連云港市中醫(yī)院呼吸科「危重癥患者倫理決策」案例考核一、單選題（共10題，每題3分，合計(jì)30分）1.患者張先生，72歲，因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）入住連云港市中醫(yī)院呼吸科ICU。患者意識(shí)清醒，但無法自主呼吸，需依賴呼吸機(jī)維持。家屬提出希望撤除呼吸機(jī)，患者表示同意。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和倫理原則，以下哪項(xiàng)處理方式最為恰當(dāng)？A.立即撤除呼吸機(jī)，因患者已明確表示同意B.繼續(xù)維持呼吸機(jī)，因患者清醒但無法自主呼吸，撤除可能違反生命權(quán)C.建議家屬簽署《撤除呼吸機(jī)知情同意書》，并請(qǐng)倫理委員會(huì)介入評(píng)估D.由科主任單獨(dú)決定是否撤除呼吸機(jī)，家屬意見僅供參考2.患者李女士，58歲，確診晚期肺癌合并呼吸衰竭，預(yù)計(jì)生存期不超過6個(gè)月。患者拒絕接受化療，希望僅接受姑息治療。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.強(qiáng)制患者接受化療，因晚期肺癌需積極治療B.尊重患者意愿，提供姑息治療，并記錄倫理討論過程C.建議患者家屬代為決策，因患者意識(shí)不清無法自主表達(dá)D.轉(zhuǎn)診至腫瘤科，由其他科室決定治療方案3.患者王先生，45歲，因重癥肺炎導(dǎo)致多器官功能衰竭（MOF），包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）和肝功能不全?；颊呒覍傧Ｍ尵龋颊咴粝骂A(yù)立醫(yī)療指示（生前預(yù)囑），明確表示“若進(jìn)入不可逆昏迷或無法自主呼吸，放棄搶救”。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.遵從預(yù)立醫(yī)療指示，停止搶救B.忽略預(yù)立醫(yī)療指示，全力搶救，因家屬強(qiáng)烈要求C.請(qǐng)倫理委員會(huì)和法院介入，爭(zhēng)議后再做決定D.與家屬溝通預(yù)立醫(yī)療指示的法律效力，并建議調(diào)整治療方案4.患者趙女士，62歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重導(dǎo)致呼吸衰竭，需氣管插管和呼吸機(jī)支持。患者意識(shí)清醒，但拒絕插管，稱“寧愿死也不接受有創(chuàng)通氣”。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.尊重患者意愿，放棄插管，因患者清醒且有權(quán)拒絕治療B.強(qiáng)制插管，因患者呼吸衰竭危及生命，拒絕治療可能構(gòu)成不作為C.與患者家屬溝通，若家屬同意可插管，患者拒絕可記錄為自主決定D.轉(zhuǎn)診至精神科評(píng)估患者是否具有決策能力5.患者孫先生，78歲，因COVID-19合并ARDS入住ICU?；颊咝韪吡髁垦醑煟覍贀?dān)心高流量氧療可能加重肺部損傷，希望改為普通吸氧。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.采用普通吸氧，因家屬擔(dān)憂治療風(fēng)險(xiǎn)B.采用高流量氧療，因循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其療效優(yōu)于普通吸氧C.與家屬詳細(xì)解釋高流量氧療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)倫理委員會(huì)評(píng)估D.由科主任決定治療方案，家屬意見不作為參考6.患者錢女士，50歲，因急性肺栓塞導(dǎo)致呼吸驟停，需心肺復(fù)蘇（CPR）。患者有心臟驟停預(yù)立醫(yī)療指示，明確表示“若發(fā)生心臟驟停，放棄CPR”。此時(shí)，搶救團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.遵從預(yù)立醫(yī)療指示，停止CPRB.進(jìn)行CPR，因家屬反對(duì)，但預(yù)立醫(yī)療指示需優(yōu)先C.請(qǐng)倫理委員會(huì)緊急會(huì)商，爭(zhēng)議后再做決定D.進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（BLS），不進(jìn)行高級(jí)生命支持（ACLS）7.患者周先生，65歲，因重癥肺炎導(dǎo)致ARDS，需體外膜肺氧合（ECMO）支持?；颊呒覍贀?dān)心ECMO費(fèi)用高昂，希望放棄治療。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.放棄ECMO，因家屬無法承擔(dān)費(fèi)用B.繼續(xù)ECMO，因醫(yī)學(xué)倫理要求盡力救治C.建議家屬申請(qǐng)醫(yī)療救助，同時(shí)請(qǐng)倫理委員會(huì)評(píng)估治療必要性D.由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門決定是否繼續(xù)治療，因費(fèi)用問題需優(yōu)先考慮8.患者吳女士，70歲，因慢性肺心病導(dǎo)致呼吸衰竭，需長(zhǎng)期家庭無創(chuàng)通氣支持。患者意識(shí)清醒，但多次拒絕治療，稱“不想活著受罪”。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.強(qiáng)制患者接受無創(chuàng)通氣，因長(zhǎng)期通氣可改善生存質(zhì)量B.尊重患者意愿，停止治療，但需記錄倫理討論過程C.與患者家屬溝通，若家屬要求可繼續(xù)治療，患者拒絕可記錄為自主決定D.轉(zhuǎn)診至精神科評(píng)估患者是否具有決策能力9.患者鄭先生，55歲，因重癥流感導(dǎo)致ARDS，需呼吸機(jī)支持。患者意識(shí)模糊，存在躁動(dòng)，家屬希望使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以減少患者痛苦。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.立即使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，因家屬要求且患者痛苦明顯B.不使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，因患者清醒時(shí)拒絕此類治療C.請(qǐng)倫理委員會(huì)評(píng)估，并記錄患者清醒時(shí)的拒絕意愿D.由科主任決定，家屬意見僅供參考10.患者馮女士，68歲，因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）入住ICU，需呼吸機(jī)支持。患者家屬希望撤除呼吸機(jī)，但患者清醒時(shí)曾表示“若進(jìn)入不可逆昏迷，放棄搶救”。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.遵從家屬意愿，撤除呼吸機(jī)B.遵從患者清醒時(shí)的意愿，撤除呼吸機(jī)C.請(qǐng)倫理委員會(huì)和家屬共同決策，爭(zhēng)議后再做決定D.繼續(xù)維持呼吸機(jī)，因家屬反對(duì)撤機(jī)二、多選題（共5題，每題4分，合計(jì)20分）1.患者陳先生，60歲，因重癥肺炎導(dǎo)致ARDS，需呼吸機(jī)支持?；颊咭庾R(shí)清醒，但拒絕插管，稱“寧愿死也不接受有創(chuàng)通氣”。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)考慮哪些倫理原則？A.自主原則（尊重患者意愿）B.不傷害原則（避免強(qiáng)制插管導(dǎo)致傷害）C.行善原則（盡力挽救生命）D.公平原則（其他患者需公平分配醫(yī)療資源）E.生命權(quán)優(yōu)先原則（拒絕治療可能構(gòu)成不作為）2.患者林女士，70歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重導(dǎo)致呼吸衰竭，需氣管插管和呼吸機(jī)支持?；颊咭庾R(shí)清醒，但拒絕插管，稱“寧愿死也不接受有創(chuàng)通氣”。此時(shí)，家屬可能提出哪些主張？A.家屬希望插管搶救，因患者是家庭支柱B.家屬擔(dān)心插管后患者生活質(zhì)量下降，要求放棄治療C.家屬希望醫(yī)生全力救治，不惜一切代價(jià)D.家屬提出簽署《放棄治療知情同意書》，要求醫(yī)生配合E.家屬要求醫(yī)院提供心理支持，因決策壓力巨大3.患者孫先生，78歲，因COVID-19合并ARDS入住ICU，需高流量氧療。患者家屬擔(dān)心高流量氧療可能加重肺部損傷，希望改為普通吸氧。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何溝通？A.解釋高流量氧療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（如ARDSNet指南）B.說明普通吸氧的局限性，可能導(dǎo)致氧合惡化C.強(qiáng)調(diào)家屬擔(dān)憂的重要性，但堅(jiān)持醫(yī)學(xué)建議D.提供第三方意見（如其他專家或倫理委員會(huì)）E.留出時(shí)間讓家屬思考，避免強(qiáng)迫決策4.患者王先生，45歲，因重癥肺炎導(dǎo)致多器官功能衰竭（MOF），包括ARDS、AKI和肝功能不全?；颊呒覍傧Ｍ尵龋颊咴粝骂A(yù)立醫(yī)療指示（生前預(yù)囑），明確表示“若進(jìn)入不可逆昏迷或無法自主呼吸，放棄搶救”。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)可能面臨哪些倫理困境？A.家屬與預(yù)立醫(yī)療指示的沖突B.醫(yī)生對(duì)患者生存質(zhì)量的擔(dān)憂C.醫(yī)療資源分配的公平性問題D.倫理委員會(huì)的決策支持不足E.法律法規(guī)的模糊地帶5.患者李女士，58歲，確診晚期肺癌合并呼吸衰竭，預(yù)計(jì)生存期不超過6個(gè)月?；颊呔芙^接受化療，希望僅接受姑息治療。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？A.尊重患者意愿，提供姑息治療B.建議家屬代為決策，因患者意識(shí)不清無法自主表達(dá)C.請(qǐng)倫理委員會(huì)介入，評(píng)估治療決策的合理性D.轉(zhuǎn)診至腫瘤科，由其他科室決定治療方案E.與患者溝通姑息治療對(duì)生活質(zhì)量的影響，爭(zhēng)取理解三、案例分析題（共2題，每題25分，合計(jì)50分）1.案例背景：患者張先生，72歲，因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）入住連云港市中醫(yī)院呼吸科ICU?；颊咭庾R(shí)清醒，但無法自主呼吸，需依賴呼吸機(jī)維持。家屬提出希望撤除呼吸機(jī)，患者表示同意。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)收到患者預(yù)立醫(yī)療指示（生前預(yù)囑），明確表示“若進(jìn)入不可逆昏迷或無法自主呼吸，放棄搶救”。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部意見分歧，部分醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)尊重家屬意愿，部分醫(yī)生主張遵從預(yù)立醫(yī)療指示。問題：（1）請(qǐng)分析該案例中的倫理沖突，并說明應(yīng)如何處理？（2）若家屬堅(jiān)持要求繼續(xù)搶救，而預(yù)立醫(yī)療指示明確反對(duì)，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何操作？（3）該案例對(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)和法律法規(guī)有何啟示？2.案例背景：患者趙女士，62歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重導(dǎo)致呼吸衰竭，需氣管插管和呼吸機(jī)支持。患者意識(shí)清醒，但拒絕插管，稱“寧愿死也不接受有創(chuàng)通氣”。家屬希望插管搶救，但擔(dān)心插管后患者生活質(zhì)量下降，要求醫(yī)生“盡力而為但避免過度治療”。此時(shí)，呼吸科團(tuán)隊(duì)面臨倫理困境，需決策是否插管。問題：（1）請(qǐng)分析該案例中的倫理原則和沖突，并說明呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何處理？（2）若患者拒絕插管，家屬堅(jiān)持要求插管，呼吸科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)如何操作？（3）該案例對(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)和法律法規(guī)有何啟示？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：患者清醒但無法自主呼吸，需依賴呼吸機(jī)維持，撤除呼吸機(jī)可能危及生命。家屬雖提出撤除，但患者同意需結(jié)合預(yù)立醫(yī)療指示評(píng)估。預(yù)立醫(yī)療指示存在時(shí)，應(yīng)優(yōu)先遵從，但需家屬簽署知情同意書，并請(qǐng)倫理委員會(huì)介入評(píng)估，確保決策合法合規(guī)。2.B解析：晚期肺癌患者拒絕化療，希望僅接受姑息治療，應(yīng)尊重患者意愿（自主原則）。姑息治療可提高患者生活質(zhì)量，且符合醫(yī)學(xué)倫理要求。團(tuán)隊(duì)需記錄倫理討論過程，確保決策透明。3.A解析：患者有明確有效的預(yù)立醫(yī)療指示，明確表示“若進(jìn)入不可逆昏迷或無法自主呼吸，放棄搶救”。此時(shí)應(yīng)遵從預(yù)立醫(yī)療指示，停止搶救。家屬意見不應(yīng)影響決策，但需記錄倫理討論過程。4.C解析：患者清醒且拒絕插管，需尊重其自主決定（自主原則）。但拒絕治療可能導(dǎo)致死亡，家屬希望插管搶救，可記錄為自主決定，但需明確告知拒絕插管的后果。若家屬同意插管，需簽署知情同意書。5.C解析：COVID-19合并ARDS患者需高流量氧療，但家屬擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)詳細(xì)解釋高流量氧療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（如ARDSNet指南）和普通吸氧的局限性，并請(qǐng)倫理委員會(huì)評(píng)估，確保決策科學(xué)合理。6.A解析：患者有明確有效的預(yù)立醫(yī)療指示，明確表示“若發(fā)生心臟驟停，放棄CPR”。此時(shí)應(yīng)遵從預(yù)立醫(yī)療指示，停止CPR。搶救團(tuán)隊(duì)需確保決策執(zhí)行，但需記錄倫理討論過程。7.C解析：ECMO費(fèi)用高昂，家屬希望放棄治療，但醫(yī)學(xué)倫理要求盡力救治。此時(shí)應(yīng)建議家屬申請(qǐng)醫(yī)療救助，同時(shí)請(qǐng)倫理委員會(huì)評(píng)估治療必要性，確保決策兼顧醫(yī)學(xué)倫理和社會(huì)公平。8.B解析：患者意識(shí)清醒且多次拒絕長(zhǎng)期家庭無創(chuàng)通氣，應(yīng)尊重其自主決定（自主原則）。但需記錄倫理討論過程，并告知拒絕治療的后果。家屬意見不應(yīng)影響決策，但需記錄家屬態(tài)度。9.C解析：患者意識(shí)模糊但躁動(dòng)，家屬希望使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以減少患者痛苦。此時(shí)應(yīng)請(qǐng)倫理委員會(huì)評(píng)估，并記錄患者清醒時(shí)的拒絕意愿，確保決策合法合規(guī)。若患者清醒時(shí)拒絕此類治療，應(yīng)優(yōu)先尊重其意愿。10.B解析：患者清醒時(shí)曾表示“若進(jìn)入不可逆昏迷，放棄搶救”，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先遵從患者清醒時(shí)的意愿（自主原則）。家屬意見不應(yīng)影響決策，但需記錄倫理討論過程。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：患者清醒且拒絕插管，需尊重其自主決定（自主原則）。拒絕插管可能導(dǎo)致死亡，違反不傷害原則（B）。醫(yī)學(xué)倫理要求盡力挽救生命，符合行善原則（C）。公平原則（D）與該決策無關(guān)，生命權(quán)優(yōu)先原則（E）在此案例中需結(jié)合預(yù)立醫(yī)療指示評(píng)估。2.A、B、C、D解析：家屬可能希望插管搶救（A），擔(dān)心插管后患者生活質(zhì)量下降（B），要求醫(yī)生全力救治（C），或簽署《放棄治療知情同意書》（D）。家屬態(tài)度多樣，需全面溝通。3.A、B、C、D解析：應(yīng)解釋高流量氧療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（A），說明普通吸氧的局限性（B），強(qiáng)調(diào)家屬擔(dān)憂的重要性（C），并提供第三方意見（D）。避免強(qiáng)迫決策（E）。4.A、B、C解析：預(yù)立醫(yī)療指示與家屬意愿沖突（A），醫(yī)生擔(dān)憂患者生存質(zhì)量（B），醫(yī)療資源分配問題（C）。倫理委員會(huì)決策支持不足（D）和法律模糊地帶（E）可能存在，但核心困境是三者沖突。5.A、C、E解析：應(yīng)尊重患者意愿（A），請(qǐng)倫理委員會(huì)介入（C），并與患者溝通姑息治療對(duì)生活質(zhì)量的影響（E）。家屬代為決策（B）和轉(zhuǎn)診（D）不適用，因患者清醒且能自主表達(dá)。三、案例分析題答案與解析1.（1）倫理沖突分析-自主原則與預(yù)立醫(yī)療指示的沖突：患者清醒時(shí)拒絕搶救，但預(yù)立醫(yī)療指示要求放棄搶救。-生命權(quán)與患者意愿的沖突：家屬希望全力搶救，但預(yù)立醫(yī)療指示明確反對(duì)。-醫(yī)療倫理與法律法規(guī)的沖突：預(yù)立醫(yī)療指示的法律效力需結(jié)合《民法典》和醫(yī)院規(guī)定評(píng)估。處理方式-遵從預(yù)立醫(yī)療指示，停止搶救，但需家屬簽署知情同意書，并記錄倫理討論過程。-若家屬強(qiáng)烈反對(duì)，請(qǐng)倫理委員會(huì)和法院介入，爭(zhēng)議后再做決定。（2）家屬堅(jiān)持要求繼續(xù)搶救時(shí)的操作-溝通預(yù)立醫(yī)療指示的法律效力，并告知家屬強(qiáng)行搶救可能違反法律。-請(qǐng)倫理委員會(huì)和法院介入，確保決策合法合規(guī)。-若法院支持預(yù)立醫(yī)療指示，停止搶救；若不支持，繼續(xù)搶救但需記錄所有決策過程。（3）對(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)和法律法規(guī)的啟示-倫理委員會(huì)需加強(qiáng)預(yù)立醫(yī)療指示的審核，確保其有效性。-醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)法律法規(guī)，明確預(yù)立醫(yī)療指示的適用范圍。2.（1）倫理原則和沖突分析-自主原則：患者清醒且拒絕插管，需尊重其意愿。-不傷害原則：強(qiáng)行插管可能導(dǎo)致死亡，違反不傷害原則。-行善原則：家屬希望搶救，但患者拒絕治療。處理方式