休克的觀察要點及護理措施休克是機體遭受強烈致病因素（如失血、感染、創(chuàng)傷）侵襲后，出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為核心的急性循環(huán)衰竭綜合征。據(jù)臨床統(tǒng)計，休克患者若未及時干預(yù)，死亡率可達30%-50%，而通過精準觀察與規(guī)范護理，可使搶救成功率提升40%以上。以下從“觀察要點”與“護理措施”兩大維度，結(jié)合病理機制與臨床實操，詳細拆解休克患者的管理方案。一、休克的核心觀察要點休克的觀察需聚焦“循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、代謝”四大系統(tǒng)，通過動態(tài)監(jiān)測關(guān)鍵指標，判斷組織灌注狀態(tài)與病情進展，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)。（一）生命體征監(jiān)測：評估循環(huán)與呼吸功能血壓監(jiān)測：核心指標：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP，MAP=舒張壓+1/3脈壓差）。休克早期：收縮壓可正?；蜉p度下降（仍≥90mmHg），但脈壓差縮?。ǎ?0mmHg），提示外周血管收縮、微循環(huán)灌注不足；休克失代償期：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg，MAP＜65mmHg，提示循環(huán)衰竭加重，需立即干預(yù)。監(jiān)測頻率：休克早期每15-30分鐘測量1次，病情穩(wěn)定后可延長至1-2小時1次，使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（如橈動脈穿刺）可實時反映血壓波動，尤其適用于嚴重休克患者。脈搏與心率：觀察內(nèi)容：脈搏頻率、節(jié)律、強弱（如洪脈、細脈、奇脈）。休克早期：心率代償性加快（成人＞100次/分），脈搏細速（外周血管收縮導(dǎo)致）；休克晚期：心率可減慢（＜60次/分），提示心肌抑制、心功能衰竭，為瀕危信號。同步觀察：需對比“心率與脈搏”，若出現(xiàn)“脈搏短絀”（心率＞脈率），提示心房顫動，常見于感染性休克合并心功能損傷患者。呼吸功能：觀察指標：呼吸頻率（RR）、節(jié)律、深度，以及動脈血氣分析（PaO?、PaCO?、SpO?）。休克早期：呼吸加快（RR＞20次/分），PaO?輕度下降（＞60mmHg），為機體代償性增加氧供；休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時：呼吸急促（RR＞30次/分）、呼吸困難，PaO?＜60mmHg（吸氧狀態(tài)下），PaCO?升高（＞50mmHg），提示肺換氣功能衰竭。監(jiān)測要求：常規(guī)監(jiān)測SpO?（目標維持在95%以上），嚴重休克患者需每4-6小時復(fù)查動脈血氣，評估氧合與酸堿平衡狀態(tài)。（二）意識與精神狀態(tài)：反映腦灌注情況觀察內(nèi)容：意識清晰度（清醒、嗜睡、意識模糊、昏迷）、對刺激的反應(yīng)（如呼喚應(yīng)答、疼痛刺激反應(yīng)）。休克早期：患者多表現(xiàn)為“煩躁不安、焦慮”，因腦供血相對充足但缺氧初期神經(jīng)興奮；休克進展期：意識逐漸淡漠、嗜睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍，提示腦灌注不足加重；休克晚期：陷入昏迷，對疼痛刺激無反應(yīng)，提示腦缺血缺氧嚴重，預(yù)后極差。評估工具：采用Glasgow昏迷評分（GCS，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)，總分3-15分），GCS≤8分為重度意識障礙，需警惕腦疝風(fēng)險。（三）皮膚黏膜：直觀反映外周微循環(huán)觀察維度：顏色、溫度、濕度、毛細血管充盈時間（CRT）。顏色：休克早期：皮膚蒼白、發(fā)紺（尤其是口唇、甲床），因外周血管收縮、血流灌注減少；感染性休克（暖休克期）：皮膚潮紅、灼熱，因血管擴張導(dǎo)致外周血流增多（后期仍轉(zhuǎn)為蒼白）。溫度：休克失代償期：四肢濕冷（前臂、小腿以下冰涼），提示外周循環(huán)衰竭；若四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干燥，為循環(huán)改善的標志。毛細血管充盈時間：按壓甲床后松開，正常＜2秒；休克時CRT延長（＞3秒），提示微循環(huán)灌注不足。特殊觀察：觀察皮膚有無瘀斑、出血點，若出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），皮膚可出現(xiàn)瘀斑、紫紺，甚至大片壞死，需立即送檢凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）。（四）尿量與腎功能：評估腎灌注與循環(huán)容量核心指標：尿量（每小時尿量、24小時尿量）、尿比重。正常成人尿量：≥0.5ml/（kg?h）（如60kg成人每小時≥30ml）；休克時：早期：尿量減少（＜0.5ml/（kg?h）），尿比重升高（＞1.020），因腎血管收縮、水鈉重吸收增加；休克晚期：尿量持續(xù)＜17ml/h（少尿）或無尿（＜100ml/24h），提示急性腎衰竭（ARF），需監(jiān)測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。監(jiān)測要求：留置導(dǎo)尿管，每小時記錄尿量，若連續(xù)2小時尿量＜30ml/h，需及時報告醫(yī)生調(diào)整補液方案。（五）代謝與生化指標：判斷病情嚴重程度血氣分析：監(jiān)測pH值、BE（堿剩余）、乳酸（Lac）。休克時多出現(xiàn)代謝性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L），乳酸水平升高（正常＜2mmol/L）；乳酸＞4mmol/L提示組織缺氧嚴重，死亡率顯著升高；若乳酸逐漸下降，為病情改善的標志。其他指標：監(jiān)測血糖（休克時應(yīng)激性高血糖常見，需控制血糖在8-10mmol/L）、電解質(zhì)（如低鉀血癥、低鈣血癥，易誘發(fā)心律失常），每6-12小時復(fù)查一次，及時糾正異常。二、休克的規(guī)范護理措施休克護理需遵循“急救優(yōu)先、動態(tài)調(diào)整、多器官保護”原則，從急救處理、循環(huán)支持、病情監(jiān)測、基礎(chǔ)護理等方面制定系統(tǒng)性方案。（一）急救處理：快速糾正循環(huán)衰竭體位護理：常規(guī)采取“中凹臥位”（頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），可增加回心血量、改善腦供血；若合并肺水腫，取半臥位，避免加重呼吸困難；避免隨意搬動患者，尤其是創(chuàng)傷性休克（如骨折、內(nèi)臟出血），需先固定骨折、控制出血后再調(diào)整體位。氧療支持：立即給予吸氧，維持SpO?≥95%：輕度休克：鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量4-6L/min）；中度至重度休克：面罩吸氧（氧濃度40%-60%）或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；若PaO?＜60mmHg，需行氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式選擇SIMV+PEEP，PEEP一般5-10cmH?O）。注意濕化氧氣（濕度50%-60%），避免氣道干燥損傷黏膜。建立靜脈通路：快速建立2-3條大口徑靜脈通路（如18G留置針、中心靜脈導(dǎo)管），優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈，便于快速補液、給藥；若外周血管塌陷，可采用超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺或骨髓腔內(nèi)輸液（尤其適用于兒童、嚴重休克患者）。（二）循環(huán)支持：補液與血管活性藥物管理液體復(fù)蘇：原則：“先快后慢、先晶后膠、見尿補鉀”，根據(jù)休克類型調(diào)整補液方案：低血容量性休克（失血、失液）：首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液），快速輸注（前30分鐘輸注1000-2000ml），隨后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整速度；若血紅蛋白（Hb）＜70g/L，需輸注紅細胞懸液。感染性休克：初始1小時內(nèi)輸注30ml/kg晶體液，若循環(huán)無改善，可加用膠體液（如羥乙基淀粉），但需警惕肺水腫風(fēng)險。監(jiān)測：補液過程中密切觀察血壓、心率、尿量，避免過量補液導(dǎo)致心力衰竭（如出現(xiàn)頸靜脈怒張、肺部濕啰音，需減慢補液速度并使用利尿劑）。血管活性藥物使用：適用場景：經(jīng)充分補液后血壓仍低（MAP＜65mmHg），需使用血管活性藥物維持循環(huán)：常用藥物：去甲腎上腺素（首選，興奮α受體，收縮血管提升血壓，劑量0.02-0.1μg/（kg?min））、多巴胺（小劑量改善腎灌注，大劑量提升血壓）；用藥護理：采用中心靜脈通路給藥，避免外周靜脈輸注（防止藥物外滲導(dǎo)致組織壞死）；使用輸液泵精確控制劑量，每15-30分鐘監(jiān)測血壓，根據(jù)MAP調(diào)整劑量（目標MAP≥65mmHg）；若藥物外滲，立即停止輸注，局部注射酚妥拉明（α受體阻滯劑）拮抗血管收縮。（三）病情監(jiān)測：動態(tài)評估與記錄生命體征監(jiān)測：使用多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、SpO?、呼吸，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后延長至1小時；專項記錄：記錄每小時尿量、補液量（入量：晶體液、膠體液、血液制品；出量：尿量、嘔吐物、引流液），確?！俺鋈肓科胶狻?；文書管理：及時書寫護理記錄，詳細記錄病情變化、護理措施、藥物使用情況（如血管活性藥物劑量調(diào)整時間、效果），為醫(yī)療決策提供依據(jù)。（四）基礎(chǔ)護理：預(yù)防并發(fā)癥皮膚護理：每2小時翻身一次，避免壓瘡（尤其骨隆突部位：骶尾部、肩胛部），使用氣墊床或減壓貼；保持皮膚清潔干燥，若出現(xiàn)尿失禁、汗液較多，及時更換床單、衣物，避免潮濕刺激?？谇蛔o理：意識清醒患者：每日2次口腔護理（使用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液）；昏迷患者：使用開口器、壓舌板輔助清潔，防止誤吸，保持口腔黏膜濕潤，預(yù)防感染。呼吸道護理：定時翻身、拍背（每2小時一次），促進痰液排出，預(yù)防肺部感染；氣管插管患者：每4小時進行氣道濕化、吸痰（嚴格無菌操作），吸痰時間＜15秒/次，避免缺氧加重。營養(yǎng)支持：休克穩(wěn)定后（如血壓正常、尿量恢復(fù)），盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），如通過鼻飼管輸注營養(yǎng)液（初始速度20-30ml/h，逐漸增加）；若腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受（如腹脹、腹瀉），改用腸外營養(yǎng)（PN），通過中心靜脈輸注營養(yǎng)液，維持患者能量需求（每日熱量25-30kcal/kg）。（五）心理護理與健康教育心理護理：意識清醒患者：因病情危重易出現(xiàn)恐懼、焦慮，護理人員需耐心溝通，解釋治療方案（如補液、用藥目的），緩解患者緊張情緒；家屬溝通：及時向家屬告知病情進展（避免隱瞞嚴重情況），指導(dǎo)家屬配合治療（如避免過多探視影響患者休息）。健康教育：恢復(fù)期患者：指導(dǎo)其逐步增加活動量（從床上坐起→床邊站立→行走），避免突然體位變化導(dǎo)致體位性低血壓；出院指導(dǎo)：根據(jù)休克病因（如創(chuàng)傷、感染），告知患者后續(xù)注意事項（如傷口護理、按時服藥），定期復(fù)查（如血常規(guī)、肝腎功能），出現(xiàn)不適（如頭暈、乏力、尿量減少）及時就醫(yī)。三、不同類型休克的護理側(cè)重點（一）低血容量性休克（失血、失液）核心護理：快速補充血容量，控制出血（如外傷出血需加壓包扎，內(nèi)臟出血需做好手術(shù)準備）；監(jiān)測重點：血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct），若Hb＜70g/L，及時輸注紅細胞懸液；注意事項：避免過量補液導(dǎo)致肺水腫，尤其是老年患者（需監(jiān)測中心靜脈壓CVP，目標8-12cmH?O）。（二）感染性休克（膿毒癥休克）核心護理：抗感染治療（盡早使用廣譜抗生素，待病原明確后調(diào)整為針對性抗生素），控制體溫（高熱時物理降溫或使用退熱藥，體溫＜36℃時保暖）；監(jiān)測重點：體溫（每4小時測量一次）、白細胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），評估感染控制效果；注意事項：警惕DIC發(fā)生，若出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，及時送檢凝血功能，必要時輸注新鮮冰凍血漿（FFP）。（三）心源性休克（心肌梗死、心力衰竭）核心護理：減輕心臟負荷，避免加重心肌損傷（如嚴格控制補液速度，避免過快過多）；監(jiān)測重點：心電圖（ECG）、心肌酶（CK-MB、cTnI）、心功能（BNP、心臟超聲），警惕心律失常（如室顫）；注意事項：使用血管活性藥物時（如多巴酚丁胺）