一、疾病介紹（一）概述肺膿腫是由多種病原體引起的肺組織化膿性炎癥，導(dǎo)致肺實質(zhì)壞死、液化，最終形成局限性膿腔。本病多見于青壯年，男性多于女性。臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，若治療不及時或不徹底，可轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康。（二）病因吸入性因素：是肺膿腫最常見的病因。當(dāng)人體在麻醉、醉酒、昏迷、鎮(zhèn)靜劑過量等情況下，咳嗽反射受到抑制，口咽部的分泌物、嘔吐物、異物等易被吸入肺內(nèi)，引起細(xì)支氣管阻塞，病原菌繁殖而致病。常見的病原菌以厭氧菌為主，如梭桿菌、擬桿菌等，也可合并需氧菌感染，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。血源性因素：多因皮膚外傷、癤、癰、骨髓炎等感染病灶引起敗血癥或膿毒血癥，病原菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺部，引起肺膿腫。常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。繼發(fā)性因素：某些肺部疾病如肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、肺癌等，可繼發(fā)感染形成肺膿腫。此外，鄰近器官的感染如膈下膿腫、肝膿腫等，也可直接蔓延至肺部引起肺膿腫。（三）病理生理病原體進(jìn)入肺部后，首先引起細(xì)支氣管阻塞和肺組織炎癥。炎癥迅速發(fā)展，導(dǎo)致肺組織充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，隨后發(fā)生肺組織壞死、液化。壞死組織經(jīng)支氣管排出后，形成膿腔。膿腔周圍有肉芽組織和纖維組織增生，形成膿腔壁。若膿腔與支氣管相通，可出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰癥狀。若治療及時有效，膿腔可逐漸縮小、閉合，炎癥吸收；若治療不徹底，膿腔長期不愈，周圍纖維組織增生明顯，可形成慢性肺膿腫，膿腔壁增厚，可伴有支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚等改變。（四）臨床表現(xiàn)癥狀：起病較急，患者常有畏寒、高熱，體溫可達(dá)39～40℃，呈弛張熱。伴有咳嗽、咳痰，初期為少量黏液痰，隨后痰量逐漸增多，轉(zhuǎn)為膿性痰，且伴有臭味，這是肺膿腫的特征性表現(xiàn)之一。部分患者可出現(xiàn)胸痛，與病變累及胸膜有關(guān)。若膿腫破潰入胸腔，可引起膿氣胸，出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、呼吸困難等癥狀。慢性肺膿腫患者可有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、消瘦、乏力、貧血等癥狀。體征：早期肺部可無明顯陽性體征，或僅有濕啰音。隨著病情進(jìn)展，膿腫形成且位置表淺時，可聞及支氣管呼吸音。慢性肺膿腫患者可有杵狀指（趾）。（五）診斷要點臨床表現(xiàn)：有高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比明顯升高。痰涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。影像學(xué)檢查：X線胸片早期表現(xiàn)為肺部大片炎癥陰影，隨后出現(xiàn)膿腔，內(nèi)有氣液平面，周圍有炎癥浸潤。CT檢查可更清晰地顯示膿腔的大小、位置、形態(tài)以及周圍肺組織的情況，有助于明確診斷和指導(dǎo)治療。（六）治療原則抗感染治療：根據(jù)病原菌種類選擇敏感的抗生素，早期、足量、聯(lián)合用藥。對于厭氧菌感染，可選用青霉素、克林霉素、甲硝唑等；對于金黃色葡萄球菌感染，可選用耐酶青霉素、頭孢菌素等；對于革蘭陰性桿菌感染，可選用頭孢菌素、喹諾酮類等。療程一般為8～12周，直至臨床癥狀消失、膿腔閉合、炎癥吸收。痰液引流：是提高療效的重要措施?？赏ㄟ^體位引流、纖維支氣管鏡吸引、祛痰藥物等方法促進(jìn)痰液排出。體位引流適用于膿腔位于高位的患者，每日2～3次，每次15～30分鐘。手術(shù)治療：對于經(jīng)內(nèi)科治療3個月以上膿腔仍不閉合、反復(fù)咯血、并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺等情況的患者，可考慮手術(shù)治療，切除病變肺組織。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰10天”于2025年7月5日入院。（一）主訴發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰10天。（二）現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，呈弛張熱，伴有畏寒、寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)咳嗽，起初為陣發(fā)性干咳，隨后逐漸出現(xiàn)咳痰，痰量逐漸增多，為黃色膿性痰，伴有明顯臭味，每日咳痰量約200～300ml。無胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀。發(fā)病后曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“阿莫西林膠囊”口服治療3天，癥狀無明顯緩解，發(fā)熱持續(xù)不退，咳嗽、咳痰癥狀加重。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行胸部X線檢查提示“右肺下葉可見一巨大膿腔，內(nèi)有氣液平面，周圍伴有炎癥浸潤”，以“肺膿腫”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（三）既往史平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（四）個人史生于本地，長期居住于本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。有吸煙史20年，每日吸煙20支左右，未戒煙。偶爾飲酒，飲少量白酒。從事建筑工作，工作環(huán)境粉塵較多。（五）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病、傳染病史。兄弟姐妹均體健，無類似疾病患者。三、護(hù)理評估（一）一般狀況評估生命體征：T39.2℃，P108次/分，R24次/分，BP125/85mmHg。神志：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。營養(yǎng)狀況：身高175cm，體重60kg，BMI20.0kg/m2，體型偏瘦。皮膚彈性較差，毛發(fā)稀疏，指甲蒼白，提示存在營養(yǎng)不良、貧血傾向。睡眠狀況：患者訴因咳嗽、咳痰及發(fā)熱影響睡眠，夜間入睡困難，易醒，每日睡眠時間約4～5小時?；顒幽芰Γ夯颊吣壳耙虬l(fā)熱、乏力，活動耐力下降，輕微活動即感疲勞、氣短，日常生活部分自理，如進(jìn)食、洗漱等需家人協(xié)助。（二）呼吸系統(tǒng)評估呼吸情況：呼吸頻率24次/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，呼吸深度較淺，伴有輕微的吸氣性呼吸困難?？人?、咳痰情況：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性，咳大量黃色膿性痰，伴有濃烈臭味，每日咳痰量約250ml。痰液黏稠，不易咳出。肺部體征：聽診右肺下葉可聞及大量濕啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。（三）循環(huán)系統(tǒng)評估心率108次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍循環(huán)：四肢溫暖，皮膚無發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。（四）消化系統(tǒng)評估食欲：食欲明顯減退，每日進(jìn)食量較少，約為正常飲食量的1/3。腹部情況：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。排便情況：大便正常，每日1次，成形。（五）神經(jīng)系統(tǒng)評估意識狀態(tài)：神志清楚，對答切題，定向力、記憶力正常。瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。生理反射：膝反射、肱二頭肌反射等生理反射存在，無病理反射。（六）心理社會狀況評估心理狀態(tài)：患者因病情較重、治療周期長、擔(dān)心預(yù)后等原因，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對治療缺乏信心。社會支持：患者家屬對其關(guān)心照顧周到，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。患者有一定的醫(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)壓力相對較小。（七）輔助檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92%，淋巴細(xì)胞百分比6%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。提示細(xì)菌感染，伴有輕度貧血。痰涂片及培養(yǎng)：痰涂片可見大量膿細(xì)胞及革蘭陽性球菌、陰性桿菌。痰培養(yǎng)結(jié)果提示為厭氧菌合并金黃色葡萄球菌感染。胸部X線：右肺下葉可見一大小約5cm×6cm的膿腔，內(nèi)有氣液平面，周圍伴有大片炎癥浸潤影。胸部CT：進(jìn)一步明確右肺下葉膿腔的位置、大小及形態(tài)，膿腔壁較厚，周圍肺組織可見炎癥改變，無明顯胸腔積液及胸膜增厚。肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，各項指標(biāo)基本正常。四、護(hù)理問題（一）體溫過高與肺部感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊吣壳绑w溫39.2℃，呈弛張熱，伴有畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多、咳嗽無力有關(guān)?；颊呖却罅奎S色膿性痰，黏稠不易咳出，肺部可聞及大量濕啰音。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)。患者食欲明顯下降，進(jìn)食量少，體重減輕，BMI為20.0kg/m2，皮膚彈性差，有貧血傾向。（四）活動無耐力與發(fā)熱、營養(yǎng)不良、呼吸困難有關(guān)?；颊咻p微活動即感疲勞、氣短，活動耐力下降。（五）焦慮與病情嚴(yán)重、治療周期長、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對治療缺乏信心。（六）潛在并發(fā)癥：膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血肺膿腫若治療不及時或不徹底，炎癥可蔓延至胸膜引起膿胸；膿腫破潰入胸腔可導(dǎo)致支氣管胸膜瘺；病變侵犯血管可引起咯血，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大咯血。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化：每4小時測量體溫一次，觀察體溫的波動情況，記錄體溫變化。當(dāng)體溫超過38.5℃時，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑采取降溫措施。降溫處理：（1）物理降溫：可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法。溫水擦浴時，水溫控制在32～34℃，擦拭大血管豐富的部位如頸部、腋窩、腹股溝等，擦拭時間約15～20分鐘。冰袋冷敷時，用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚，防止凍傷，每次冷敷15～30分鐘，間隔1～2小時可重復(fù)使用。（2）藥物降溫：若物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予退燒藥，如布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚片等。用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如出汗過多、胃腸道不適等。補(bǔ)充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時利于痰液稀釋。對于不能自行飲水的患者，可通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。保持舒適：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（20～24℃），濕度50%～60%?；颊咭轮鴮捤?、透氣，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理促進(jìn)痰液排出：（1）體位引流：根據(jù)胸部X線和CT檢查結(jié)果，確定膿腔的位置，協(xié)助患者采取合適的體位進(jìn)行引流?；颊哂曳蜗氯~膿腫，可采取頭低足高位，右側(cè)臥位，使膿腔處于高位，利于痰液引流。每日2～3次，每次15～30分鐘。引流過程中密切觀察患者的呼吸、面色等情況，若出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，立即停止引流。（2）有效咳嗽：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助患者取坐位或半坐位，先進(jìn)行深呼吸5～6次，然后深吸氣后屏氣3～5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。咳嗽時可輕拍患者背部，從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打，以促進(jìn)痰液松動排出。（3）胸部叩擊：對于痰液黏稠不易咳出的患者，可進(jìn)行胸部叩擊。叩擊時手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，叩擊力度適中，每次叩擊5～10分鐘，每日2～3次。叩擊前后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，如氨溴索注射液、乙酰半胱氨酸霧化吸入等，以稀釋痰液，利于咳出。同時，準(zhǔn)確執(zhí)行抗感染治療，遵醫(yī)囑按時、足量靜脈滴注抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持呼吸道通暢：及時清除口腔和呼吸道的分泌物，對于咳痰無力、痰液較多的患者，必要時可采用經(jīng)鼻吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。病情觀察：密切觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量及氣味，記錄24小時痰量。觀察患者咳嗽、咳痰的情況，以及肺部啰音的變化。若痰液量突然減少或出現(xiàn)呼吸困難加重，應(yīng)警惕痰液阻塞氣道的可能，及時報告醫(yī)生處理。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，空氣清新。鼓勵患者少量多餐，每日5～6餐，以增加進(jìn)食量。對于食欲極差的患者，可在餐前給予少量開胃藥物，如多潘立酮片等。營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖注射液等，以補(bǔ)充營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況。定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況?？谇蛔o(hù)理：保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，以減少口腔細(xì)菌滋生，預(yù)防口腔感染，同時增進(jìn)食欲。（四）活動無耐力的護(hù)理合理安排休息與活動：根據(jù)患者的病情和活動耐力，制定個性化的休息與活動計劃。急性期患者應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，緩解呼吸困難。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，如在床上進(jìn)行肢體活動、床邊站立、室內(nèi)行走等，以不引起疲勞、氣短為宜。協(xié)助生活護(hù)理：對于活動耐力下降的患者，協(xié)助其完成日常生活自理活動，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等，避免患者過度勞累。監(jiān)測活動耐力：觀察患者在活動過程中的反應(yīng)，如心率、呼吸、面色等，若出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、面色蒼白、頭暈等癥狀，立即停止活動，讓患者休息。改善呼吸困難：保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，改善缺氧狀況，提高患者的活動耐力。一般給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2～3L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量。（五）焦慮的護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方法、預(yù)后情況等，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心、安慰和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。創(chuàng)造舒適環(huán)境：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、溫馨的住院環(huán)境，減少不良刺激?？勺尰颊呗犚魳?、閱讀書籍等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮情緒。病情告知：及時向患者和家屬反饋病情變化和治療效果，讓他們了解治療的進(jìn)展，增強(qiáng)治療的信心。對于病情變化較大的情況，應(yīng)及時與患者和家屬溝通，共同制定應(yīng)對措施。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理膿胸的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的體溫、胸痛、呼吸困難等癥狀，若出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛加重、呼吸困難明顯等情況，應(yīng)警惕膿胸的發(fā)生。遵醫(yī)囑及時足量應(yīng)用抗生素，控制肺部感染。保持胸腔引流管通暢（若已放置），觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防胸腔感染。支氣管胸膜瘺的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者是否出現(xiàn)咳嗽加重、咳大量膿痰、呼吸困難等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)考慮支氣管胸膜瘺的可能。避免劇烈咳嗽，防止膿腫破潰。遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染治療，促進(jìn)瘺口愈合。若瘺口較大，保守治療無效，應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備。大咯血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的咯血情況，記錄咯血的性質(zhì)、顏色、量。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等，防止誘發(fā)咯血。對于有咯血傾向的患者，備好搶救物品，如止血藥物、吸引器、氣管插管等。一旦發(fā)生大咯血，立即協(xié)助患者取頭低足高位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息。同時，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，必要時進(jìn)行輸血、氣管插管等搶救措施。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰10天”入院，診斷為右肺下葉肺膿腫。入院時患者體溫39.2℃，咳大量黃色膿性痰，伴有臭味，血常規(guī)提示細(xì)菌感染，胸部X線和CT檢查顯示右肺下葉有一巨大膿腔。經(jīng)過一段時間的治療和護(hù)理，患者目前體溫較前下降，波動在37.5～38.5℃之間，咳嗽、咳痰癥狀有所緩解，痰液量減少，臭味減輕，肺部濕啰音較前減少?；颊叩臓I養(yǎng)狀況略有改善，食欲有所增加，活動耐力較前提高，焦慮情緒得到一定緩解。但患者病情仍未完全穩(wěn)定，仍需繼