赤峰市中醫(yī)院醫(yī)療不良事件根本原因分析實(shí)戰(zhàn)案例考核一、單選題（每題2分，共20題）1.在赤峰市中醫(yī)院，某患者因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致過敏性休克，初步分析直接原因?yàn)樽o(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。根本原因分析應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下哪項(xiàng)？A.護(hù)士個(gè)人技能不足B.護(hù)理流程設(shè)計(jì)缺陷C.患者依從性差D.醫(yī)院管理監(jiān)督缺失2.某患者因輸血感染HIV，事后發(fā)現(xiàn)血站未嚴(yán)格執(zhí)行核酸檢測流程。根本原因分析的核心是？A.血站工作人員操作失誤B.血站質(zhì)量控制體系失效C.患者自身免疫問題D.醫(yī)院輸血知情同意流程不完善3.赤峰市中醫(yī)院某手術(shù)中，因器械清點(diǎn)錯(cuò)誤導(dǎo)致患者腹腔殘留紗布，術(shù)后發(fā)現(xiàn)器械包管理混亂。根本原因分析應(yīng)優(yōu)先考慮？A.手術(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)B.醫(yī)院器械管理制度的缺失C.患者配合度低D.手術(shù)間環(huán)境衛(wèi)生問題4.某患者因留置針置入不當(dāng)導(dǎo)致靜脈炎，經(jīng)查護(hù)士未使用超聲引導(dǎo)技術(shù)。根本原因分析的關(guān)鍵是？A.護(hù)士培訓(xùn)不足B.醫(yī)院未強(qiáng)制推廣超聲引導(dǎo)技術(shù)C.患者血管條件差D.醫(yī)院績效考核導(dǎo)向錯(cuò)誤5.某患者因用藥劑量計(jì)算錯(cuò)誤導(dǎo)致藥物過量，事后發(fā)現(xiàn)藥師未使用雙人核對機(jī)制。根本原因分析應(yīng)聚焦于？A.藥師個(gè)人疏忽B.藥房工作流程設(shè)計(jì)不合理C.患者年齡因素D.醫(yī)院信息化系統(tǒng)支持不足6.某患者因?qū)Ч苊撀鋵?dǎo)致感染，初步分析為護(hù)士未固定導(dǎo)管。根本原因分析的核心是？A.護(hù)士責(zé)任心缺失B.醫(yī)院未制定導(dǎo)管固定規(guī)范C.患者躁動(dòng)不安D.醫(yī)院床旁設(shè)施不完善7.赤峰市中醫(yī)院某患者因跌倒導(dǎo)致骨折，調(diào)查發(fā)現(xiàn)地面濕滑且未放置警示標(biāo)志。根本原因分析應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注？A.患者視力障礙B.醫(yī)院環(huán)境安全管理缺陷C.護(hù)士巡視不到位D.患者家屬未提醒8.某患者因手術(shù)部位標(biāo)識錯(cuò)誤導(dǎo)致雙側(cè)乳房同時(shí)手術(shù)，根本原因分析應(yīng)優(yōu)先考慮？A.手術(shù)醫(yī)生粗心大意B.醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前核對制度C.患者未配合手術(shù)準(zhǔn)備D.手術(shù)間助手配合度低9.赤峰市中醫(yī)院某患者因誤食過期藥品導(dǎo)致中毒，根本原因分析應(yīng)關(guān)注？A.藥房藥品管理混亂B.患者記憶力下降C.護(hù)士給藥時(shí)未核對藥品效期D.醫(yī)院未開展藥品效期管理培訓(xùn)10.某患者因輸注錯(cuò)誤液體導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，根本原因分析的核心是？A.輸液護(hù)士操作失誤B.醫(yī)院未建立液體輸注雙人核對機(jī)制C.患者自身代謝異常D.醫(yī)院信息化系統(tǒng)未支持液體配伍檢查二、多選題（每題3分，共10題）11.赤峰市中醫(yī)院某患者因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致不良反應(yīng)，根本原因分析可能涉及以下哪些因素？A.醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)筆誤B.藥師審核醫(yī)囑不仔細(xì)C.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑未核對D.醫(yī)院未建立用藥錯(cuò)誤上報(bào)系統(tǒng)E.患者未告知過敏史12.某患者因手術(shù)中器械遺留體內(nèi)，根本原因分析可能涉及以下哪些環(huán)節(jié)？A.器械清點(diǎn)制度執(zhí)行不嚴(yán)B.手術(shù)間助手交接不清C.醫(yī)院未使用器械追蹤系統(tǒng)D.手術(shù)醫(yī)生責(zé)任心缺失E.患者術(shù)中移動(dòng)導(dǎo)致器械脫落13.赤峰市中醫(yī)院某患者因跌倒導(dǎo)致外傷，根本原因分析可能涉及以下哪些因素？A.地面濕滑且未放置警示B.患者夜間視力下降C.醫(yī)院未開展防跌倒培訓(xùn)D.護(hù)士巡視頻率不足E.患者鞋底防滑性能差14.某患者因輸血感染，根本原因分析可能涉及以下哪些環(huán)節(jié)？A.血站采血流程不規(guī)范B.醫(yī)院輸血前未交叉配血C.輸血護(hù)士操作不當(dāng)D.醫(yī)院未建立輸血感染監(jiān)測機(jī)制E.患者自身免疫力低下15.某患者因用藥劑量計(jì)算錯(cuò)誤，根本原因分析可能涉及以下哪些因素？A.藥師未使用劑量計(jì)算工具B.醫(yī)院未強(qiáng)制藥師雙人核對C.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未復(fù)算D.患者年齡較大導(dǎo)致劑量易混淆E.醫(yī)院信息化系統(tǒng)未支持劑量校驗(yàn)16.赤峰市中醫(yī)院某患者因留置針置入不當(dāng)導(dǎo)致靜脈炎，根本原因分析可能涉及以下哪些因素？A.護(hù)士未使用超聲引導(dǎo)技術(shù)B.患者血管條件差C.醫(yī)院未推廣靜脈輸液最佳實(shí)踐D.護(hù)士手衛(wèi)生依從性低E.醫(yī)院未提供超聲引導(dǎo)設(shè)備17.某患者因手術(shù)部位標(biāo)識錯(cuò)誤，根本原因分析可能涉及以下哪些因素？A.醫(yī)生未使用術(shù)前標(biāo)記工具B.手術(shù)間助手未核對標(biāo)識C.醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前核對流程D.患者未配合手術(shù)準(zhǔn)備E.醫(yī)院信息化系統(tǒng)未支持手術(shù)部位管理18.赤峰市中醫(yī)院某患者因?qū)Ч苊撀鋵?dǎo)致感染，根本原因分析可能涉及以下哪些因素？A.護(hù)士未正確固定導(dǎo)管B.醫(yī)院未制定導(dǎo)管固定規(guī)范C.患者躁動(dòng)不安D.醫(yī)院床旁設(shè)施不完善E.護(hù)士巡視頻率不足19.某患者因誤食過期藥品導(dǎo)致中毒，根本原因分析可能涉及以下哪些因素？A.藥房藥品管理混亂B.患者記憶力下降C.護(hù)士給藥時(shí)未核對藥品效期D.醫(yī)院未開展藥品效期管理培訓(xùn)E.患者家屬未提醒護(hù)士20.醫(yī)院某患者因輸注錯(cuò)誤液體導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，根本原因分析可能涉及以下哪些因素？A.輸液護(hù)士操作失誤B.醫(yī)院未建立液體輸注雙人核對機(jī)制C.患者自身代謝異常D.醫(yī)院信息化系統(tǒng)未支持液體配伍檢查E.醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)未注明特殊要求三、案例分析題（每題10分，共3題）21.案例：赤峰市中醫(yī)院某患者因輸注錯(cuò)誤液體（輸注了0.9%氯化鈉溶液而非葡萄糖溶液）導(dǎo)致低血糖昏迷。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在配藥時(shí)誤將同色標(biāo)簽的液體抽入注射器。根本原因分析應(yīng)如何展開？請列舉至少3個(gè)根本原因，并說明改進(jìn)措施。22.案例：赤峰市中醫(yī)院某老年患者因夜間跌倒導(dǎo)致髖部骨折。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者房間地面有水漬，且未放置防跌倒警示標(biāo)志。護(hù)士夜間巡視頻率為每2小時(shí)一次。根本原因分析應(yīng)如何展開？請列舉至少3個(gè)根本原因，并說明改進(jìn)措施。23.案例：赤峰市中醫(yī)院某患者因手術(shù)中器械清點(diǎn)錯(cuò)誤導(dǎo)致腹腔殘留紗布。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，器械包由低年資護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)，且未使用器械清點(diǎn)單。根本原因分析應(yīng)如何展開？請列舉至少3個(gè)根本原因，并說明改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.B-解析：護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度屬于系統(tǒng)性問題，根本原因在于護(hù)理流程設(shè)計(jì)缺陷或培訓(xùn)不足，而非個(gè)體技能或患者因素。2.B-解析：根本原因在于血站質(zhì)量控制體系失效，包括流程設(shè)計(jì)、監(jiān)督執(zhí)行等系統(tǒng)性缺陷，而非單一工作人員操作失誤。3.B-解析：器械清點(diǎn)錯(cuò)誤的核心在于醫(yī)院器械管理制度缺失，包括流程設(shè)計(jì)、監(jiān)督機(jī)制、信息化支持等系統(tǒng)性問題。4.B-解析：根本原因在于醫(yī)院未強(qiáng)制推廣超聲引導(dǎo)技術(shù)，屬于系統(tǒng)性問題，而非護(hù)士個(gè)人技能或患者因素。5.B-解析：根本原因在于藥房工作流程設(shè)計(jì)不合理，如未強(qiáng)制雙人核對、信息化支持不足等系統(tǒng)性問題。6.B-解析：根本原因在于醫(yī)院未制定導(dǎo)管固定規(guī)范，屬于系統(tǒng)性問題，而非護(hù)士個(gè)人疏忽或患者因素。7.B-解析：根本原因在于醫(yī)院環(huán)境安全管理缺陷，包括地面濕滑、警示標(biāo)志缺失、防跌倒培訓(xùn)不足等系統(tǒng)性問題。8.B-解析：根本原因在于醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前核對制度，屬于系統(tǒng)性問題，而非醫(yī)生粗心或患者因素。9.A-解析：根本原因在于藥房藥品管理混亂，包括效期檢查、存儲、信息系統(tǒng)支持等系統(tǒng)性問題。10.B-解析：根本原因在于醫(yī)院未建立液體輸注雙人核對機(jī)制，屬于系統(tǒng)性問題，而非護(hù)士操作失誤或患者因素。二、多選題答案與解析11.A、B、C、D-解析：用藥錯(cuò)誤涉及醫(yī)生、藥師、護(hù)士等多個(gè)環(huán)節(jié)，以及醫(yī)院信息化、制度管理等系統(tǒng)性問題?；颊呶锤嬷^敏史屬于患者因素，非根本原因。12.A、B、C、D-解析：器械遺留體內(nèi)涉及器械清點(diǎn)、手術(shù)助手交接、醫(yī)院信息化支持、醫(yī)生責(zé)任心等多個(gè)環(huán)節(jié)?；颊咭蛩胤歉驹?。13.A、C、D-解析：跌倒涉及環(huán)境安全、醫(yī)院管理、護(hù)士巡視等系統(tǒng)性問題?；颊咭蛩胤歉驹?。14.A、B、C、D-解析：輸血感染涉及血站采血、醫(yī)院輸血流程、護(hù)士操作、信息化支持等多個(gè)環(huán)節(jié)。患者自身免疫力低下屬于患者因素，非根本原因。15.A、B、C-解析：劑量計(jì)算錯(cuò)誤涉及藥師工具、雙人核對、護(hù)士執(zhí)行等系統(tǒng)性問題?；颊吣挲g屬于患者因素，非根本原因。16.A、C、E-解析：靜脈炎涉及超聲引導(dǎo)技術(shù)、醫(yī)院推廣、設(shè)備支持等系統(tǒng)性問題。患者血管條件屬于患者因素，非根本原因。17.A、B、C-解析：手術(shù)部位標(biāo)識錯(cuò)誤涉及醫(yī)生工具、助手核對、醫(yī)院流程等系統(tǒng)性問題。患者配合度屬于患者因素，非根本原因。18.A、B、C-解析：導(dǎo)管脫落涉及護(hù)士操作、醫(yī)院規(guī)范、患者躁動(dòng)等系統(tǒng)性問題。醫(yī)院床旁設(shè)施屬于硬件問題，但非核心根本原因。19.A、C、D-解析：過期藥品中毒涉及藥房管理、護(hù)士執(zhí)行、醫(yī)院培訓(xùn)等系統(tǒng)性問題?；颊哂洃浟儆诨颊咭蛩?，非根本原因。20.A、B、D-解析：輸注錯(cuò)誤液體涉及護(hù)士操作、醫(yī)院核對機(jī)制、信息化支持等系統(tǒng)性問題?；颊咦陨泶x屬于患者因素，非根本原因。三、案例分析題答案與解析21.根本原因及改進(jìn)措施：-根本原因1：醫(yī)院未強(qiáng)制推廣同色標(biāo)簽藥品的區(qū)分措施（如使用不同形狀標(biāo)簽）。-改進(jìn)措施：制定同色標(biāo)簽藥品管理制度，如使用不同形狀標(biāo)簽、配藥前雙人核對等。-根本原因2：輸液室未配備藥品配伍檢查工具（如掃碼槍）。-改進(jìn)措施：引入掃碼槍或信息化系統(tǒng)，支持藥品配伍檢查。-根本原因3：護(hù)士未接受配藥錯(cuò)誤高風(fēng)險(xiǎn)藥品的專項(xiàng)培訓(xùn)。-改進(jìn)措施：開展高風(fēng)險(xiǎn)藥品配藥流程專項(xiàng)培訓(xùn)，并考核合格后方可操作。22.根本原因及改進(jìn)措施：-根本原因1：醫(yī)院未制定地面濕滑區(qū)域的警示管理制度。-改進(jìn)措施：明確地面濕滑區(qū)域警示標(biāo)志使用規(guī)范，并加強(qiáng)監(jiān)督。-根本原因2：護(hù)士夜間巡視頻率過高，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)地面濕滑。-改進(jìn)措施：調(diào)整夜間巡視頻率，增加防跌倒風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的檢查頻次。-根本原因3：醫(yī)院未開展防跌倒專項(xiàng)培訓(xùn)，護(hù)士對高風(fēng)險(xiǎn)患者識別不足。-改進(jìn)措施：開展防跌倒專項(xiàng)培訓(xùn)，包括高風(fēng)險(xiǎn)患者識別、預(yù)防措施等。23.根本原因及改進(jìn)措