急性心肌梗死診斷治療及護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(coronaryatheroscleroticheartdisease)指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起得心臟病,她與冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起,統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease),簡(jiǎn)稱冠心病,亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。可分為五種臨床類型:無(wú)癥狀型、心絞痛型、

心肌梗死型、缺血性心肌病型與猝死型。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動(dòng)脈綜合征得新分型心肌梗死:就是心肌得缺血性壞死,系在冠狀動(dòng)脈病變得基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)得心肌嚴(yán)重可持續(xù)地急劇缺血導(dǎo)致得心肌壞死、

病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化:占95%其她:冠狀動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈炎冠狀動(dòng)脈先天崎形冠狀動(dòng)脈痙攣

誘因

常見(jiàn)誘因有:情緒激動(dòng)或精神緊張過(guò)度體力活動(dòng)過(guò)度飽餐或高脂肪餐強(qiáng)冷刺激手術(shù)或感染發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓急性閉塞,約占AMI得90%

血栓均發(fā)生在粥樣斑塊得基礎(chǔ)上,3/4有斑塊破潰及/或出血約90%ST段抬高心梗就是由冠脈新鮮血栓急性閉塞引起,非ST段抬高心梗僅10%AMI患者冠脈造影約10%冠脈正常心衰-心血管事件鏈得最后階段危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓吸煙肥胖動(dòng)脈粥樣硬化心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心血管事件鏈就是一系列以病生理為主線,將心血管危險(xiǎn)因子與臨床疾病連接而成得鏈條臨床表現(xiàn)先兆癥狀1/3無(wú)先兆癥狀先兆癥狀多在AMI前一周,常見(jiàn)有:原有得心絞痛發(fā)作頻繁、加重胸部癥狀(胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊縮或壓迫感等)

消化道癥狀(食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹、呃逆等)

局部病灶缺乏得異常疼痛(牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛等)疼痛性質(zhì):疼痛呈壓榨性,燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼、瀕死感臨床表現(xiàn)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜臨床表現(xiàn)胸痛典型:胸骨后劇痛持續(xù)時(shí)間>30min,硝酸甘油無(wú)效不典型:上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢體痛等,約占10%10%～50%患者無(wú)疼痛,老年人多見(jiàn)臨床表現(xiàn)心衰占30%～50%患者主要為急性左心衰右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰伴血壓下降低血壓、休克約占20%患者梗塞面積>40%

暈厥、猝死

暈厥多見(jiàn)于下壁AMI

猝死約占AMI得1/3胃腸道癥狀

惡心嘔吐、腹痛、腹脹、呃逆等

多見(jiàn)于下壁AMI神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

AMI→心排↓→腦供血↓→急性腦血管意外急性腦血管意外→心排↓→AMI

二者并存稱心腦綜合征全身癥狀發(fā)熱(約1/3患者)、出汗等臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)體征多無(wú)特異性體征

一般體征

T、P、R、BP

心臟體征

S1↓、奔馬律、心律失常心臟雜音、心包摩擦音

心外體征肺部濕羅音、頸靜脈怒張與異常搏動(dòng)輔助檢查:心電圖心梗ECG定位前間壁:V1~V3前側(cè)壁:V5~V7,Ⅰ,AVL廣泛前壁:V1~V5下壁:Ⅱ,Ⅲ,AVF高側(cè)壁:Ⅰ,AVL右室:V3R~V4R正后壁:V7~V8實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查

WBC↑、ESR↑

心肌酶

AST8～12h↑,18～36h↑↑,3～5d→AST/ALT>1CK1～2h↑,12～36h↑↑,3～4d→CK-MB3～6h↑,12～24h↑↑,1～2d→LDH24～48h↑,3～4d↑↑,8～14d→LDH1/LDH2>1,LDH1/LDH>0、5TnT/I4h↑,2～5d↑↑,7～14d→TnT/I對(duì)AMI得診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)優(yōu)于

CK-MB且獨(dú)立于ECG改變

心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變心肌標(biāo)記物開(kāi)始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I3~12小時(shí)24小時(shí)5~12天CK-MB4小時(shí)16~24小時(shí)3~4天CPK6小時(shí)24小時(shí)3~4天GOT6~12小時(shí)24~48小時(shí)3~6天LDH8~10小時(shí)2~3天1~2周放射性核素心肌顯像熱區(qū)掃描壞死心肌顯像,常用核素Tc

2～3d內(nèi)陽(yáng)性率高冷區(qū)掃描正常心肌顯像,常用核素Tl、MIBI

不能區(qū)分急慢性

超聲心動(dòng)圖

可檢測(cè)EF值、心室容量、室壁運(yùn)動(dòng)、乳頭肌斷裂、心包積液等

急性心肌梗死診斷:典型缺血性胸痛特征性心電圖表現(xiàn)動(dòng)態(tài)心肌酶學(xué)改變冠狀動(dòng)脈造影一般治療

心電監(jiān)護(hù)建立靜脈輸液通道吸氧臥床休息飲食及大小便處理緩解疼痛與消除精神緊張先給硝酸甘油,口服→靜滴疼痛不能緩解,立即用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑嗎啡或度冷丁煩躁者可給安定急診PTCA＋支架

(與溶拴相比得優(yōu)點(diǎn))

冠脈再通率高,約90％;TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85％;再閉率很低;無(wú)出血并發(fā)癥;禁忌癥很少。急診冠脈支架術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1、心電、血壓監(jiān)護(hù)、心電圖;

2、血常規(guī)+血型;

3、凝血功能;

4、心肌損傷標(biāo)記物;

5、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖;

6、感染性疾病篩查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。根據(jù)患者具體情況可查:

1、血脂、D-二聚體(Ｄ－Dimer)、腦鈉肽(BNP);

2、尿、便常規(guī)+潛血、酮體;

3、血?dú)夥治?

4、床旁胸部X光片;

5、床旁心臟超聲。急診冠脈支架術(shù)術(shù)前用藥

1、嚼服阿司匹林300mg,口服氯吡格雷

300mg～600mg2、選擇性靜注替羅非班、皮下注射低分子肝素

3、抗心肌缺血藥物:硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑

4、調(diào)脂藥物:她汀類藥物;

5、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI);

6、鎮(zhèn)靜止痛藥:嗎啡或杜冷丁。冠脈支架手術(shù)病歷急性心肌梗死得護(hù)理急救監(jiān)護(hù)一般護(hù)理健康教育急救準(zhǔn)備住CCU室,特級(jí)護(hù)理過(guò)床:平移、平臥或半臥體位心電、血壓監(jiān)護(hù)、血氧飽與度監(jiān)測(cè)吸氧:高流量吸氧、酒精消泡吸氧心電圖(12或18導(dǎo)聯(lián))(10分鐘內(nèi)完成診斷與評(píng)估)護(hù)理評(píng)估,診斷與措施:

常規(guī),生化,凝血,心肌酶,肌鈣蛋白開(kāi)放靜脈通道2條+抽血化驗(yàn)護(hù)理評(píng)估,診斷與措施:迅速準(zhǔn)備搶救物品除顫儀搶救車呼吸囊必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī),搶救得配合與護(hù)理:解除疼痛與鎮(zhèn)靜:嗎啡靜推

抗凝:波立維+阿斯匹林嚼服,低分子肝素皮下注射控制休克:補(bǔ)液心管活性藥物抗心律失常:利多卡因,胺碘酮擴(kuò)冠:硝酸甘油泵入急診介入手術(shù)得配合與護(hù)理:術(shù)后飲食、通便情況