陳舊性側壁心肌梗死的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反復胸悶、胸痛3年，加重伴氣短1周”入院?；颊呒灋樯綎|省濟南市，現(xiàn)居住于濟南市歷下區(qū)，育有1子1女，均體健，家庭關系和睦，經濟狀況良好，能承擔醫(yī)療費用?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“格列齊特緩釋片60mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L。否認冠心病家族史，吸煙史40年，平均20支/天，已戒煙3年；飲酒史30年，平均每日飲白酒2兩，已戒酒5年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，伴左肩背部放射痛，持續(xù)約5分鐘后自行緩解，未予重視。2年前上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約10分鐘，休息后緩解，遂至當地醫(yī)院就診，行心電圖檢查示“竇性心律，V5、V6導聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置”，心肌酶譜示肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白（Mb）30ng/ml（參考值0-70ng/ml），肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛”，給予“阿司匹林腸溶片100mgqd”“氯吡格雷75mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”等藥物治療后癥狀緩解出院。1年前患者因“突發(fā)胸悶、胸痛2小時”再次入院，心電圖示“竇性心律，V5、V6導聯(lián)病理性Q波形成，ST段回至基線，T波倒置加深”，心肌酶譜示CK-MB35U/L，cTnI0.5ng/ml，診斷為“急性側壁心肌梗死”，給予急診PCI治療，于回旋支植入藥物涂層支架1枚，術后規(guī)律服藥，癥狀未再明顯發(fā)作。1周前患者受涼后出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀加重，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，伴活動后氣短，日?；顒尤绱┮隆⑾词锤泻粑щy，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰。為求進一步治療，今日來我院就診，門診以“陳舊性側壁心肌梗死支架術后高血壓3級2型糖尿病”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，二便正常，體重近1周無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高170cm，體重75kg，體重指數（BMI）25.9kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動對稱有力。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年7月15日）：竇性心律，心率78次/分，P-R間期0.18s，QRS時限0.10s，Q-T間期0.38s，V5、V6導聯(lián)可見病理性Q波（寬度≥0.04s，深度≥同導聯(lián)R波的1/4），T波倒置，ST段無明顯偏移。2.心肌酶譜（2025年7月15日）：肌酸激酶（CK）120U/L（參考值40-200U/L），CK-MB12U/L（參考值0-24U/L），Mb25ng/ml（參考值0-70ng/ml），cTnI0.02ng/ml（參考值0-0.04ng/ml）。3.血常規(guī)（2025年7月15日）：白細胞計數6.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比65%（參考值50%-70%），淋巴細胞百分比30%（參考值20%-40%），紅細胞計數4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.血生化檢查（2025年7月15日）：總膽固醇（TC）5.2mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.4mmol/L（參考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L），空腹血糖7.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%（參考值4.0%-6.0%），尿素氮（BUN）5.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸（UA）360μmol/L（參考值150-416μmol/L），鉀離子3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉離子138mmol/L（參考值137-147mmol/L），氯離子100mmol/L（參考值99-110mmol/L）。5.心臟超聲（2025年7月16日）：左心室舒張末期內徑50mm（參考值35-55mm），左心室收縮末期內徑35mm（參考值25-40mm），左心室射血分數（LVEF）55%（參考值50%-70%），左心室側壁運動幅度稍減低，各心腔大小正常，室間隔厚度9mm（參考值8-11mm），左心室后壁厚度9mm（參考值8-11mm），各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見明顯異常，未見心包積液。6.胸部X線片（2025年7月16日）：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。7.冠脈造影（2025年7月18日）：左冠狀動脈主干未見狹窄，前降支近段可見30%狹窄，回旋支支架內未見狹窄，血流TIMI3級，右冠狀動脈中段可見40%狹窄，血流TIMI3級。（五）初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性側壁心肌梗死冠狀動脈支架植入術后心功能Ⅱ級（NYHA分級）2.高血壓3級（很高危組）3.2型糖尿病4.血脂異常（高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關。2.活動無耐力與心肌收縮力下降導致心輸出量減少有關。3.焦慮與擔心疾病預后、支架術后再狹窄風險有關。4.知識缺乏：缺乏陳舊性心肌梗死術后康復、用藥及飲食相關知識。5.有受傷的風險與高血壓可能導致頭暈、視物模糊有關。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、支架內血栓形成。（二）護理目標1.患者胸痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評分維持在0-2分。2.患者活動耐力逐漸提高，能耐受日?；顒?，活動后無明顯胸悶、氣短。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握陳舊性心肌梗死術后康復、用藥及飲食相關知識，能正確復述和執(zhí)行。5.患者住院期間無受傷事件發(fā)生。6.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患者胸痛的部位、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式，遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物，監(jiān)測用藥后反應；保持病室安靜、舒適，減少不良刺激。2.活動指導：根據患者心功能情況制定個體化活動計劃，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊站立、行走等，監(jiān)測活動過程中的生命體征變化。3.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，向患者講解疾病相關知識和治療方案，介紹成功案例，緩解患者焦慮情緒。4.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬講解用藥知識（藥物名稱、劑量、用法、作用及不良反應）、飲食知識（低鹽、低脂、低糖飲食）、康復鍛煉知識及定期復查的重要性。5.安全護理：保持病室環(huán)境安全，地面干燥，避免障礙物；告知患者起床時動作緩慢，避免突然改變體位；監(jiān)測血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)高血壓相關癥狀。6.并發(fā)癥預防與護理：密切監(jiān)測心電圖、生命體征變化，觀察有無心律失常、心力衰竭的癥狀和體征；遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝藥物，觀察有無出血傾向；指導患者多飲水，促進造影劑排泄。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025年7月15日-7月17日）患者入院后，立即安置于心內科普通病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄一次。入院時患者訴胸悶、胸痛，疼痛評分3分，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，10分鐘后患者胸痛癥狀緩解，疼痛評分降至1分。同時給予吸氧3L/min，改善心肌供氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注，維持靜脈通路通暢。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關規(guī)章制度。收集患者既往病史、用藥史、過敏史等信息，完善各項檢查申請單，協(xié)助患者完成心電圖、血常規(guī)、血生化等檢查。指導患者臥床休息，避免劇烈活動，飲食以清淡、易消化為主，少量多餐，避免過飽。遵醫(yī)囑給予藥物治療：阿司匹林腸溶片100mgpoqd（早餐后），氯吡格雷75mgpoqd（晚餐后），阿托伐他汀鈣片20mgpoqn，硝苯地平緩釋片20mgpobid，二甲雙胍緩釋片0.5gpobid，格列齊特緩釋片60mgpoqd。向患者講解每種藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應，如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血傾向，硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛等，告知患者如出現(xiàn)不適及時告知護士。密切觀察患者病情變化，入院當晚患者未再出現(xiàn)胸痛癥狀，生命體征平穩(wěn)，心率76次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%。7月16日晨，協(xié)助患者完成心臟超聲和胸部X線片檢查，檢查過程中患者無不適。返回病房后，指導患者進行床上踝泵運動，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。（二）冠脈造影前后護理（2025年7月17日-7月19日）7月17日，向患者及家屬講解冠脈造影的目的、方法、注意事項及可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書。術前準備：協(xié)助患者完成碘過敏試驗，結果為陰性；備皮（雙側腹股溝區(qū)）；術前4小時禁食禁水；遵醫(yī)囑給予術前用藥：地西泮5mgimst。指導患者練習床上排尿、排便，避免術后因體位改變導致尿潴留。7月18日上午，患者在局部麻醉下行冠脈造影術，術后返回病房，給予平臥位，右側腹股溝穿刺點加壓包扎6小時，砂袋壓迫2小時。密切觀察穿刺點有無出血、滲血、血腫形成，每30分鐘觀察一次，同時觀察右側足背動脈搏動情況及下肢皮膚溫度、顏色。指導患者右側下肢制動6小時，避免彎曲。術后多飲水，24小時飲水量不少于2000ml，促進造影劑排泄。監(jiān)測患者腎功能指標，術后復查血肌酐88μmol/L，無明顯異常。術后患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適。6小時后解除加壓包扎，協(xié)助患者床上翻身，指導患者進行輕微的下肢活動。7月19日，患者穿刺點愈合良好，無出血、血腫，下肢活動正常。遵醫(yī)囑逐漸增加患者活動量，從床邊站立開始，每次5-10分鐘，每日3次，患者活動后無明顯氣短。（三）康復期護理（2025年7月20日-7月25日）1.活動指導：根據患者心功能情況，制定詳細的活動計劃。7月20日，指導患者床邊行走，每次10-15分鐘，每日3次；7月22日，增加至每次20-30分鐘，每日3次；7月24日，患者可在病房走廊行走，每次30-40分鐘，每日2次。活動過程中密切監(jiān)測患者心率、血壓變化，如心率超過100次/分或血壓較基礎血壓下降20mmHg以上，立即停止活動，休息后癥狀緩解?；颊呋顒幽土χ饾u提高，活動后無明顯胸悶、氣短。2.飲食護理：給予低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內，避免食用動物內臟、油炸食品、甜食等。指導患者多食用新鮮蔬菜、水果、粗糧、優(yōu)質蛋白質（如魚、蝦、瘦肉、豆制品）等。每日三餐定時定量，晚餐不宜過飽，避免睡前加餐?；颊呤秤饾u改善，能主動配合飲食控制。3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予藥物治療，按時按量發(fā)放藥物，監(jiān)督患者服藥。觀察藥物不良反應，患者服用阿司匹林后出現(xiàn)輕微胃部不適，遵醫(yī)囑給予鋁碳酸鎂片1.0gpotid，癥狀緩解。定期監(jiān)測患者凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂等指標，7月22日復查血生化：空腹血糖6.8mmol/L，HbA1c6.7%，TC5.0mmol/L，TG1.6mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，各項指標較入院時有所改善。4.心理護理：患者仍存在一定的焦慮情緒，擔心支架術后再狹窄。責任護士多次與患者溝通交流，向患者講解支架術后再狹窄的預防措施，如堅持服藥、合理飲食、適當運動、戒煙限酒等，介紹醫(yī)院的醫(yī)療技術和成功案例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時鼓勵家屬多關心、支持患者，給予患者情感上的安慰?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能積極參與康復訓練。5.健康教育：采用多種方式向患者及家屬進行健康教育。發(fā)放《冠心病患者康復指南》《糖尿病飲食手冊》等宣傳資料，每周組織一次健康講座，講解冠心病、高血壓、糖尿病的相關知識及康復技巧。指導患者正確測量血壓、血糖，教會患者識別心絞痛發(fā)作的癥狀及應急處理方法，如出現(xiàn)胸痛時立即休息、舌下含服硝酸甘油，如癥狀不緩解及時撥打急救電話?；颊呒凹覍倌苷_復述所學知識，并能進行血壓、血糖的測量操作。（四）出院前護理（2025年7月26日-7月27日）7月26日，對患者進行出院前評估，患者無胸悶、胸痛癥狀，活動耐力良好，能獨立完成日?；顒?，血壓控制在125-135/75-80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，生命體征平穩(wěn)。心電圖示V5、V6導聯(lián)病理性Q波存在，T波倒置較入院時變淺。向患者及家屬進行出院指導：①用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥，詳細告知每種藥物的服用時間、劑量及注意事項，發(fā)放用藥清單。②飲食指導：繼續(xù)堅持低鹽、低脂、低糖飲食，合理搭配膳食，保持大便通暢。③活動指導：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動和過度勞累，可選擇散步、太極拳等輕度運動方式，每次運動30分鐘左右，每周3-5次。④復查指導：出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、血生化等檢查，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短等不適癥狀，及時就診。⑤生活方式指導：保持規(guī)律作息，避免熬夜，戒煙限酒，保持心情舒暢，避免情緒激動。為患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷，將相關檢查報告、用藥清單等交給患者及家屬。患者及家屬對護理工作表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：根據患者的具體病情、心功能分級、合并癥等情況，制定了個體化的護理計劃，包括疼痛護理、活動指導、飲食護理、心理護理等方面，確保護理措施的針對性和有效性。例如，在活動指導中，根據患者的活動耐力逐漸增加活動量，避免因活動不當導致病情加重。2.多維度健康教育的實施：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、健康講座、示范操作等多種方式，向患者及家屬進行健康教育，內容涵蓋疾病知識、用藥指導、飲食指導、康復鍛煉等方面，提高了患者及家屬的健康知識水平和自我管理能力。患者及家屬能正確復述所學知識，并能進行血壓、血糖的測量操作。3.密切的病情觀察與并發(fā)癥預防：在患者住院期間，密切監(jiān)測生命體征、心電圖、實驗室檢查等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取有效的干預措施，預防并發(fā)癥的發(fā)生。例如，患者服用阿司匹林后出現(xiàn)胃部不適，及時給予胃黏膜保護劑，癥狀緩解；冠脈造影術后密切觀察穿刺點情況，避免了出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.心理護理的深度不夠：雖然對患者進行了心理護理，緩解了患者的焦慮情緒，但在與患者溝通交流時，未能充分挖掘患者焦慮的深層原因，如對疾病的恐懼、對家庭