舟山市人民醫(yī)院病案質(zhì)控員資格認(rèn)證一、單選題（每題2分，共20題）1.病案質(zhì)控的核心目標(biāo)是？A.提高病案編碼準(zhǔn)確性B.完善病案首頁(yè)信息C.優(yōu)化病案管理流程D.減少病案差錯(cuò)率2.舟山市人民醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)中，患者主訴的正確書(shū)寫(xiě)格式是？A.時(shí)間+癥狀+部位B.癥狀+時(shí)間+部位C.部位+時(shí)間+癥狀D.癥狀+部位+時(shí)間3.以下哪項(xiàng)不屬于病案首頁(yè)填寫(xiě)的法定必填項(xiàng)？A.住院天數(shù)B.診斷名稱C.患者職業(yè)D.醫(yī)保編碼4.病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)診斷與手術(shù)記錄不符，應(yīng)優(yōu)先處理？A.立即退回修改B.記錄問(wèn)題但不處理C.提交科室討論D.上報(bào)醫(yī)務(wù)科5.ICD-10編碼中，"R50"代表？A.發(fā)熱B.頭痛C.胸痛D.呼吸困難6.舟山市醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求，以下錯(cuò)誤的是？A.診斷編碼準(zhǔn)確率≥95%B.主診醫(yī)師填寫(xiě)完整C.住院費(fèi)用明細(xì)必須逐條列出D.手術(shù)操作編碼與記錄一致7.病案質(zhì)控員在抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)某份病案缺項(xiàng)，正確的處理方式是？A.直接刪除缺項(xiàng)內(nèi)容B.填寫(xiě)補(bǔ)全說(shuō)明C.歸檔原樣D.要求患者補(bǔ)充材料8.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需病案材料？A.病例報(bào)告B.檢查報(bào)告C.護(hù)理記錄D.藥品采購(gòu)單9.舟山市人民醫(yī)院病案編碼員發(fā)現(xiàn)某份病案診斷編碼錯(cuò)誤，應(yīng)如何處理？A.自行修改并簽字B.通知質(zhì)控員審核C.直接歸檔D.向患者解釋編碼規(guī)則10.病案首頁(yè)中，"手術(shù)名稱"填寫(xiě)要求不包括？A.具體手術(shù)操作B.手術(shù)方式C.手術(shù)部位D.手術(shù)費(fèi)用二、多選題（每題3分，共10題）1.病案質(zhì)控員的主要職責(zé)包括？A.審核病案首頁(yè)信息B.檢查診斷與手術(shù)記錄一致性C.評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用合理性D.提出病案改進(jìn)建議2.舟山市人民醫(yī)院病案質(zhì)控流程中，以下哪些環(huán)節(jié)需重點(diǎn)關(guān)注？A.病案首頁(yè)填寫(xiě)B(tài).診斷編碼準(zhǔn)確性C.手術(shù)記錄完整性D.護(hù)理記錄規(guī)范性3.病案首頁(yè)中，以下哪些屬于客觀信息？A.患者主訴B.體格檢查結(jié)果C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)4.ICD-10編碼中，"Z00"代表？A.健康檢查B.傳染病C.腫瘤D.藥物使用5.病案質(zhì)控員在審核中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題，哪些需重點(diǎn)關(guān)注？A.診斷與手術(shù)記錄不符B.主診醫(yī)師未簽字C.檢查報(bào)告缺失D.醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行不一致6.舟山市醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的要求，以下正確的是？A.診斷編碼與臨床記錄一致B.主診醫(yī)師必須與實(shí)際診療相符C.住院天數(shù)與實(shí)際住院時(shí)間一致D.藥品名稱必須逐條列出7.病案編碼員在編碼過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以下情況，哪些需退回修改？A.診斷編碼與臨床記錄不符B.手術(shù)編碼缺失C.醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目錯(cuò)誤D.主診醫(yī)師未簽字8.病案首頁(yè)填寫(xiě)中，以下哪些屬于必填項(xiàng)？A.患者基本信息B.主訴C.診斷名稱D.醫(yī)保編碼9.病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題，哪些需上報(bào)醫(yī)務(wù)科？A.診斷編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保拒付B.手術(shù)記錄缺失C.護(hù)理記錄不完整D.醫(yī)療費(fèi)用明顯不合理10.舟山市人民醫(yī)院病案管理中，以下哪些需嚴(yán)格執(zhí)行？A.病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范B.診斷編碼準(zhǔn)確性C.手術(shù)記錄完整性D.護(hù)理記錄規(guī)范性三、判斷題（每題1分，共20題）1.病案首頁(yè)填寫(xiě)完成后無(wú)需任何審核即可歸檔。（×）2.ICD-10編碼中，"J03"代表支氣管炎。（√）3.舟山市醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求為診斷編碼準(zhǔn)確率≥95%。（√）4.病案質(zhì)控員在審核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可直接修改病案內(nèi)容。（×）5.病案首頁(yè)中，"手術(shù)名稱"必須與實(shí)際手術(shù)操作一致。（√）6.病案編碼員在編碼過(guò)程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可直接自行修改并簽字。（×）7.病案首頁(yè)填寫(xiě)中，主診醫(yī)師必須與實(shí)際診療醫(yī)師一致。（√）8.病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)，可直接刪除缺項(xiàng)內(nèi)容。（×）9.ICD-10編碼中，"R50"代表發(fā)熱。（√）10.病案首頁(yè)填寫(xiě)中，"住院天數(shù)"必須與實(shí)際住院時(shí)間一致。（√）11.病案編碼員在編碼過(guò)程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可自行修改并簽字確認(rèn)。（×）12.病案首頁(yè)中，"患者職業(yè)"屬于法定必填項(xiàng)。（√）13.病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)診斷編碼錯(cuò)誤，可直接修改并簽字。（×）14.舟山市醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的要求，不包括手術(shù)記錄完整性。（×）15.病案首頁(yè)填寫(xiě)中，"主訴"必須包含時(shí)間、癥狀和部位。（√）16.病案編碼員在編碼過(guò)程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可直接歸檔無(wú)需上報(bào)。（×）17.病案首頁(yè)中，"醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)"必須逐條列出。（√）18.病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄缺失，可直接補(bǔ)充。（×）19.ICD-10編碼中，"Z00"代表健康檢查。（√）20.病案首頁(yè)填寫(xiě)完成后無(wú)需任何審核即可歸檔。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述舟山市人民醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)的法定必填項(xiàng)。答：舟山市人民醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)的法定必填項(xiàng)包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)）、主訴、診斷名稱、手術(shù)名稱、主診醫(yī)師、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等。具體要求需參照《舟山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范》。2.病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)診斷編碼錯(cuò)誤，應(yīng)如何處理？答：病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)診斷編碼錯(cuò)誤，應(yīng)：①記錄問(wèn)題并拍照留存；②退回病案編碼員修改；③編碼員修改后重新審核；④若仍存在錯(cuò)誤，上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決；⑤最終確保診斷編碼與臨床記錄一致后歸檔。3.舟山市醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量有哪些核心要求？答：舟山市醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的核心要求包括：①診斷編碼準(zhǔn)確率≥95%；②主診醫(yī)師與實(shí)際診療相符；③手術(shù)記錄與實(shí)際操作一致；④住院天數(shù)與實(shí)際住院時(shí)間一致；⑤醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)逐條列出且合理。4.病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄不完整，應(yīng)如何處理？答：病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄不完整，應(yīng)：①記錄具體缺失內(nèi)容并拍照留存；②退回護(hù)理科室補(bǔ)充；③護(hù)理科室補(bǔ)充后重新審核；④若仍存在問(wèn)題，上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決；⑤確保護(hù)理記錄完整、規(guī)范后歸檔。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者因"腹痛"入院，診斷為"急性胰腺炎"，手術(shù)記錄為"胰腺切除術(shù)"。病案編碼員編碼為"K85.001"（急性胰腺炎），手術(shù)編碼為"39.5001"（胰腺切除術(shù)）。病案質(zhì)控員審核時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷編碼與手術(shù)記錄不符，應(yīng)如何處理？答：①記錄問(wèn)題并拍照留存；②退回病案編碼員，說(shuō)明診斷編碼應(yīng)與手術(shù)記錄關(guān)聯(lián)；③編碼員需重新審核，若診斷為"胰腺炎手術(shù)"可編碼為"K35.001"（胰腺炎手術(shù)）；④重新審核確保編碼準(zhǔn)確后歸檔；⑤若仍存在分歧，上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)臨床醫(yī)師確認(rèn)診斷后修改編碼。2.某患者住院5天，病案首頁(yè)填寫(xiě)住院天數(shù)為3天，主診醫(yī)師為"張醫(yī)生"，但實(shí)際診療記錄顯示為"李醫(yī)生"。病案質(zhì)控員應(yīng)如何處理？答：①記錄問(wèn)題并拍照留存；②退回病案首頁(yè)填寫(xiě)人員，要求修改住院天數(shù)至實(shí)際天數(shù)5天；③同時(shí)修改主診醫(yī)師為"李醫(yī)生"；④重新審核確保信息準(zhǔn)確后歸檔；⑤若無(wú)法確認(rèn)實(shí)際診療醫(yī)師，需調(diào)閱臨床記錄或詢問(wèn)醫(yī)師后修正。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：病案質(zhì)控的核心目標(biāo)是減少病案差錯(cuò)率，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性。其他選項(xiàng)雖為病案管理的一部分，但非核心目標(biāo)。2.A解析：舟山市人民醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求主訴格式為"時(shí)間+癥狀+部位"，如"2天前突發(fā)腹痛"。3.C解析：患者職業(yè)屬于可選填項(xiàng)，其他選項(xiàng)均為法定必填項(xiàng)。4.A解析：病案質(zhì)控員在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)診斷與手術(shù)記錄不符，應(yīng)立即退回修改，確保信息一致。5.A解析：ICD-10編碼中，"R50"代表發(fā)熱。6.C解析：醫(yī)保局要求住院費(fèi)用明細(xì)需逐條列出，但無(wú)需逐條編碼。7.B解析：病案缺項(xiàng)需填寫(xiě)補(bǔ)全說(shuō)明并簽字，不得直接刪除或歸檔原樣。8.D解析：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需病案材料不包括藥品采購(gòu)單。9.B解析：編碼員發(fā)現(xiàn)診斷編碼錯(cuò)誤應(yīng)通知質(zhì)控員審核，由臨床醫(yī)師確認(rèn)后修改。10.D解析："手術(shù)名稱"填寫(xiě)要求不包括手術(shù)費(fèi)用。二、多選題答案與解析1.A,B,D解析：病案質(zhì)控員主要職責(zé)包括審核病案首頁(yè)、檢查診斷與手術(shù)記錄一致性，并提出改進(jìn)建議。2.A,B,C解析：舟山市人民醫(yī)院病案質(zhì)控流程重點(diǎn)關(guān)注病案首頁(yè)填寫(xiě)、診斷編碼準(zhǔn)確性和醫(yī)療費(fèi)用合理性。3.B,D解析：客觀信息包括體格檢查結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，主訴和護(hù)理記錄屬于主觀信息。4.A解析：ICD-10編碼中，"Z00"代表健康檢查。5.A,B,C,D解析：以上均為病案質(zhì)控需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。6.A,B,C解析：醫(yī)保局要求診斷編碼與臨床記錄一致，主診醫(yī)師與實(shí)際診療相符，住院天數(shù)與實(shí)際時(shí)間一致。7.A,B,C解析：診斷編碼錯(cuò)誤、手術(shù)編碼缺失和醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目錯(cuò)誤需退回修改。8.A,B,C,D解析：以上均為病案首頁(yè)必填項(xiàng)。9.A,B,D解析：診斷編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保拒付、手術(shù)記錄缺失和醫(yī)療費(fèi)用明顯不合理需上報(bào)醫(yī)務(wù)科。10.A,B,C,D解析：舟山市人民醫(yī)院病案管理需嚴(yán)格執(zhí)行病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范、診斷編碼準(zhǔn)確性、手術(shù)記錄完整性和護(hù)理記錄規(guī)范性。三、判斷題答案與解析1.×解析：病案首頁(yè)填寫(xiě)完成后需經(jīng)質(zhì)控員審核確認(rèn)無(wú)誤后歸檔。2.√解析：ICD-10編碼中，"J03"代表支氣管炎。3.√解析：舟山市醫(yī)保局要求診斷編碼準(zhǔn)確率≥95%。4.×解析：病案質(zhì)控員不得自行修改病案內(nèi)容。5.√解析：手術(shù)名稱必須與實(shí)際手術(shù)操作一致。6.×解析：編碼員發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需上報(bào)臨床醫(yī)師確認(rèn)后修改。7.√解析：主診醫(yī)師必須與實(shí)際診療醫(yī)師一致。8.×解析：病案缺項(xiàng)需填寫(xiě)補(bǔ)全說(shuō)明并簽字。9.√解析：ICD-10編碼中，"R50"代表發(fā)熱。10.√解析：住院天數(shù)必須與實(shí)際住院時(shí)間一致。11.×解析：編碼員發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需上報(bào)臨床醫(yī)師確認(rèn)后修改。12.√解析：患者職業(yè)屬于法定必填項(xiàng)。13.×解析：病案質(zhì)控員不得自行修改病案內(nèi)容。14.×解析：醫(yī)保局對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的要求包括手術(shù)記錄完整性。15.√解析：主訴必須包含時(shí)間、癥狀和部位。16.×解析：編碼員發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需上報(bào)臨床醫(yī)師確認(rèn)后修改。17.√解析：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)