多發(fā)性硬化緩解記錄一、疾病介紹（一）基本概念多發(fā)性硬化是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為可能與機(jī)體免疫系統(tǒng)異常激活，攻擊自身髓鞘組織有關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀。該病具有病灶的多發(fā)性和病程的緩解復(fù)發(fā)特點(diǎn)，多見(jiàn)于青壯年，女性較男性多見(jiàn)。（二）病因與發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)。遺傳因素方面，家族中有多發(fā)性硬化患者的人群，患病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增高。環(huán)境因素中，latitude（緯度）可能有一定影響，高緯度地區(qū)發(fā)病率相對(duì)較高，推測(cè)與日照時(shí)間、維生素D水平等有關(guān)。病毒感染如EB病毒等，可能通過(guò)誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)而參與疾病的發(fā)生。在發(fā)病機(jī)制中，免疫系統(tǒng)的異常激活是關(guān)鍵。免疫細(xì)胞如T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，識(shí)別髓鞘成分并發(fā)起免疫攻擊，導(dǎo)致髓鞘脫失、軸索損傷，影響神經(jīng)信號(hào)的傳遞，從而出現(xiàn)各種神經(jīng)功能缺損癥狀。（三）臨床表現(xiàn)多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，取決于病灶的部位和大小。常見(jiàn)的癥狀包括感覺(jué)異常，如肢體麻木、刺痛、燒灼感等；運(yùn)動(dòng)障礙，如肢體無(wú)力、痙攣、步態(tài)不穩(wěn)等；視覺(jué)障礙，如視神經(jīng)炎導(dǎo)致的視力下降、復(fù)視等；還可能出現(xiàn)小腦（小腦）功能障礙，如共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫；認(rèn)知功能障礙，如記憶力減退、注意力不集中等；以及膀胱、直腸功能障礙，如尿失禁、便秘等。該病的病程特點(diǎn)為緩解-復(fù)發(fā)，即癥狀在發(fā)作后經(jīng)過(guò)治療或自行緩解，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再次發(fā)作，且每次發(fā)作可能累及不同的神經(jīng)功能系統(tǒng)。（四）診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查（如磁共振成像，MRI）、腦脊液檢查等。MRI是診斷多發(fā)性硬化的重要手段，可顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的脫髓鞘病灶，多分布于側(cè)腦室旁、腦干、小腦、脊髓等部位。腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)寡克隆帶等異常。鑒別診斷需與急性播散性腦脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、腦梗死、腦腫瘤等相鑒別。急性播散性腦脊髓炎多有前驅(qū)感染史，起病急，病程多為單相；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病灶主要累及視神經(jīng)和脊髓，血清AQP4抗體可能陽(yáng)性。（五）治療原則多發(fā)性硬化的治療包括急性發(fā)作期治療、緩解期治療和對(duì)癥治療。急性發(fā)作期常用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，以減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)癥狀緩解。緩解期治療主要使用疾病修飾藥物，如干擾素β、特立氟胺、芬戈莫德等，以減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，延緩疾病進(jìn)展。對(duì)癥治療則針對(duì)患者的具體癥狀，如使用抗痙攣藥物緩解肢體痙攣，使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能等。二、病史簡(jiǎn)介（一）一般情況患者張某，女，38歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為辦公室職員。患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)類(lèi)似多發(fā)性硬化患者。（二）發(fā)病情況患者于2022年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢麻木、無(wú)力，起初癥狀較輕，未引起重視。約1周后，麻木感逐漸加重，并向上蔓延至右腰部，同時(shí)右下肢無(wú)力明顯，行走時(shí)需攙扶，伴有右下肢肌肉痙攣。此外，出現(xiàn)視物模糊，以左眼為主，看東西有重影。（三）診治經(jīng)過(guò)2022年3月15日，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，言語(yǔ)清晰，左眼視力0.4，右眼視力0.8，左眼瞳孔對(duì)光反射稍遲鈍。右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，右下肢肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱MRI示側(cè)腦室旁、半卵圓中心可見(jiàn)多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)，部分病灶垂直于側(cè)腦室壁，符合多發(fā)性硬化典型表現(xiàn)。脊髓MRI示胸段脊髓可見(jiàn)斑片狀異常信號(hào)。腦脊液檢查：壓力180mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×10?/L，蛋白定量0.5g/L，糖和氯化物正常，寡克隆帶陽(yáng)性。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為多發(fā)性硬化（復(fù)發(fā)-緩解型）。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3天，隨后改為潑尼松60mg口服，逐漸減量。治療1周后，患者右下肢麻木、無(wú)力癥狀明顯緩解，左眼視力提高至0.6，于2022年3月22日出院，出院后繼續(xù)口服潑尼松治療，并逐漸減量至停藥。（四）本次緩解期情況患者出院后定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。2023年5月，患者再次出現(xiàn)左上肢麻木，伴有輕微頭暈，無(wú)肢體無(wú)力、視力下降等癥狀。遂至我院就診，門(mén)診以“多發(fā)性硬化（緩解期，復(fù)發(fā)）”收入院。入院時(shí)體格檢查：體溫36.3℃，脈搏70次/分，呼吸17次/分，血壓118/78mmHg。神志清楚，精神可，言語(yǔ)流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼視力均為0.8。左上肢肌力5級(jí)，右上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，右下肢肌力5級(jí)，左上肢肌張力正常，右下肢肌張力稍高，膝腱反射正常，巴氏征陰性。輔助檢查：復(fù)查頭顱MRI示原有病灶較前縮小，未見(jiàn)新發(fā)明顯病灶。脊髓MRI未見(jiàn)明顯新增病灶。腦脊液檢查：壓力160mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5×10?/L，蛋白定量0.4g/L，寡克隆帶仍為陽(yáng)性。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能：患者目前左上肢有麻木感，無(wú)肢體無(wú)力，肌力均為5級(jí)。右下肢肌張力稍高，其余肢體肌張力正常。深淺感覺(jué)檢查：左上肢痛覺(jué)、觸覺(jué)稍減退，其余部位感覺(jué)正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均穩(wěn)準(zhǔn)。反射：膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。視覺(jué)功能：雙眼視力均為0.8，無(wú)復(fù)視、視物模糊等癥狀，瞳孔對(duì)光反射靈敏。呼吸功能：呼吸平穩(wěn)，頻率17次/分，無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。消化功能：食欲尚可，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，大便正常，每日1次，為黃色軟便。泌尿功能：無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，排尿正常，無(wú)尿失禁或尿潴留。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、壓瘡等，皮膚彈性良好。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高160cm，體重55kg，BMI21.5kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)貧血、低蛋白血癥等表現(xiàn)。（二）心理狀況評(píng)估患者對(duì)疾病有一定的了解，知道多發(fā)性硬化易復(fù)發(fā)，擔(dān)心疾病進(jìn)展影響工作和生活，存在輕度焦慮情緒。表現(xiàn)為偶爾失眠，對(duì)治療效果有一定的擔(dān)憂。但患者性格較為開(kāi)朗，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。家庭支持良好，丈夫和兒子對(duì)其關(guān)心體貼，給予了較多的情感支持。（三）社會(huì)狀況評(píng)估患者職業(yè)為辦公室職員，工作壓力適中。單位領(lǐng)導(dǎo)和同事對(duì)其病情較為理解，在工作上給予了一定的照顧。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用?；颊哂幸欢ǖ纳鐣?huì)交往，與親友關(guān)系融洽，社會(huì)支持系統(tǒng)較為完善。（四）治療依從性評(píng)估患者能夠按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)能夠認(rèn)真聽(tīng)取并執(zhí)行。在飲食、運(yùn)動(dòng)等方面也能較好地配合，治療依從性較高。四、護(hù)理問(wèn)題（一）軀體活動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)與神經(jīng)功能受損導(dǎo)致的肢體感覺(jué)異常、肌張力改變有關(guān)?；颊吣壳白笊现新槟靖?，右下肢肌張力稍高，雖然肌力正常，但仍存在軀體活動(dòng)受影響的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可能影響日?；顒?dòng)的協(xié)調(diào)性和安全性。（二）焦慮與疾病易復(fù)發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭驌?dān)心疾病進(jìn)展影響工作和生活，出現(xiàn)輕度焦慮，表現(xiàn)為偶爾失眠、對(duì)治療效果擔(dān)憂。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與肢體感覺(jué)異常、視覺(jué)功能曾受影響有關(guān)。左上肢感覺(jué)減退，可能導(dǎo)致在日?；顒?dòng)中不易察覺(jué)外界的傷害；雖然目前視覺(jué)功能正常，但既往有視力下降病史，仍存在因視覺(jué)問(wèn)題導(dǎo)致受傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)多發(fā)性硬化的疾病管理、康復(fù)知識(shí)了解不足有關(guān)?；颊唠m然對(duì)疾病有一定了解，但在如何預(yù)防復(fù)發(fā)、進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉、合理飲食等方面的知識(shí)仍有待提高。（五）潛在并發(fā)癥：壓瘡與長(zhǎng)期臥床或肢體活動(dòng)不便有關(guān)。雖然患者目前肢體活動(dòng)尚可，但如果病情出現(xiàn)變化，可能需要長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少，增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染與神經(jīng)源性膀胱可能有關(guān)。多發(fā)性硬化可能影響膀胱功能，雖然患者目前排尿正常，但仍需警惕泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。五、護(hù)理措施（一）促進(jìn)軀體功能恢復(fù)，預(yù)防軀體活動(dòng)障礙評(píng)估患者肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢的感覺(jué)訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品刺激左上肢皮膚，從粗到細(xì)，逐漸提高感覺(jué)敏感度。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體肌張力訓(xùn)練，如右下肢的拉伸運(yùn)動(dòng)，每日2-3次，每次10-15分鐘，以降低肌張力，改善肢體活動(dòng)的靈活性。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成，提高其自理能力。在活動(dòng)過(guò)程中，注意觀察患者的反應(yīng)，避免過(guò)度疲勞。保持患者居住環(huán)境的安全，移除障礙物，保證地面平整、干燥，安裝扶手等輔助設(shè)施，防止患者在活動(dòng)中摔倒。（二）緩解焦慮情緒與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其內(nèi)心的擔(dān)憂和感受，給予情感支持和安慰。向患者介紹多發(fā)性硬化的治療進(jìn)展和成功案例，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、聽(tīng)舒緩的音樂(lè)等，每日1-2次，每次15-20分鐘，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，共同營(yíng)造溫馨、和諧的家庭氛圍，給予患者更多的情感支持。（三）預(yù)防受傷加強(qiáng)對(duì)患者的安全教育，告知其左上肢感覺(jué)減退的注意事項(xiàng)，如在接觸熱水、尖銳物品時(shí)要格外小心，可佩戴防護(hù)手套。定期檢查患者的視覺(jué)功能，指導(dǎo)患者注意用眼衛(wèi)生，避免長(zhǎng)時(shí)間用眼，防止視疲勞。在行走、上下樓梯等活動(dòng)時(shí)，要集中注意力，確保環(huán)境光線充足。協(xié)助患者選擇合適的衣物和鞋子，衣物要寬松舒適，鞋子要防滑、合腳，避免穿高跟鞋或拖鞋進(jìn)行活動(dòng)。密切觀察患者的活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的危險(xiǎn)，如地面濕滑及時(shí)擦干，物品擺放整齊等。（四）健康教育，提高患者知識(shí)水平向患者及家屬詳細(xì)講解多發(fā)性硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、復(fù)發(fā)因素等，使其對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)。發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)，便于患者隨時(shí)查閱。指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。講解預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，如避免感染、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、暴曬等。指導(dǎo)患者注意保暖，預(yù)防感冒；合理安排工作和休息，避免熬夜；保持良好的心態(tài)，避免精神緊張。給予飲食指導(dǎo)，建議患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒煙限酒。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳、瑜伽等，根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。（五）預(yù)防壓瘡定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身時(shí)觀察皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。使用氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚壓力。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以增強(qiáng)皮膚的抵抗力。（六）預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，避免憋尿。每次排尿后注意會(huì)陰部清潔，用溫水清洗，保持會(huì)陰部干燥。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以沖洗尿道，預(yù)防感染。觀察患者的排尿情況，如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行尿常規(guī)等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療泌尿系統(tǒng)感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，女，38歲，診斷為多發(fā)性硬化（復(fù)發(fā)-緩解型）。本次因左上肢麻木、輕微頭暈入院，經(jīng)檢查評(píng)估，目前病情處于緩解期，原有病灶較前縮小，無(wú)明顯新發(fā)病灶。在院期間，針對(duì)患者存在的軀體活動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)、焦慮、有受傷的風(fēng)險(xiǎn)等護(hù)理問(wèn)題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃、進(jìn)行心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)安全教育、開(kāi)展健康教育等。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者左上肢麻木感減輕，焦慮情緒得到緩解，對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理能力有所提高，未發(fā)生受傷、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服特立氟胺片，每日1次，每次14mg，早餐后服用。注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、腹瀉、脫發(fā)等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。不可自行停藥或更換藥物。復(fù)查安排：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次血常規(guī)、肝功能、腎功能；每6個(gè)月復(fù)查一次頭顱MRI和脊髓MRI，以便及時(shí)了解病情變化。如出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重，應(yīng)立即就診。生活指導(dǎo)：注意休息，避免過(guò)度勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于7-8小時(shí)。合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜、水果，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免辛辣、