小兒多學科危重癥護理查房記錄一、疾病介紹本次查房的患兒張某所患疾病為膿毒癥。膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，小兒由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，更容易受到感染侵襲而引發(fā)膿毒癥。該病起病急驟，病情進展迅速，可累及多個器官系統(tǒng)，如不及時治療和護理，可能導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。在小兒群體中，常見的感染源包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染等，張某此次發(fā)病便與肺部感染密切相關。二、病史簡介患兒張某，男，3歲，因“發(fā)熱伴咳嗽5天，加重伴呼吸困難1天”入院?；純?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，家長自行給予“小兒氨酚黃那敏顆?！钡人幬镏委?，癥狀未見明顯緩解。1天前患兒咳嗽加重，出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，精神萎靡，遂緊急送至我院。入院查體：體溫39.5℃，脈搏160次/分，呼吸50次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）?；純荷裰灸：?，反應差，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數25×10?/L，中性粒細胞百分比85%；C反應蛋白180mg/L；降鈣素原15ng/ml；胸部CT顯示雙肺彌漫性炎癥浸潤影。血培養(yǎng)結果提示金黃色葡萄球菌生長?；純杭韧w健，無手術史、外傷史，無藥物及食物過敏史，按時進行預防接種。三、護理評估（一）一般狀況患兒入院時神志模糊，精神萎靡，處于嗜睡狀態(tài)，對刺激反應較弱。體重15kg，入院后因進食困難，已給予鼻飼喂養(yǎng)，每日鼻飼量約300ml。（二）生命體征體溫：入院后持續(xù)高熱，經物理降溫及藥物降溫處理后，目前體溫維持在38.2-38.8℃之間。脈搏：波動在140-155次/分，心率較快，與感染導致的全身炎癥反應有關。呼吸：呼吸頻率35-45次/分，仍存在呼吸困難，給予經鼻高流量吸氧，流量6L/min，血氧飽和度維持在90%-93%。血壓：目前血壓穩(wěn)定在90-95/55-60mmHg。（三）皮膚黏膜患兒皮膚溫暖，無發(fā)紺，但因發(fā)熱及出汗較多，皮膚彈性稍差，口唇略干燥，口腔黏膜完整，無潰瘍及出血點。（四）各系統(tǒng)狀況呼吸系統(tǒng)：雙肺仍可聞及中量濕性啰音，咳嗽較入院時略有減輕，但痰液仍較多且黏稠，為黃色膿性痰，痰液培養(yǎng)結果同血培養(yǎng)，為金黃色葡萄球菌。循環(huán)系統(tǒng)：心率較快，但心律整齊，無雜音，末梢循環(huán)尚可，毛細血管再充盈時間約2秒。神經系統(tǒng)：神志模糊，嗜睡，對疼痛刺激有反應，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。消化系統(tǒng)：腹軟，無腹脹，腸鳴音正常，約3-4次/分，鼻飼耐受可，無嘔吐、腹瀉等情況。泌尿系統(tǒng)：留置導尿管，尿量約0.8ml/（kg?h），尿色淡黃，尿常規(guī)檢查未見明顯異常。（五）實驗室及影像學檢查復查血常規(guī)：白細胞計數18×10?/L，中性粒細胞百分比78%，較入院時有所下降。C反應蛋白120mg/L，降鈣素原8ng/ml，炎癥指標呈下降趨勢。肝腎功能檢查：谷丙轉氨酶55U/L，谷草轉氨酶60U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均在正常范圍內，提示目前肝腎功能尚未受到明顯損害。胸部CT較入院時對比，雙肺炎癥浸潤影范圍略有縮小。四、護理問題體溫過高：與感染引起的全身炎癥反應有關。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關。氣體交換受損：與肺部炎癥導致的肺通氣及換氣功能障礙有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與進食困難、感染消耗增加有關。潛在并發(fā)癥：膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征、壓瘡等。焦慮（家長）：與患兒病情危重、治療效果不確定有關。五、護理措施體溫監(jiān)測與控制：每30分鐘-1小時測量一次體溫，當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冰枕等；遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液，并觀察用藥后效果及不良反應。同時，保證患兒充足的液體攝入，促進散熱。呼吸道護理：保持呼吸道通暢，定時協(xié)助患兒翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出。給予霧化吸入治療，每日3次，霧化后及時吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。觀察痰液的顏色、性質、量，并做好記錄。呼吸支持護理：密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，保持經鼻高流量吸氧裝置通暢，妥善固定鼻塞，防止脫落。根據血氧飽和度調整吸氧流量，維持血氧飽和度在94%-98%之間。如出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減慢、血氧飽和度持續(xù)下降等情況，及時報告醫(yī)生處理。營養(yǎng)支持護理：嚴格按照醫(yī)囑進行鼻飼喂養(yǎng)，每次鼻飼前檢查胃管位置，回抽胃液，觀察胃液顏色及量，確保胃管在位且無潴留。鼻飼時抬高床頭30°-45°，鼻飼后維持該體位30分鐘，防止反流誤吸。根據患兒耐受情況，逐漸增加鼻飼量，保證每日熱量及營養(yǎng)物質的供給。并發(fā)癥預防與護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量等變化，警惕膿毒性休克的發(fā)生。保持床單位整潔、干燥、平整，每2小時協(xié)助患兒翻身一次，按摩受壓部位，預防壓瘡。嚴格執(zhí)行無菌操作，加強手衛(wèi)生，預防交叉感染。觀察有無出血傾向、黃疸等肝腎功能損害的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。心理護理：主動與家長溝通，向家長介紹患兒的病情、治療方案及護理措施，解答家長的疑問，減輕家長的焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如協(xié)助安撫患兒等，增強家長的信心。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患兒張某因肺部感染引發(fā)膿毒癥入院，入院時病情較重，存在高熱、呼吸困難、神志模糊等癥狀。經過多學科團隊的積極治療和精心護理，目前患兒體溫較前下降，炎癥指標有所降低，呼吸困難癥狀略有改善，痰液排出較前順利，營養(yǎng)狀況得到一定維持，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。但患兒仍處于危重癥狀態(tài)，病情仍有波動的可能，需要繼續(xù)密切觀察和護理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染治療方案，遵醫(yī)囑按時給予抗生素。維持經鼻高流量吸氧，根據血氧飽和度調整流量。繼續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，逐漸增加鼻飼量，監(jiān)測胃殘余量。每4小時測量體溫一次，根據體溫情