子肝素抗凝。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫37.5℃，脈搏95次/分，呼吸21次/分，血壓135/85mmHg。意識狀態(tài)：神志清楚，精神稍差，能正確回答問題。皮膚黏膜：皮膚彈性稍差，無黃染、出血點及皮疹，口唇輕度干燥，口腔黏膜完整，無潰瘍。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，呼吸平穩(wěn)。循環(huán)系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，無雜音，四肢末梢溫暖，甲床充盈時間約2秒。消化系統(tǒng)：仍禁食，胃腸減壓引流出少量淡黃色液體，約50ml/24h，腹部壓痛較前減輕，腸鳴音3次/分。泌尿系統(tǒng)：CRRT治療中，無自主尿量，導(dǎo)尿管在位通暢，尿液顏色深黃。實驗室檢查（7月6日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞比例75%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。血生化：血肌酐220μmol/L，尿素氮15mmol/L，血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖8.5mmol/L，白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，總膽紅素15μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L。凝血功能：凝血酶原時間13秒，活化部分凝血活酶時間35秒。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：身高170cm，體重60kg，BMI20.8kg/m2。近3天通過腸外營養(yǎng)支持，每日攝入熱量約1800kcal，蛋白質(zhì)80g。（二）心理評估患者對疾病及CRRT治療有一定了解，因病程較長、治療費用較高，存在焦慮情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，對飲食恢復(fù)存在顧慮，偶爾出現(xiàn)情緒低落。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟條件一般，家屬對患者關(guān)心照顧，能積極配合治療及護理，患者有一子女，能經(jīng)常前來探望。（四）CRRT相關(guān)評估血管通路：采用右頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管在位通暢，穿刺點無紅腫、滲血及滲液，敷料清潔干燥，固定妥善。CRRT機器運行：機器運轉(zhuǎn)正常，各項參數(shù)設(shè)置正確，置換液及廢液管路連接緊密，無漏液，濾器無凝血?？鼓Ч嚎鼓陂g未出現(xiàn)出血傾向，監(jiān)測凝血功能基本正常。四、護理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、高分解代謝、CRRT治療中營養(yǎng)物質(zhì)丟失有關(guān)。依據(jù)：患者白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，均低于正常水平，BMI20.8kg/m2，處于正常偏低范圍。（二）體液過多與腎功能障礙、水鈉潴留有關(guān)。依據(jù)：患者急性腎損傷，CRRT治療前尿量減少，存在水鈉潴留情況。（三）有感染的風(fēng)險與機體抵抗力下降、侵入性操作（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管）有關(guān)。依據(jù)：患者白細胞計數(shù)曾升高，存在感染誘因。（四）焦慮與疾病嚴(yán)重、治療周期長、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)出焦慮情緒，情緒低落，對治療存在顧慮。（五）知識缺乏與對CRRT治療及營養(yǎng)支持相關(guān)知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬多次詢問治療過程中的注意事項及飲食相關(guān)問題。（六）潛在并發(fā)癥：出血與使用抗凝藥物有關(guān)。依據(jù)：患者行CRRT治療時采用低分子肝素抗凝，存在出血風(fēng)險。五、護理措施（一）營養(yǎng)支持護理腸外營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑配置腸外營養(yǎng)制劑，保證每日熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的供給，根據(jù)患者體重及代謝情況，調(diào)整每日熱量攝入約25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg。嚴(yán)格無菌操作，腸外營養(yǎng)袋及輸液管路每24小時更換一次，避免污染?？刂戚斠核俣龋瑒蛩佥斎?，避免速度過快引起代謝紊亂。密切監(jiān)測血糖變化，每4小時測血糖一次，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，維持血糖在8-10mmol/L。腸內(nèi)營養(yǎng)準(zhǔn)備：評估患者胃腸道功能，當(dāng)患者腸鳴音恢復(fù)較好（≥3次/分）、腹脹減輕、無明顯嘔吐時，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。先予以少量溫開水或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑試餐，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適。如無不適，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的量及濃度，采用循序漸進的方式，初始速度20-30ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至80-100ml/h。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化（白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)等），每周測量體重一次，評估營養(yǎng)支持效果，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。（二）體液管理護理準(zhǔn)確記錄出入量：記錄CRRT治療中的置換液量、超濾液量、胃腸減壓量、引流液量、嘔吐量等，保證出入量平衡。監(jiān)測水腫情況：每日觀察患者皮膚彈性、眼瞼及雙下肢水腫情況，評估體液潴留或脫水程度。調(diào)整CRRT參數(shù)：根據(jù)患者體重變化、血容量情況及實驗室檢查結(jié)果，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整超濾率及置換液配方，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（三）感染預(yù)防護理中心靜脈置管護理：嚴(yán)格無菌操作，每日更換穿刺點敷料，觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，如有異常及時處理。妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管移位、脫落，保持導(dǎo)管通暢，每次使用前后用生理鹽水正壓封管。避免在導(dǎo)管處抽血、輸液等其他操作，減少感染機會。導(dǎo)尿管護理：保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲。每日清潔尿道口2次，用0.5%碘伏消毒，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量。定期更換導(dǎo)尿管及尿袋，一般導(dǎo)尿管每周更換一次，尿袋每3天更換一次。環(huán)境護理：保持病室清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，限制探視人員，減少交叉感染。提高機體抵抗力：保證營養(yǎng)支持，協(xié)助患者進行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱绶怼⒅w活動等，增強機體免疫力。（四）心理護理溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，了解其心理需求，給予心理支持。疾病知識宣教：向患者及家屬講解CRRT治療的目的、過程、效果及注意事項，介紹營養(yǎng)支持的重要性及方法，減輕他們的顧慮。成功案例分享：向患者介紹同類疾病康復(fù)的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨的氛圍。（五）健康宣教疾病知識：向患者及家屬講解急性重癥胰腺炎、急性腎損傷及CRRT治療的相關(guān)知識，使其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。營養(yǎng)支持知識：講解腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的重要性、方法及注意事項，指導(dǎo)患者及家屬在恢復(fù)期如何合理飲食。自我護理知識：指導(dǎo)患者及家屬觀察穿刺點、導(dǎo)管情況，如出現(xiàn)紅腫、滲液等及時告知醫(yī)護人員；指導(dǎo)患者進行床上活動的方法，預(yù)防并發(fā)癥。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確用藥。（六）并發(fā)癥預(yù)防及護理出血預(yù)防：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，胃腸減壓液、引流液有無血性液體，有無嘔血、黑便等。監(jiān)測凝血功能，根據(jù)凝血功能調(diào)整抗凝藥物的劑量。操作時動作輕柔，避免碰撞患者，減少創(chuàng)傷性操作。其他并發(fā)癥觀察：觀察患者有無低血壓、心律失常、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，如有異常及時報告醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“急性重癥胰腺炎合并急性腎損傷”入院，目前行CRRT治療（CVVH模式），經(jīng)過幾天的治療及護理，患者生命體征基本平穩(wěn)，意識清楚，腹痛較前減輕，腸鳴音逐漸恢復(fù)，血肌酐、尿素氮等指標(biāo)較前下降，電解質(zhì)紊亂基本糾正，但營養(yǎng)狀況仍較差（白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L），存在焦慮情緒。護理上已給予腸外營養(yǎng)支持，做好體液管理、感染預(yù)防、心理護理及健康宣教等工作，目前未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)行CRRT治療（CVVH模式），根據(jù)患者病情及實驗室檢查結(jié)果調(diào)整治療參數(shù)；繼續(xù)予以抑酸、抑酶、抗感染等對癥支持治療。護理方面：繼續(xù)做好中心靜脈置管及導(dǎo)尿管護理，預(yù)防感染；準(zhǔn)確記錄出