腸壞死護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“持續(xù)性腹痛伴嘔吐8小時，停止排氣排便6小時”于2025年7月15日10:00急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，急性病容，表情痛苦，由家屬輪椅推入病房。主訴晨起無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，逐漸加重，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約500ml，不含咖啡色液體及膽汁。6小時前自覺肛門停止排氣排便，腹痛加劇，遂來我院就診。急診查腹部CT提示“小腸腸管擴張明顯，部分腸壁增厚，可見氣液平，考慮腸梗阻，不排除腸壞死可能”，急診以“急性腸梗阻、腸壞死待查”收入我科。（二）既往史與個人史既往有“高血壓病”病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認手術(shù)史、外傷史及輸血史。否認食物、藥物過敏史。吸煙30年，每日約20支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，入院前1天飲酒。否認家族遺傳病史。（三）入院時身體評估T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，SpO95%（未吸氧狀態(tài)）。身高175cm，體重68kg，BMI22.2kg/m。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮膚黏膜干燥，彈性稍差，未見黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸淺快，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱。全腹壓痛，以臍周及右下腹為著，伴反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：肛門括約肌緊張度正常，直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出時無染血。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-07-1510:30）：白細胞計數(shù)18.5×10/L，中性粒細胞百分比92.3%，淋巴細胞百分比5.8%，單核細胞百分比1.9%，紅細胞計數(shù)4.5×10/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)256×10/L。血生化（2025-07-1510:35）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐125μmol/L，尿酸420μmol/L，血糖6.8mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.0mmol/L，乳酸3.5mmol/L。凝血功能（2025-07-1510:40）：凝血酶原時間14.5秒，國際標準化比值1.2，活化部分凝血活酶時間38.5秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體1.8mg/L。血氣分析（2025-07-1510:45，未吸氧）：pH7.32，PaO90mmHg，PaCO35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO18mmol/L。2.影像學檢查：腹部立位平片（2025-07-1510:20）：提示小腸腸管擴張，可見多個氣液平，結(jié)腸內(nèi)未見明顯氣體影。腹部CT（2025-07-1510:25）：小腸腸管明顯擴張，最大直徑約4cm，部分腸壁增厚，厚度約0.5cm，腸壁強化減弱，系膜血管充血、模糊，腹腔內(nèi)可見少量游離液體，提示急性腸梗阻，腸壞死不除外。3.其他檢查：心電圖（2025-07-1510:50）：竇性心動過速，心率115次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）入院診斷1.急性腸梗阻（小腸梗阻）2.腸壞死待查3.感染性休克早期4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）5.代謝性酸中毒6.高血壓病2級（很高危組）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與腸管缺血壞死、腸道梗阻導致的腸管痙攣及腹膜刺激有關(guān)。2.體液不足與嘔吐、禁食禁飲、腸腔內(nèi)大量積液及感染性休克導致的血管擴張、體液重新分布有關(guān)。3.有感染加重的風險與腸壁壞死、腸道細菌移位、腹腔感染及侵入性操作有關(guān)。4.體溫過高與腸壞死引起的感染性炎癥反應有關(guān)。5.焦慮與恐懼與突然發(fā)病、病情危重、擔心手術(shù)效果及預后有關(guān)。6.知識缺乏與對疾病的病因、治療方法及術(shù)后護理知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、體位受限及皮膚潮濕有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征、腸瘺、切口感染、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕或緩解，疼痛評分控制在3分以下。2.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，尿量維持在30ml/h以上，皮膚彈性恢復，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正。3.患者感染得到有效控制，體溫恢復正常，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比降至正常范圍，腹腔感染癥狀減輕。4.患者焦慮與恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)后護理要點。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每2小時評估一次并記錄。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶50mg肌內(nèi)注射，觀察藥物療效及不良反應。協(xié)助患者采取舒適體位，如屈膝臥位，減少腹部張力。避免按壓腹部，防止疼痛加重。2.體液不足糾正護理：立即建立兩條以上靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液、生理鹽水、5%葡萄糖溶液及膠體溶液（如羥乙基淀粉）快速補液，糾正休克。根據(jù)血氣分析及電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時補充鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)，糾正代謝性酸中毒，如給予5%碳酸氫鈉溶液。準確記錄24小時出入量，包括嘔吐量、胃腸減壓量、尿量、腹腔引流液量等。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次。觀察患者皮膚黏膜彈性、干燥程度及尿量變化，評估補液效果。3.感染控制護理：遵醫(yī)囑盡早使用廣譜抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注q8h，聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注q8h，嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物療效。密切觀察患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液口服或復方氨林巴比妥肌內(nèi)注射。保持胃腸減壓通暢，及時傾倒引流液，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。嚴格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、導尿、腹腔引流管護理等，防止交叉感染。加強口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，預防口腔感染。4.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其主訴，了解患者的焦慮與恐懼原因。向患者及家屬簡要介紹疾病的病因、治療方法、手術(shù)的必要性及預后，讓患者及家屬對疾病有正確的認識。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹成功病例，緩解患者的恐懼情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，包括疾病的發(fā)生發(fā)展過程、常見誘因等。告知患者及家屬術(shù)前禁食禁飲的重要性，以及胃腸減壓、導尿等操作的目的及配合方法。術(shù)后向患者及家屬講解飲食護理要點，如從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食再到普通飲食的過程，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。講解術(shù)后活動的重要性及方法，如早期床上活動、下床活動的時間及注意事項。告知患者及家屬術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如切口紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱、腹脹、腹痛、排氣排便異常等，一旦出現(xiàn)及時告知醫(yī)護人員。6.皮膚護理：協(xié)助患者定時翻身，每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被套。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等及時處理。7.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、尿量及實驗室檢查結(jié)果，警惕多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，如引流液為黃綠色膽汁樣或糞樣液體，警惕腸瘺的發(fā)生。保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、滲血等，及時更換敷料，預防切口感染。鼓勵患者早期活動，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣4000IU皮下注射qd，預防深靜脈血栓形成。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預患者入院后，立即將其安置在搶救室，給予心電監(jiān)護、吸氧（3L/min），監(jiān)測生命體征：T38.3℃，P115次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，SpO96%。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，分別為右上肢貴要靜脈留置針（18G）及左下肢大隱靜脈留置針（18G），快速輸注平衡鹽溶液500ml，同時抽取血標本送檢血常規(guī)、血生化、凝血功能、血氣分析等。給予胃腸減壓，插入14號胃管，固定牢固，引流出淡黃色胃液約200ml，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓護理，每2小時擠壓胃管一次，保持通暢。行導尿術(shù)，插入16號Foley導尿管，固定妥善，引流出淡黃色尿液，尿量約20ml/h，提示患者存在少尿，考慮與體液不足有關(guān)，遵醫(yī)囑加快補液速度，輸注生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml，同時輸注5%碳酸氫鈉125ml糾正代謝性酸中毒。患者疼痛劇烈，NRS評分8分，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后再次評估疼痛評分，降至4分，患者疼痛癥狀有所緩解。密切觀察患者腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛及肌緊張較前加重，移動性濁音陽性范圍擴大，考慮病情進展，立即報告醫(yī)生。醫(yī)生查看患者后，決定緊急行手術(shù)治療，術(shù)前準備包括：備皮（腹部及會陰部）、備血400ml、藥敏試驗、術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）等。同時向患者及家屬詳細告知手術(shù)風險及知情同意書內(nèi)容，患者及家屬表示理解并簽字同意手術(shù)。術(shù)前30分鐘將患者送入手術(shù)室。術(shù)前護理期間，患者共輸注平衡鹽溶液1000ml、生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml、5%碳酸氫鈉125ml，尿量逐漸增加至35ml/h，生命體征變化：T38.1℃，P108次/分，R23次/分，BP125/85mmHg，SpO97%。（二）術(shù)后護理干預患者于2025年7月15日14:00在全麻下行“剖腹探查術(shù)+小腸部分切除術(shù)+腸吻合術(shù)”，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中切除壞死小腸約50cm，吻合口通暢，放置腹腔引流管一根（右下腹）。術(shù)中出血約300ml，輸注紅細胞懸液2U，血漿200ml。患者于16:30返回病房，帶回氣管插管，連接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO40%，RR16次/分，VT500ml，PEEP5cmHO），心電監(jiān)護示：T37.8℃，P102次/分，R16次/分（呼吸機輔助），BP130/85mmHg，SpO98%。腹腔引流管引流出淡紅色血性液體，胃腸減壓管引流出淡黃色胃液，導尿管引流出淡黃色尿液。1.生命體征監(jiān)測與病情觀察：術(shù)后給予特級護理，每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征、意識狀態(tài)及SpO，并記錄。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及呼吸機參數(shù)，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等情況。術(shù)后2小時，患者意識逐漸清醒，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，F(xiàn)iO降至35%。術(shù)后4小時，患者生命體征平穩(wěn)，T37.5℃，P95次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO99%，改為每1小時監(jiān)測一次生命體征。2.管道護理：妥善固定腹腔引流管、胃腸減壓管及導尿管，標明管道名稱及留置時間，防止管道扭曲、受壓、脫落。保持腹腔引流管通暢，每小時擠壓一次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液體，量約300ml，術(shù)后第二天逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量約150ml，術(shù)后第三天量約50ml，遵醫(yī)囑于術(shù)后第四天拔除腹腔引流管。胃腸減壓管保持通暢，每日更換引流裝置，記錄引流液量及性質(zhì)，術(shù)后第一天引流量約400ml，術(shù)后第三天引流量明顯減少，約100ml，患者肛門已排氣，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管。導尿管保持通暢，每日行尿道口護理2次，術(shù)后第三天患者能自主翻身，遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者能自行排尿，尿量正常。3.疼痛護理：術(shù)后患者返回病房后，NRS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。每4小時評估患者疼痛評分，術(shù)后2小時疼痛評分降至3分，術(shù)后6小時降至2分，患者疼痛癥狀明顯緩解。告知患者及家屬PCA的使用方法及注意事項，鼓勵患者根據(jù)疼痛情況自行按壓。4.體液平衡與營養(yǎng)支持護理：術(shù)后繼續(xù)給予靜脈補液，根據(jù)患者的出入量、電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果調(diào)整補液方案。術(shù)后第一天輸注平衡鹽溶液1500ml、5%葡萄糖溶液1000ml、10%氯化鉀30ml，同時給予腸外營養(yǎng)支持，如復方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml靜脈滴注。術(shù)后第二天患者肛門排氣，遵醫(yī)囑給予少量溫開水口服，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。術(shù)后第三天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，術(shù)后第五天過渡到軟食，如面條、饅頭等。密切觀察患者進食后的反應，如有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。5.感染控制護理：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注q8h+甲硝唑0.5g靜脈滴注q8h，共使用7天。每日監(jiān)測體溫4次，術(shù)后第一天患者體溫37.8℃，術(shù)后第二天降至37.2℃，術(shù)后第三天恢復正常，體溫維持在36.5-37.0℃。復查血常規(guī)（2025-07-17）：白細胞計數(shù)10.2×10/L，中性粒細胞百分比75.6%，已降至正常范圍。加強切口護理，每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液等，術(shù)后切口愈合良好，無感染跡象。6.活動指導：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，采取半臥位，促進腹腔引流。術(shù)后第一天協(xié)助患者在床上進行四肢屈伸活動，如踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第二天協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸開始行走，初始行走距離50米，每日2次，逐漸增加行走距離及時間?；颊呋顒舆^程中，密切觀察其生命體征及有無頭暈、乏力等不適，確保活動安全。7.心理護理與健康教育：術(shù)后患者因切口疼痛及擔心預后，仍有焦慮情緒，護士主動與患者溝通，告知患者手術(shù)順利，病情恢復良好，增強患者的信心。向患者及家屬講解術(shù)后護理要點，如飲食過渡、活動方法、管道護理等，解答患者及家屬的疑問?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，能積極配合治療與護理。（三）術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理術(shù)后密切觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第三天患者出現(xiàn)輕微腹脹，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，肛門排氣正常，考慮與進食過多過快有關(guān)。遵醫(yī)囑給予腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2次，同時指導患者少量多餐，腹脹癥狀逐漸緩解。術(shù)后第五天患者切口敷料出現(xiàn)少量淡滲液，切口周圍無紅腫、疼痛，考慮為切口脂肪液化，遵醫(yī)囑給予切口換藥，保持切口干燥，每日更換敷料2次，3天后滲液停止，切口愈合良好。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前病情觀察及時：患者入院后，護士密切觀察其腹部體征、生命體征及實驗室檢查結(jié)果的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情進展，為醫(yī)生緊急手術(shù)治療爭取了時間，提高了患者的救治成功率。2.管道護理規(guī)范：術(shù)后對腹腔引流管、胃腸減壓管及導尿管進行嚴格的護理，確保管道通暢，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，促進了患者的病情恢復。3.疼痛管理有效：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）的方法對患者進行疼痛管理，同時加強疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。4.早期活動指導到位：術(shù)后盡早協(xié)助患者進行活動，從床上活動到下床行走，循序漸進，促進了患者胃腸功能的恢復，預防了深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.術(shù)前健康教育不夠全面：由于患者入院時病情危重，術(shù)前準備時間緊張，對患者及家屬的健康教育不夠全面，僅簡單告知了手術(shù)的必要性及術(shù)前配合方法，未詳細講解疾病的病因、術(shù)后康復過程等，導致患者及家屬對疾病的認識仍存在不足