2025甲狀腺結(jié)節(jié)診療指南甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，隨著高分辨率超聲的普及，人群檢出率已達(dá)20%-76%。盡管多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，但惡性結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）的發(fā)病率呈全球上升趨勢，2020年全球癌癥統(tǒng)計顯示甲狀腺癌新發(fā)病例約58.6萬，占所有癌癥的3.0%。我國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌發(fā)病率位列女性惡性腫瘤第4位，且年輕患者（<45歲）比例較高。規(guī)范診療流程對提高早期診斷率、改善預(yù)后、減少過度治療具有重要意義。一、流行病學(xué)與危險因素甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與多種因素相關(guān)。年齡是重要影響因素，50歲以上人群檢出率顯著升高；女性發(fā)病率約為男性的3倍，可能與雌激素水平相關(guān)。碘攝入異常（過量或缺乏）通過影響甲狀腺激素合成與分泌，增加結(jié)節(jié)風(fēng)險；電離輻射暴露（尤其是兒童期頭頸部放療）是明確危險因素，10-19歲暴露者甲狀腺癌風(fēng)險增加40-50倍。家族史方面，約5%-10%的甲狀腺癌為遺傳性，包括家族性甲狀腺髓樣癌（與RET基因突變相關(guān)）、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）等。此外，肥胖、代謝綜合征可能通過慢性炎癥或胰島素抵抗影響甲狀腺微環(huán)境，增加結(jié)節(jié)惡變概率。二、診斷流程與評估標(biāo)準(zhǔn)（一）病史采集與體格檢查詳細(xì)病史應(yīng)包括：結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時間、生長速度（短期內(nèi)迅速增大提示惡性可能）、伴隨癥狀（聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難提示侵犯周圍組織）、既往放療史、家族腫瘤史（尤其是甲狀腺癌或MEN）。體格檢查需觸診甲狀腺大小、結(jié)節(jié)位置、數(shù)量、質(zhì)地（硬韌或固定）、活動度及頸部淋巴結(jié)（同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大需警惕轉(zhuǎn)移）。（二）實驗室檢查1.甲狀腺功能檢測：所有患者需檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）。TSH降低提示結(jié)節(jié)可能自主分泌甲狀腺激素（毒性結(jié)節(jié)），需結(jié)合核素掃描判斷；TSH升高可能與橋本甲狀腺炎相關(guān)，需檢測甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。2.甲狀腺球蛋白（Tg）：僅用于甲狀腺癌術(shù)后隨訪，初診時因良性結(jié)節(jié)亦可升高，不推薦作為鑒別診斷指標(biāo)。3.降鈣素（Ct）：對甲狀腺髓樣癌（MTC）具有特異性，基礎(chǔ)Ct>100pg/mL時MTC可能性大，需進(jìn)一步行RET基因檢測；Ct在15-100pg/mL時建議行五肽胃泌素刺激試驗。（三）影像學(xué)評估1.超聲檢查：為首選影像學(xué)方法，需采用高頻線陣探頭（7-15MHz），重點觀察以下特征：-形態(tài)：惡性結(jié)節(jié)多呈不規(guī)則形，縱橫比>1（前后徑/左右徑>1）。-邊緣：模糊、微分葉或毛刺征（敏感性50%-70%，特異性85%-95%）。-內(nèi)部回聲：低或極低回聲（特異性較高），等或高回聲多為良性。-鈣化：微鈣化（直徑<2mm）提示乳頭狀癌（PTC），粗鈣化（>2mm）需結(jié)合其他特征判斷。-血流：惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為內(nèi)部及周邊雜亂血流信號。2025年更新的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）采用5類分級：-1類（陰性）：無結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險0%；-2類（良性）：純囊性等典型良性特征，惡性風(fēng)險0%；-3類（可能良性）：邊界清晰的實性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險<2%；-4類（可疑惡性）：4a（1個惡性特征），風(fēng)險2%-10%；4b（2個惡性特征），風(fēng)險10%-50%；4c（3個及以上惡性特征），風(fēng)險50%-90%；-5類（高度可疑惡性）：符合甲狀腺癌超聲特征（如微鈣化+縱橫比>1+邊緣模糊），風(fēng)險>90%。2.彈性成像與超聲造影：實時彈性成像通過評估組織硬度輔助判斷，彈性評分4-5分（硬）提示惡性可能；超聲造影可觀察結(jié)節(jié)血流灌注模式，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為低增強或不均勻增強，對常規(guī)超聲難以鑒別的結(jié)節(jié)有補充價值。3.CT/MRI：不作為常規(guī)檢查，適用于評估結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系（如侵犯氣管、食管、喉返神經(jīng)）、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸骨后甲狀腺腫。增強CT可見惡性結(jié)節(jié)邊緣強化、內(nèi)部低密度壞死區(qū)；MRI在顯示軟組織侵犯方面更敏感。4.核素掃描：僅用于評估功能性結(jié)節(jié)（TSH降低者），熱結(jié)節(jié)（攝取增高）幾乎為良性，冷結(jié)節(jié)（攝取降低）需結(jié)合超聲進(jìn)一步評估。（四）細(xì)針穿刺活檢（FNA）FNA是鑒別良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦指征：-超聲TI-RADS4a類及以上結(jié)節(jié)（直徑≥1cm）；-TI-RADS3類結(jié)節(jié)但存在高危因素（如童年放療史、家族MTC史、淋巴結(jié)腫大）；-直徑≥2cm的TI-RADS3類結(jié)節(jié)；-囊性為主結(jié)節(jié)，實性部分≥1cm且超聲提示惡性特征。操作需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，至少2針（每針10-15次穿刺），標(biāo)本需滿足至少6組有效濾泡細(xì)胞（每組≥10個細(xì)胞）。細(xì)胞病理學(xué)采用Bethesda系統(tǒng)（TBSRTC）分類：-I類（無法診斷）：需重復(fù)穿刺（重復(fù)后仍無法診斷可考慮手術(shù)或分子檢測）；-II類（良性）：惡性風(fēng)險<2%，建議6-12個月超聲隨訪；-III類（意義不明確的細(xì)胞非典型病變，AUS/FLUS）：惡性風(fēng)險5%-15%，可重復(fù)FNA或行分子檢測；-IV類（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤，F(xiàn)N/SFN）：惡性風(fēng)險<5%，需結(jié)合手術(shù)病理（因FNA無法區(qū)分濾泡癌與腺瘤）；-V類（可疑惡性）：如髓樣癌特征，惡性風(fēng)險>95%；-VI類（惡性）：確診甲狀腺癌，需手術(shù)治療。（五）分子檢測對FNA結(jié)果為AUS/FLUS、FN/SFN或可疑惡性但細(xì)胞不典型的結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行分子檢測以提高診斷準(zhǔn)確性。常用標(biāo)志物包括：-驅(qū)動基因突變（BRAFV600E、RAS、RET/PTC、PAX8-PPARγ）：BRAFV600E在PTC中陽性率約60%，與侵襲性相關(guān)；RAS突變多見于濾泡性腫瘤，提示需手術(shù)切除；RET重排見于約20%的PTC（尤其是兒童或輻射相關(guān)病例）。-TERT啟動子突變：與腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)相關(guān)，聯(lián)合BRAF突變時惡性風(fēng)險顯著升高。-多基因面板檢測（如ThyroSeqv3）：通過檢測52個基因的突變、融合及拷貝數(shù)變異，可將AUS/FLUS結(jié)節(jié)的惡性預(yù)測準(zhǔn)確率提高至90%以上。三、治療策略（一）良性結(jié)節(jié)管理1.隨訪觀察：TI-RADS2-3類、FNA良性（BethesdaII類）或分子檢測陰性的結(jié)節(jié)，建議初始6-12個月超聲復(fù)查，穩(wěn)定后延長至2-3年。隨訪重點：結(jié)節(jié)大小變化（體積增大>50%或徑線增加>20%需警惕）、新發(fā)惡性超聲特征。2.藥物治療：僅適用于TSH升高（亞臨床甲減）的患者，給予左甲狀腺素（L-T4）抑制TSH至正常范圍（目標(biāo)TSH0.5-2.0mIU/L），不推薦對TSH正常者常規(guī)使用TSH抑制治療（無證據(jù)顯示可縮小結(jié)節(jié)）。3.消融治療：適用于有壓迫癥狀（如吞咽不適、呼吸困難）、美容需求或拒絕手術(shù)的良性結(jié)節(jié)患者。常用方法包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（LA），需滿足：-結(jié)節(jié)最大徑≤4cm（>4cm者需分次消融）；-超聲提示無惡性特征；-與喉返神經(jīng)、食管距離≥2mm（避免熱損傷）。消融后3個月超聲評估體積變化（通?？s小50%以上），1年時多數(shù)結(jié)節(jié)體積縮小80%-90%。并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷（<1%）、局部血腫（2%-5%）、皮膚灼傷（<1%）。（二）不確定惡性結(jié)節(jié)處理FNA結(jié)果為AUS/FLUS（BethesdaIII類）或FN/SFN（BethesdaIV類）時，若分子檢測陽性（如BRAFV600E+）或超聲提示高危特征（如微鈣化、縱橫比>1），建議手術(shù)；若分子檢測陰性且超聲低危，可6個月重復(fù)FNA或繼續(xù)隨訪。（三）惡性結(jié)節(jié)治療1.手術(shù)治療：-微小乳頭狀癌（≤1cm，無淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：可選擇甲狀腺腺葉+峽部切除（保留對側(cè)甲狀腺）或全甲狀腺切除，需結(jié)合患者意愿、家族史（如多灶性風(fēng)險）綜合判斷。-直徑>1cm的PTC或濾泡癌（FTC）：推薦全甲狀腺切除（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險），伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（VI區(qū)），側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（II-IV區(qū)）時行治療性清掃。-髓樣癌（MTC）：無論大小均推薦全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，RET基因陽性者（如MEN2）需預(yù)防性手術(shù)（兒童期根據(jù)RET突變類型決定手術(shù)年齡）。-未分化癌（ATC）：多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已晚期，手術(shù)僅用于緩解壓迫癥狀，以放化療為主。2.術(shù)后輔助治療：-TSH抑制治療：根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險分層（低危、中危、高危）制定目標(biāo)TSH：低危患者TSH0.5-2.0mIU/L；中危0.1-0.5mIU/L；高危<0.1mIU/L。需監(jiān)測骨質(zhì)疏松風(fēng)險（尤其是絕經(jīng)后女性），補充鈣劑及維生素D。-放射性碘（RAI）治療：適用于全甲狀腺切除術(shù)后殘留甲狀腺組織、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥5個或直徑>3cm）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。治療前需停用L-T4或使用重組人TSH（rhTSH）刺激，目標(biāo)碘攝取劑量根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險調(diào)整（30-200mCi）。-靶向治療：晚期或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌（如RAI抵抗的PTC/FTC、進(jìn)展期MTC）可選用侖伐替尼（抑制VEGFR1-3、FGFR1-4）、索拉非尼（VEGFR、RAF）或針對RET突變的selpercatinib、pralsetinib（客觀緩解率>60%）。四、特殊人群管理1.妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)：妊娠不影響結(jié)節(jié)良惡性評估，超聲為首選檢查，F(xiàn)NA可在孕中期（14-20周）進(jìn)行（避免孕早期/晚期）。確診惡性者，若為低危（如微小癌）可延遲至產(chǎn)后手術(shù)；高危（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需在孕中期手術(shù)。L-T4治療需調(diào)整劑量（孕早期TSH目標(biāo)<2.5mIU/L）。2.兒童甲狀腺結(jié)節(jié)：兒童結(jié)節(jié)惡性率（約20%-30%）高于成人，超聲發(fā)現(xiàn)惡性特征（如微鈣化、淋巴結(jié)腫大）即需FNA。手術(shù)以全甲狀腺切除為主（多灶性風(fēng)險高），術(shù)后TSH抑制目標(biāo)更嚴(yán)格（<0.1mIU/L）。3.老年患者：80歲以上患者若為低危甲狀腺癌（如微小癌、無進(jìn)展），可考慮主動監(jiān)測（每6-12個月超聲），避免過度治療。五、隨訪與預(yù)后所有患者需長期隨訪，重點監(jiān)測復(fù)發(fā)及甲狀腺功能。-甲狀腺癌術(shù)后：每6-12個月檢測TSH、Tg（全甲狀腺切除+RAI治療者，基礎(chǔ)Tg<1ng/mL且TgAb陰性提示無病狀態(tài)）；每年1次頸部超聲（觀察甲狀腺床及淋巴結(jié)）；高?；颊呙?-3年行全身碘掃描（RAI治療后）。-良性結(jié)節(jié)隨訪：每1-2年超聲檢查，若體積穩(wěn)定可延長至3-5年。甲狀腺癌總體預(yù)后良好