大同市人民醫(yī)院「心血管?？啤棺o理文書書寫質量考核一、單選題（共10題，每題3分，共30分）1.在心血管?？谱o理文書中，關于患者入院護理評估單的填寫，以下哪項描述是正確的？A.僅需記錄患者主訴癥狀，無需關注既往病史B.生命體征記錄應每4小時一次，無需標注測量時間C.心電圖檢查結果可直接手寫粘貼，無需標準化描述D.評估內容應包括心血管疾病危險因素篩查，如高血壓、糖尿病等2.患者因急性心肌梗死入院，護理記錄中“疼痛性質”的描述應側重于？A.“患者自述為針刺樣疼痛”B.“患者面色蒼白，疼痛劇烈”C.“疼痛部位在胸骨后，放射至左肩”D.“患者因疼痛拒絕進食”3.在心電監(jiān)護記錄中，對于“室性期前收縮”的描述，以下哪項符合規(guī)范？A.“患者頻發(fā)早搏，自行緩解”B.“QRS波群提前出現(xiàn)，后無ST段變化”C.“早搏頻率約每分鐘5次，未調整治療”D.“患者自述心悸，但監(jiān)護未見明顯異?！?.對于心衰患者，護理記錄中“液體出入量”的記錄頻率應為？A.每日記錄一次，以24小時總量為準B.每班記錄一次，無需精確到小時C.每小時記錄一次，包括飲水量、尿量及輸液量D.僅記錄24小時尿量，無需關注飲水量5.患者植入心臟起搏器后，護理記錄中應重點記錄？A.患者情緒變化，如焦慮、抑郁等B.起搏器參數(shù)設置，如頻率、電壓等C.皮膚傷口情況，如紅腫、滲液等D.患者飲食偏好，如口味變化等6.在CCU（重癥監(jiān)護室）護理記錄中，關于“呼吸機參數(shù)”的記錄，以下哪項是必須的？A.氧流量、氧濃度B.呼吸頻率、潮氣量C.壓力支持水平、PEEP值D.以上所有7.患者行冠狀動脈介入術后，護理記錄中“傷口護理”應包括？A.“傷口敷料干燥，無滲血”B.“患者主訴傷口輕微疼痛，可忍受”C.“使用抗生素軟膏預防感染”D.以上所有8.對于高血壓患者，護理記錄中“血壓監(jiān)測”的頻率應為？A.每日晨起測量一次即可B.每班測量一次，無需關注波動情況C.每4小時測量一次，并記錄具體數(shù)值及時間D.僅在患者自述不適時測量9.患者因心力衰竭住院，護理記錄中“體位管理”的描述應側重于？A.“患者臥床休息，避免活動”B.“抬高床頭30°，以減輕心臟負擔”C.“患者自述舒適，無需調整體位”D.“使用床旁椅協(xié)助患者活動”10.在護理記錄中，對于“用藥情況”的記錄，以下哪項是錯誤的？A.“患者按時口服阿司匹林腸溶片”B.“藥物劑量根據(jù)醫(yī)囑調整，無需記錄具體變化”C.“患者未遵醫(yī)囑服藥，需加強宣教”D.“藥物不良反應：輕微惡心，未停藥”二、多選題（共5題，每題4分，共20分）1.在心絞痛患者的護理記錄中，應重點記錄哪些內容？A.疼痛發(fā)作時間、持續(xù)時間B.疼痛部位、放射范圍C.緩解措施及效果（如含服硝酸甘油）D.心電圖變化（如ST段壓低）E.患者情緒及心理支持需求2.對于心房顫動患者，護理記錄中應關注哪些指標？A.心率、心律B.血壓波動情況C.患者自覺癥狀（如頭暈、乏力）D.藥物使用情況（如胺碘酮）E.甲狀腺功能檢查結果3.在心臟手術后患者的護理記錄中，關于“胸腔引流管”的記錄，應包括哪些內容？A.引流量、顏色、性質（血性、漿液性等）B.引流管通暢情況（有無阻塞）C.患者咳嗽、深呼吸配合情況D.引流管拔除時間及醫(yī)囑E.患者對引流管護理的配合度4.對于瓣膜置換術后患者，護理記錄中應關注哪些并發(fā)癥？A.心律失常（如房顫、室性早搏）B.出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑）C.感染風險（如切口感染、肺部感染）D.心功能不全（如呼吸困難、水腫）E.抗凝藥物使用情況（如華法林、利伐沙班）5.在高血壓急癥患者的護理記錄中，應重點記錄哪些內容？A.血壓水平及波動情況B.腦部癥狀（如頭痛、視力模糊）C.心臟癥狀（如心悸、胸悶）D.藥物使用情況（如尼卡地平、拉貝洛爾）E.患者治療依從性三、判斷題（共10題，每題2分，共20分）1.護理記錄中“患者主訴”應使用第一人稱，如“我感到胸痛”2.心電監(jiān)護記錄中，QT間期延長應直接記錄為“QT延長”3.患者使用胰島素后，護理記錄中應記錄具體劑量及注射時間4.對于心衰患者，每日記錄體重變化是必須的5.心臟手術后患者，傷口換藥情況只需記錄一次即可6.心絞痛患者使用硝酸甘油后，需記錄起效時間及持續(xù)時間7.護理記錄中“醫(yī)囑執(zhí)行情況”應逐項核對，不得遺漏8.對于心律失常患者，護理記錄中應記錄抗心律失常藥物的血藥濃度9.患者使用利尿劑后，護理記錄中應記錄尿量及水腫消退情況10.護理記錄中“健康教育”內容只需記錄一次即可，無需重復四、簡答題（共3題，每題10分，共30分）1.簡述心血管?？谱o理記錄中“疼痛評估”的要點。2.在心電監(jiān)護記錄中，如何描述“心肌缺血”的典型心電圖表現(xiàn)？3.患者因心衰加重入院，護理記錄中應重點關注哪些指標及記錄頻率？五、案例分析題（共2題，每題20分，共40分）1.患者，男，65歲，因“突發(fā)胸痛3小時”入院，診斷為“急性前壁心肌梗死”。護理記錄中應重點記錄哪些內容？請結合病情進行分析。2.患者，女，58歲，因“心悸、氣短1周”入院，診斷為“二尖瓣狹窄伴心房顫動”。護理記錄中應如何體現(xiàn)對并發(fā)癥的預防及監(jiān)測？請詳細說明。答案與解析一、單選題答案與解析1.D-解析：心血管?？谱o理評估應全面，需關注心血管疾病危險因素，如高血壓、糖尿病等，以早期干預。其他選項描述不全面或不符合規(guī)范。2.C-解析：疼痛性質應具體描述，如部位、放射范圍等，以便醫(yī)生判斷病情。其他選項描述過于主觀或未體現(xiàn)關鍵信息。3.B-解析：心電監(jiān)護記錄需標準化描述，如QRS波群變化等，以明確心律失常類型。其他選項描述不夠準確或未體現(xiàn)關鍵細節(jié)。4.C-解析：心衰患者需嚴格記錄液體出入量，包括飲水量、尿量及輸液量，以評估心功能。其他選項記錄頻率不足或過于粗略。5.B-解析：植入起搏器后，護理記錄應重點記錄起搏器參數(shù)，如頻率、電壓等，以評估設備功能。其他選項雖重要，但非核心記錄內容。6.D-解析：呼吸機參數(shù)記錄需全面，包括氧流量、呼吸頻率、潮氣量、壓力支持及PEEP值等。其他選項描述不完整。7.D-解析：傷口護理記錄應包括敷料情況、疼痛評估、預防感染措施等。其他選項描述片面。8.C-解析：高血壓患者需頻繁監(jiān)測血壓，每4小時一次并記錄具體數(shù)值及時間，以評估病情變化。其他選項頻率不足或過于粗略。9.B-解析：心衰患者體位管理應記錄具體措施，如抬高床頭30°，以減輕心臟負擔。其他選項描述不準確或未體現(xiàn)關鍵信息。10.B-解析：用藥情況記錄需動態(tài)更新，如劑量調整等，不得遺漏關鍵變化。其他選項描述符合規(guī)范。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D-解析：心絞痛記錄需關注疼痛特征、緩解措施及心電圖變化，以評估病情嚴重程度。E選項雖重要，但非核心記錄內容。2.A、B、C、D-解析：心房顫動記錄需關注心率、心律、血壓、癥狀及藥物使用，以評估病情及治療效果。E選項與甲狀腺功能關聯(lián)性較弱。3.A、B、C、D-解析：胸腔引流管記錄需關注引流量、顏色、通暢情況、拔管時間等，以評估胸腔情況及手術效果。E選項雖重要，但非核心記錄內容。4.A、B、C、D、E-解析：瓣膜置換術后需關注心律失常、出血、感染、心功能及抗凝藥物使用，以預防并發(fā)癥。5.A、B、C、D、E-解析：高血壓急癥記錄需全面，包括血壓、癥狀、藥物使用、治療依從性等，以評估病情及治療效果。三、判斷題答案與解析1.×-解析：護理記錄應使用第三人稱，如“患者主訴胸痛”。2.×-解析：QT間期延長需記錄具體數(shù)值，如“QT間期延長至0.52秒”。3.√-解析：胰島素使用需記錄劑量、時間及患者依從性。4.√-解析：心衰患者每日記錄體重變化有助于評估液體平衡。5.×-解析：傷口換藥情況需每日記錄，以評估愈合情況。6.√-解析：硝酸甘油使用效果需記錄起效時間及持續(xù)時間。7.√-解析：醫(yī)囑執(zhí)行情況需逐項核對，確保無誤。8.×-解析：血藥濃度需由檢驗科測定，護理記錄無需記錄。9.√-解析：利尿劑使用后需記錄尿量及水腫消退情況。10.×-解析：健康教育需根據(jù)病情變化動態(tài)更新，不得遺漏。四、簡答題答案與解析1.疼痛評估要點-解析：需記錄疼痛性質（如壓榨樣、針刺樣）、部位、放射范圍、持續(xù)時間、加重/緩解因素、伴隨癥狀（如心悸、氣短）、疼痛評分（如1-10分）、緩解措施及效果。2.心肌缺血典型心電圖表現(xiàn)-解析：ST段壓低（如>0.05mV）、T波倒置、病理性Q波（如前壁心肌梗死）。需結合臨床綜合判斷。3.心衰加重護理記錄重點關注指標-解析：血壓、心率、呼吸、尿量、水腫程度、末梢循環(huán)、血氧飽和度、藥物治療效果及不良反應。記錄頻率需根據(jù)病情調整，如每4小時記錄一次生命體征。五、案例分析題答案與解析1.急性前壁心肌梗死護理記錄要點-解析：需記錄胸痛特征、心電圖變化（