吉安市中醫(yī)院「兒科醫(yī)療文書」書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.兒科病歷書寫中，首次病程記錄應在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.2小時內(nèi)B.4小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.8小時內(nèi)2.以下哪項不屬于兒科病歷書寫的基本要求？A.記錄客觀、真實B.字跡工整、無涂改C.使用醫(yī)學術(shù)語不規(guī)范D.時間準確、及時3.兒科體溫曲線圖的繪制，每日最高體溫和最低體溫應標注在什么位置？A.曲線起點和終點B.曲線最高點和最低點C.曲線左側(cè)縱坐標對應位置D.曲線右側(cè)橫坐標對應位置4.兒科醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間通常要求在幾小時內(nèi)完成？A.2小時內(nèi)B.4小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.24小時內(nèi)5.兒科出院記錄中，需要重點說明的內(nèi)容不包括：A.住院期間主要診療過程B.患兒出院時病情評估C.家屬對治療的滿意度D.出院醫(yī)囑及注意事項6.兒科危重患者搶救記錄中，搶救措施應記錄哪些內(nèi)容？A.搶救時間、人員、措施、效果B.搶救藥品劑量、用法C.患者家屬在場情況D.以上都是7.兒科長期醫(yī)囑單中，哪種情況需要注明停止時間？A.需要持續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑B.臨時調(diào)整的醫(yī)囑C.停止執(zhí)行的醫(yī)囑D.備用醫(yī)囑8.兒科病程記錄中，每日病程記錄的書寫時間要求是？A.次日8點前完成B.次日12點前完成C.當日下班前完成D.次日下班前完成9.兒科住院病歷中，首次體格檢查的內(nèi)容應包括哪些？A.生命體征、生長發(fā)育、系統(tǒng)檢查B.僅記錄陽性體征C.僅記錄生命體征D.以上都不是10.兒科醫(yī)囑單中，備用醫(yī)囑的標注方式是？A.“√”或“?”B.“√”或“備用”C.“□”或“待定”D.“□”或“備選”二、多選題（每題3分，共10題）1.兒科入院記錄中，需要記錄的內(nèi)容包括：A.患兒基本信息B.主訴及現(xiàn)病史C.既往史及過敏史D.體格檢查結(jié)果E.家屬要求2.兒科體溫曲線圖繪制規(guī)范包括：A.每日體溫用紅圈標注B.高熱用紅圈，低熱用藍圈C.曲線連續(xù)、清晰D.縱坐標標注體溫范圍E.橫坐標標注日期和時間3.兒科病程記錄中，需要重點記錄的內(nèi)容有：A.患者病情變化B.治療效果及調(diào)整C.醫(yī)護人員討論結(jié)果D.家屬溝通情況E.下一步診療計劃4.兒科醫(yī)囑單中，哪些屬于臨時醫(yī)囑？A.處方藥品B.檢查申請C.靜脈輸液D.疼痛評估E.長期用藥調(diào)整5.兒科出院小結(jié)中，需要說明的內(nèi)容包括：A.住院期間診療經(jīng)過B.出院時病情評估C.出院醫(yī)囑及注意事項D.家屬對醫(yī)療服務的評價E.醫(yī)保報銷情況6.兒科危重患者搶救記錄中，必須記錄的內(nèi)容有：A.搶救時間及參與人員B.搶救措施及效果C.患者生命體征變化D.家屬知情同意情況E.搶救后病情轉(zhuǎn)歸7.兒科長期醫(yī)囑單中，哪些需要標注停止時間？A.藥物治療B.輸液治療C.限制飲食D.康復訓練E.備用醫(yī)囑8.兒科病程記錄中，每日記錄的要求包括：A.時間準確B.內(nèi)容客觀C.重點突出D.無涂改E.家屬簽字9.兒科入院記錄中，主訴的書寫要求是？A.簡潔明了B.時間準確C.包括主要癥狀和持續(xù)時間D.使用醫(yī)學術(shù)語E.詳細描述伴隨癥狀10.兒科體溫曲線圖異常情況標注包括：A.高熱B.低熱C.體溫不升D.體溫驟降E.體溫波動異常三、判斷題（每題2分，共10題）1.兒科病歷書寫中，字跡可以潦草但需及時補全。2.兒科體溫曲線圖應每日繪制，不得遺漏。3.兒科醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑無需標注執(zhí)行時間。4.兒科出院小結(jié)應由主治醫(yī)師書寫。5.兒科危重患者搶救記錄需多科會診醫(yī)師簽字。6.兒科長期醫(yī)囑單中，備用醫(yī)囑無需標注有效期。7.兒科病程記錄中，每日記錄需由當日值班醫(yī)師書寫。8.兒科入院記錄中，主訴需包括主要癥狀和持續(xù)時間。9.兒科體溫曲線圖繪制中，高熱用紅圈，低熱用藍圈。10.兒科醫(yī)囑單中，所有醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)師簽名確認。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述兒科入院記錄的主要內(nèi)容及書寫要求。2.兒科體溫曲線圖繪制中，需要注意哪些規(guī)范？3.兒科危重患者搶救記錄的書寫要點有哪些？4.兒科長期醫(yī)囑單的管理要點是什么？五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合實際案例，分析兒科醫(yī)療文書書寫中常見的問題及改進措施。2.論述兒科醫(yī)療文書書寫對醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要性。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：兒科病歷書寫規(guī)范要求首次病程記錄應在患者入院后6小時內(nèi)完成，確保及時評估病情。2.C解析：兒科病歷書寫要求使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，不得隨意簡化或使用非專業(yè)表述。3.B解析：體溫曲線圖應標注每日最高和最低體溫，用紅圈或藍圈區(qū)分，位于曲線最高點和最低點。4.A解析：臨時醫(yī)囑通常要求在2小時內(nèi)完成，如處方、檢查等。5.C解析：出院記錄重點在于診療過程、病情評估和醫(yī)囑，家屬滿意度屬于次要信息。6.D解析：搶救記錄需記錄時間、人員、措施、效果及患者生命體征變化。7.C解析：長期醫(yī)囑單中，停止執(zhí)行的醫(yī)囑需標注具體停止時間。8.A解析：每日病程記錄應在次日上午8點前完成，確保及時反映病情變化。9.A解析：首次體格檢查需全面記錄，包括生命體征、生長發(fā)育及系統(tǒng)檢查。10.B解析：備用醫(yī)囑用“√”或“備用”標注，需在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行或取消。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：入院記錄需包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史及體格檢查，E項家屬要求非病歷書寫內(nèi)容。2.A、B、C、D、E解析：體溫曲線圖繪制需規(guī)范標注、連續(xù)清晰，并區(qū)分高熱與低熱。3.A、B、C、E解析：病程記錄需重點記錄病情變化、治療效果及下一步計劃，D項家屬溝通非必須記錄內(nèi)容。4.A、B、C、D解析：臨時醫(yī)囑包括處方、檢查、輸液及疼痛評估，E項長期用藥調(diào)整屬于長期醫(yī)囑。5.A、B、C、D解析：出院小結(jié)需說明診療經(jīng)過、病情評估、醫(yī)囑及家屬評價，E項醫(yī)保報銷非核心內(nèi)容。6.A、B、C、E解析：搶救記錄需記錄時間、措施、效果及病情轉(zhuǎn)歸，D項家屬情況非必須記錄。7.A、B、C、D解析：長期醫(yī)囑單中，藥物、輸液、飲食限制及康復訓練需標注停止時間，E項備用醫(yī)囑無需標注。8.A、B、C、D解析：每日病程記錄需時間準確、內(nèi)容客觀、重點突出且無涂改，E項家屬簽字非必須。9.A、C解析：主訴需簡潔明了，包括主要癥狀和持續(xù)時間，B項時間準確但非核心，D項需用醫(yī)學術(shù)語，E項可詳細描述但非必須。10.A、B、C、D、E解析：體溫曲線圖需標注高熱、低熱、體溫不升、驟降及波動異常等情況。三、判斷題答案與解析1.×解析：兒科病歷書寫要求字跡工整，不得潦草或涂改。2.√解析：體溫曲線圖每日繪制是規(guī)范要求，不得遺漏。3.×解析：臨時醫(yī)囑需標注執(zhí)行時間，確保及時完成。4.√解析：出院小結(jié)由主治醫(yī)師書寫是規(guī)范要求。5.√解析：危重患者搶救記錄需多科會診醫(yī)師簽字，確保診療合理。6.×解析：備用醫(yī)囑需標注有效期，確保在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行或取消。7.√解析：每日病程記錄由當日值班醫(yī)師書寫，確保信息及時準確。8.√解析：主訴需包括主要癥狀和持續(xù)時間，簡潔明了。9.√解析：體溫曲線圖繪制中，高熱用紅圈，低熱用藍圈。10.√解析：所有醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)師簽名確認，確保責任明確。四、簡答題答案與解析1.兒科入院記錄的主要內(nèi)容及書寫要求答：兒科入院記錄需包含患兒基本信息（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果及初步診斷。書寫要求：字跡工整、內(nèi)容客觀、時間準確、重點突出，不得涂改。2.兒科體溫曲線圖繪制規(guī)范答：需每日繪制，標注每日最高和最低體溫（高熱用紅圈，低熱用藍圈），曲線連續(xù)清晰，縱坐標標注體溫范圍，橫坐標標注日期和時間，異常情況需標注。3.兒科危重患者搶救記錄的書寫要點答：需記錄搶救時間、參與人員、措施及效果，患者生命體征變化，搶救后病情轉(zhuǎn)歸，并需多科會診醫(yī)師簽字確認。4.兒科長期醫(yī)囑單的管理要點答：需標注醫(yī)囑執(zhí)行時間及停止時間，定期檢查核對，確保醫(yī)囑合理，備用醫(yī)囑及時處理，避免醫(yī)療差錯。五、論述題答案與解析1.兒科醫(yī)療文書書寫中常見問題及改進措施答：常見問題包括字跡潦草、內(nèi)容不完整、時間不準確、醫(yī)學術(shù)語不規(guī)范