工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書1

申請人：王男，—年5月11出生，漢族，—市朝陽區(qū)—公司職工，

住—市_區(qū)_街道_樓_單元—號，電話：

被申請人：—市有限責(zé)任公司

地址：—市朝陽區(qū)—街道一號

法定代表人：李_職務(wù)：董事長

電話：郵編：

申請事項(xiàng)和理由：

申請人王—訴被申請人____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于一年

—月一日已審理完結(jié)，下達(dá)了[L法民初字第一號民事判決書，并于一年

_月_日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告—市有限公司在本判決書生

效后—日內(nèi)賠償給王—工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)一萬

元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于一年一月一日以前歸還的

_萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人

民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申

請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請

強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維^申請人的合法權(quán)益。

申請人:

日期:

工傷仲裁申請書2

申請人：劉男，—年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司

門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

被申請人：____物流有限公司

住所地：_市_區(qū)_路_號—房

法定代表人：羅—

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向

申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元（4500元/月X2.5個(gè)月）；

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的.11個(gè)月（從—

年9月至____年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月X11個(gè)月）；

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/

月X6個(gè)月）；

四、請求裁決被申請人向申請人支付—年1月4日至—年7月15日

的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元（50元/天

X70/X147天）、勞動能力鑒定費(fèi)390元；

五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元（4100元/月

X30%X12個(gè)月X10年：；

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元（45C0元

/月X18個(gè)月）;

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月

X75%X12個(gè)月X10年；；

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元

（4500元/月X12個(gè)月）：

以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

事實(shí)與理由：

申請人劉—于一年8月入職被申請人—物流有限公司，工作崗位是搬

運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同?！?月

4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉—在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上

掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院—院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額潁葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顏葉腦挫裂

傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁頸突鼻骨骨折5、右側(cè)額部

頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有

肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髏臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被

醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)

治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)?！?月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工

傷事故。一年7月29日，申請人經(jīng)過—市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為

四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從—年1月4日起至—年7月4日止。

基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律

規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申

請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

申請人:

R期:

工傷仲裁申請書3

申請人：楊某，男，漢族，—年2月2日出生，駕駛員，身份證號:

320703____0202，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組—號，

被申請人：連云港宇海一建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路

號。

法定代表人：徐

請求事項(xiàng)：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦一年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助

金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助

費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請人于一年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙

方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都

沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，—年4月10H中午時(shí)分，申請人在

駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)市糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與

242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏

支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)

等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨

折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不

便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市

人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字［—］第499號工傷認(rèn)

日期：

工傷仲裁申請書5

申請人：趙XX,男，XX歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王xx,河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳xx,公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)XX元，伙食補(bǔ)助費(fèi)XX元，交通

費(fèi)XX元，停工留薪期間工資XX元，護(hù)理費(fèi)XX元，后續(xù)治療費(fèi)XX元，以上共計(jì)：

XX7G。

2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額

待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實(shí)與理由：被申請人于XXX7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請

人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請

人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨

折。

申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被

認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的

申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

申請人：

日期：

工傷仲裁申請書6

申請人:

被申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項(xiàng)：

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人級傷殘賠償金_____

元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性級傷殘補(bǔ)助金______元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)元：

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)元；

9、請求裁決被申請人支付申