腸球菌性敗血癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，68歲，已婚，退休工人，因“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3天，意識(shí)模糊1天”于2025年5月12日14:00急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)于8-10mmol/L）；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg；慢性腎功能不全（CKD3期）病史3年，定期監(jiān)測(cè)血肌酐維持在150-180μmol/L。1個(gè)月前因“前列腺增生癥”在外院行“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”，術(shù)后留置導(dǎo)尿管7天，拔除后仍有尿頻、尿急癥狀。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿痛。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”0.3g后體溫可暫時(shí)降至38℃左右，但數(shù)小時(shí)后再次升高。1天前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，煩躁不安，尿量較前減少（約300ml/24h），遂送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）92.3%，淋巴細(xì)胞百分比（L%）5.1%，血紅蛋白（Hb）112g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）85×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55U/L，血肌酐（Scr）210μmol/L，尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血糖15.6mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）14.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.2s，纖維蛋白原（FIB）1.8g/L；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L；血培養(yǎng)（需氧瓶）：提示腸球菌生長(zhǎng)（24小時(shí)報(bào)陽(yáng)）。急診以“腸球菌性敗血癥、感染性休克、2型糖尿病、慢性腎功能不全”收入ICU。（三）入院護(hù)理評(píng)估1.生命體征：體溫39.5℃，脈搏128次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)模糊，煩躁不安，GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)4分）。3.皮膚黏膜：皮膚干燥，彈性差，四肢末端濕冷，甲床發(fā)紺，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，口唇干燥，口腔黏膜完整。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至4秒。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。7.泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈深黃色，尿量約15ml/h，尿色深黃，尿蛋白（+）。8.心理社會(huì)評(píng)估：患者家屬情緒焦慮，對(duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心患者預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。9.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：身高172cm，體重65kg，BMI21.8kg/m2，近1周因發(fā)熱食欲差，進(jìn)食量減少約50%，血清白蛋白32g/L，提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.感染性休克：與腸球菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān)。2.體溫過(guò)高：與腸球菌敗血癥導(dǎo)致的感染中毒癥狀有關(guān)。3.意識(shí)障礙：與感染性休克引起的腦灌注不足有關(guān)。4.體液不足：與發(fā)熱、進(jìn)食少、尿量減少及休克導(dǎo)致的液體丟失有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲差、高代謝狀態(tài)有關(guān)。6.焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不明有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與休克導(dǎo)致的末梢循環(huán)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8.有導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者休克糾正，生命體征平穩(wěn)：體溫降至38℃以下，脈搏維持在60-100次/分，呼吸12-20次/分，血壓維持在90/60mmHg以上，SpO?≥95%。2.意識(shí)狀態(tài)改善，GCS評(píng)分≥13分，煩躁不安癥狀緩解。3.體液平衡恢復(fù)，尿量≥30ml/h，電解質(zhì)紊亂糾正（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。4.營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白≥35g/L，進(jìn)食量逐漸恢復(fù)正常。5.家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。6.皮膚黏膜完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。7.無(wú)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，導(dǎo)管通暢在位。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.循環(huán)支持：快速補(bǔ)液糾正休克，密切監(jiān)測(cè)生命體征及循環(huán)灌注指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。2.感染控制：遵醫(yī)囑足量、足療程使用敏感抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理。3.體溫管理：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法控制體溫，監(jiān)測(cè)體溫變化。4.意識(shí)監(jiān)測(cè)與護(hù)理：密切觀察意識(shí)狀態(tài)變化，保持呼吸道通暢，防止誤吸。5.體液與電解質(zhì)管理：準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)糾正紊亂。6.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，逐步過(guò)渡到正常飲食。7.心理護(hù)理：加強(qiáng)與家屬溝通，提供疾病相關(guān)信息，緩解焦慮情緒。8.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）休克搶救期護(hù)理（入院后0-24小時(shí)）1.循環(huán)支持護(hù)理：立即建立兩條外周靜脈通路及中心靜脈通路（右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管），遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，首選晶體液（生理鹽水），第一個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入1000ml，之后根據(jù)血壓、尿量及中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度。監(jiān)測(cè)CVP維持在8-12cmH?O，血壓仍低于90/60mmHg時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈泵入去甲腎上腺素，初始劑量0.5μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在90-100mmHg。每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征，記錄尿量，當(dāng)尿量≥30ml/h時(shí)，適當(dāng)減慢補(bǔ)液速度。2.呼吸支持護(hù)理：患者呼吸急促，SpO?92%，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及SpO?變化。若SpO?持續(xù)低于93%，及時(shí)調(diào)整氧療方式，必要時(shí)改用面罩吸氧。保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，防止誤吸。3.體溫管理：患者體溫39.5℃，給予物理降溫（冰袋冷敷前額、雙側(cè)腋下及腹股溝區(qū)，溫水擦?。?，同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈注射復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml。每30分鐘監(jiān)測(cè)一次體溫，記錄降溫效果，避免體溫驟降。4.意識(shí)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及GCS評(píng)分，記錄患者煩躁不安情況，避免患者自行拔除導(dǎo)管，必要時(shí)使用約束帶（約束帶松緊以能伸入一指為宜，每2小時(shí)放松一次，觀察局部皮膚情況）。5.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每2小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?，及時(shí)了解感染控制情況、肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡變化。入院后6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N%88.5%；血生化：Scr195μmol/L，BUN11.2mmol/L，血糖12.3mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.35，BE-4.2mmol/L。根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，給予補(bǔ)鈉治療（生理鹽水500ml），繼續(xù)控制血糖（胰島素泵入，根據(jù)血糖調(diào)整劑量）。（二）感染控制期護(hù)理（入院后24-72小時(shí)）1.抗生素使用護(hù)理：根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果（腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感），遵醫(yī)囑靜脈滴注萬(wàn)古霉素1gq12h，輸注時(shí)間不少于1小時(shí)，避免藥液外滲。輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、血壓下降等過(guò)敏反應(yīng)，以及有無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降等腎毒性、耳毒性表現(xiàn)。同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能，每日復(fù)查Scr、BUN，患者Scr逐漸下降至170μmol/L，BUN9.8mmol/L。2.導(dǎo)管護(hù)理：加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。中心靜脈導(dǎo)管每周更換敷料2次，如有滲血、滲液及時(shí)更換，更換時(shí)消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw（直徑≥10cm），記錄導(dǎo)管刻度，確保在位通暢。導(dǎo)尿管每周更換一次，每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及會(huì)陰部2次，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，觀察尿液顏色、性狀及量，每日尿量維持在1000-1500ml。3.感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。入院后48小時(shí)：WBC12.5×10?/L，N%82.1%，CRP85mg/L，PCT1.2ng/ml；入院后72小時(shí)：WBC9.8×10?/L，N%75.3%，CRP45mg/L，PCT0.5ng/ml，提示感染得到有效控制。4.體溫管理：患者體溫逐漸下降，波動(dòng)在37.5-38℃之間，改為每日監(jiān)測(cè)體溫4次，繼續(xù)給予物理降溫，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院后72小時(shí)-出院前）1.意識(shí)與精神狀態(tài)護(hù)理：患者意識(shí)逐漸清晰，GCS評(píng)分恢復(fù)至15分，煩躁不安癥狀消失。加強(qiáng)與患者溝通，告知病情恢復(fù)情況，緩解其緊張情緒。鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等，預(yù)防深靜脈血栓形成。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：患者食欲逐漸恢復(fù)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，初始給予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），最后到軟食。每日評(píng)估進(jìn)食量，監(jiān)測(cè)血清白蛋白變化，入院后7天血清白蛋白升至34g/L。對(duì)于糖尿病飲食，嚴(yán)格控制碳水化合物攝入，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整飲食及胰島素劑量，血糖維持在7-9mmol/L。3.體液與電解質(zhì)管理：患者尿量維持在30-50ml/h，出入量基本平衡，電解質(zhì)恢復(fù)正常。停止靜脈補(bǔ)液，鼓勵(lì)患者自主飲水，每日飲水量約1500-2000ml。4.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟等），使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，皮膚完整無(wú)壓瘡。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用氯己定含漱液，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。5.心理護(hù)理與健康教育：與家屬定期溝通，告知患者病情恢復(fù)進(jìn)展，解答家屬疑問(wèn)，緩解其焦慮情緒。向患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括腸球菌性敗血癥的病因、治療及預(yù)防措施，糖尿病、高血壓的飲食及用藥指導(dǎo)，告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免憋尿，定期復(fù)查肝腎功能、血糖、血壓等。6.康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，從床上活動(dòng)逐漸過(guò)渡到床邊站立、行走，根據(jù)患者體力情況調(diào)整活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.休克搶救及時(shí)有效：入院后迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液并合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)生命體征及循環(huán)指標(biāo)，使患者休克在24小時(shí)內(nèi)得到初步糾正，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。2.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用敏感抗生素，密切監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)變化，有效控制了感染擴(kuò)散，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等密切配合，針對(duì)患者的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、慢性腎功能不全）制定個(gè)性化的治療護(hù)理方案，在控制感染的同時(shí)，兼顧了肝腎功能保護(hù)及血糖控制。4.人文關(guān)懷體現(xiàn)充分：在患者意識(shí)模糊期間，加強(qiáng)安全防護(hù)，避免意外發(fā)生；意識(shí)清晰后，注重心理護(hù)理，緩解患者及家屬的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.早期病情觀察不夠細(xì)致：患者入院前已有尿頻、尿急癥狀，但未引起足夠重視，在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)泌尿系統(tǒng)癥狀的監(jiān)測(cè)不夠密切，直到入院后第二天才詳細(xì)詢問(wèn)并記錄相關(guān)癥狀。2.營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)較晚：患者入院時(shí)已存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良，但由于早期處于休克搶救期，主要關(guān)注循環(huán)和感染問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)支持在入院后48小時(shí)才啟動(dòng)，錯(cuò)過(guò)了早期營(yíng)養(yǎng)支持的最佳時(shí)機(jī)。3.健康教育不夠系統(tǒng)：在患者病情穩(wěn)定后，健康教育內(nèi)容較為零散，缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，患者及家屬對(duì)疾病的預(yù)防知識(shí)掌握不夠全面，如對(duì)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理要點(diǎn)理解不深。4.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃不夠具體：康復(fù)訓(xùn)練僅給予了大致方向指導(dǎo)，沒(méi)有根據(jù)患者的體力恢復(fù)情況制定詳細(xì)的、階段性的訓(xùn)練計(jì)劃，導(dǎo)致患者在康復(fù)過(guò)程中存在一定的盲目性。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)敗血癥的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，提高對(duì)早期癥狀的識(shí)別能力，尤其是對(duì)于有侵入性操作史的患者，要重點(diǎn)關(guān)注泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等感染相關(guān)癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。2.優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持流程：制定敗血癥患者營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理流程，對(duì)于入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良或高代謝狀態(tài)的患者，在休克糾正、生命體征平穩(wěn)后，盡早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，避免營(yíng)養(yǎng)不良加重。3.制定個(gè)性化健康教育方案：根據(jù)患者的病情、基礎(chǔ)疾病及文化程度，制定個(gè)性化的健康教育方案，采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式，分階段進(jìn)