陳舊性多部位骨折的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，男性，68歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“多部位骨折術(shù)后8月余，左髖、右膝疼痛伴活動(dòng)受限加重1月”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)外傷史（除本次骨折外）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者8月前（2024年7月5日）因騎電動(dòng)三輪車不慎摔倒，當(dāng)時(shí)即感左髖部、右膝部、腰背部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，無法站立及行走。被家人緊急送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行X線檢查示：“左側(cè)股骨頸骨折（GardenIV型）、右側(cè)髕骨粉碎性骨折、L3椎體壓縮性骨折”。于2024年7月8日行“右側(cè)髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后給予抗感染、止痛、消腫等對(duì)癥治療，術(shù)后2周傷口愈合良好出院。出院后患者因懼怕疼痛，長期臥床，未遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉。1月前患者自覺左髖部疼痛較前明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)加劇，休息后稍緩解；右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，無法完全伸直及屈曲，腰背部亦有酸脹疼痛，影響睡眠及日常生活。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“陳舊性左側(cè)股骨頸骨折、右側(cè)髕骨骨折術(shù)后、L3椎體陳舊性壓縮性骨折”收入我科。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，身高165cm，體重62kg，BMI：22.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，L3椎體棘突處壓痛（+），叩擊痛（+），腰部活動(dòng)受限：前屈30°，后伸10°，左右側(cè)屈各15°。左側(cè)髖關(guān)節(jié)：視診可見左下肢較右下肢短縮約2cm，左髖部無明顯腫脹及皮膚破損；觸診左腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），大轉(zhuǎn)子叩擊痛（+）；活動(dòng)度：屈曲60°，后伸5°，內(nèi)收10°，外展20°，內(nèi)旋5°，外旋10°。右側(cè)膝關(guān)節(jié)：視診可見手術(shù)瘢痕長約8cm，位于右膝前正中，愈合良好，無紅腫及滲液；觸診膝關(guān)節(jié)周圍壓痛（+），髕骨活動(dòng)度差；活動(dòng)度：伸直-10°（不能完全伸直），屈曲80°。雙下肢感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙足趾活動(dòng)正常。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月10日我院骨盆X線片示：左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后改變，骨折線清晰，斷端骨質(zhì)增生，股骨頭密度增高，考慮早期股骨頭缺血性壞死；右側(cè)髕骨骨折術(shù)后改變，內(nèi)固定物位置良好，骨折線模糊，可見骨痂形成。腰椎MRI示：L3椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約1/3，骨髓水腫信號(hào)較前減輕，相應(yīng)水平硬膜囊無明顯受壓。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（±），其余未見異常?？崭寡牵?.8mmol/L。糖化血紅蛋白：6.8%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為農(nóng)民，文化程度較低，對(duì)疾病的認(rèn)知不足，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用。因長期臥床及活動(dòng)受限，日常生活需家人照料，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁易怒，對(duì)康復(fù)鍛煉缺乏信心。家屬對(duì)患者照顧較為周到，但對(duì)骨折后的康復(fù)知識(shí)了解較少，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與骨折未愈合、軟組織粘連、股骨頭缺血性壞死有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛害怕活動(dòng)有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)史、長期臥床、皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與糖尿病飲食控制、食欲下降有關(guān)。5.焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后不確定、活動(dòng)受限、生活質(zhì)量下降有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)陳舊性骨折的康復(fù)知識(shí)、糖尿病及高血壓的管理知識(shí)了解不足有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、局部皮膚受壓、活動(dòng)不便有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐步改善，左下肢短縮畸形得到一定矯正，能夠借助輔助器具（如助行器）行走。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，傷口（若有）無紅腫滲液。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。5.患者焦慮、抑郁情緒緩解，能夠積極配合治療和康復(fù)鍛煉。6.患者及家屬掌握陳舊性骨折的康復(fù)知識(shí)、糖尿病及高血壓的管理知識(shí)。7.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法如冷敷、熱敷、心理疏導(dǎo)等緩解疼痛。2.康復(fù)護(hù)理：制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等，逐步改善軀體活動(dòng)能力。3.感染預(yù)防：密切觀察體溫變化，保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)傷口護(hù)理（若有），指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染；鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。4.營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)師制定合理的飲食計(jì)劃，兼顧糖尿病和高血壓的飲食要求，保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的攝入。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴求，給予心理疏導(dǎo)和支持，鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。6.健康宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法、藥物使用注意事項(xiàng)、飲食及生活習(xí)慣調(diào)整等。7.皮膚護(hù)理：定期翻身，保持床鋪清潔干燥平整，使用防壓瘡墊，加強(qiáng)受壓部位皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)左髖部疼痛評(píng)分6分，右膝部疼痛評(píng)分5分，影響睡眠。首先對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日早晚各評(píng)估一次，并記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mgpoqd，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，患者疼痛評(píng)分可降至3-4分。同時(shí)采用非藥物鎮(zhèn)痛措施：左髖部給予冷敷（急性期48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，可減輕局部炎癥反應(yīng)；48小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。與患者進(jìn)行溝通交流，分散其注意力，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次。通過以上措施，患者疼痛逐漸緩解，入院第7天疼痛評(píng)分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠保證每晚7-8小時(shí)睡眠。（二）康復(fù)護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者的病情及身體狀況，制定了分階段的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：1.急性期（入院1-3天）：以床上被動(dòng)訓(xùn)練為主，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行左髖關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)10-15次，每日2-3次，活動(dòng)幅度以患者耐受為宜，避免引起劇烈疼痛。同時(shí)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，患者主動(dòng)進(jìn)行足背屈、跖屈動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。2.亞急性期（入院4-14天）：逐漸過渡到主動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高左下肢至30°，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15個(gè)，每日2-3次，逐漸增加抬高角度和次數(shù)，增強(qiáng)股四頭肌肌力。進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，患者坐在床邊，緩慢伸直和屈曲右膝關(guān)節(jié)，每次10-15次，每日2-3次，逐步改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，如五點(diǎn)支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘及頭部著地，將腰背部抬起，保持5-10秒后放下，每次10-15個(gè)，每日2-3次，增強(qiáng)腰背肌力量，改善腰椎穩(wěn)定性。3.恢復(fù)期（入院15天至出院）：加強(qiáng)負(fù)重訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練。在助行器的輔助下，指導(dǎo)患者進(jìn)行站立訓(xùn)練，初始站立時(shí)間為5-10分鐘，每日2-3次，逐漸增加站立時(shí)間。然后進(jìn)行行走訓(xùn)練，從短距離慢速行走開始，逐漸增加行走距離和速度，每次行走10-15分鐘，每日2-3次。同時(shí)進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，患者站立位，雙手握住助行器，交替抬起左右下肢，保持身體平衡，每次10-15分鐘，每日2次。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，密切觀察患者的面色、呼吸、心率等生命體征變化，若出現(xiàn)頭暈、心慌、疼痛加劇等不適癥狀，立即停止訓(xùn)練，給予相應(yīng)處理。經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，患者左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲80°，后伸10°，內(nèi)收15°，外展30°，內(nèi)旋10°，外旋15°；右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸直0°（可完全伸直），屈曲100°；左下肢短縮約1cm，較入院時(shí)改善?；颊吣軌蚪柚衅鳘?dú)立行走30米左右。（三）感染預(yù)防干預(yù)密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，記錄體溫曲線。患者入院時(shí)體溫36.8℃，住院期間體溫一直維持在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱情況。保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者擦浴1次，更換清潔衣物和床單被套。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，預(yù)防肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染。觀察右側(cè)髕骨骨折手術(shù)瘢痕情況，瘢痕愈合良好，無紅腫、滲液及壓痛。定期為患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防皮膚感染。住院期間患者未發(fā)生感染并發(fā)癥。（四）營養(yǎng)支持干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，患者BMI22.6kg/m2，營養(yǎng)中等，但空腹血糖和糖化血紅蛋白偏高。根據(jù)患者的糖尿病和高血壓病情，制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃：控制總熱量攝入，每日每公斤體重給予25-30kcal熱量；合理分配三大營養(yǎng)素，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%；選擇低升糖指數(shù)的食物，如粗糧、雜豆、新鮮蔬菜等，避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物；少食多餐，每日5-6餐，定時(shí)定量進(jìn)食。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，監(jiān)測餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食。同時(shí)鼓勵(lì)患者多食用富含鈣質(zhì)和維生素D的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦、綠葉蔬菜等，促進(jìn)骨折愈合。每周測量患者體重一次，患者體重維持在61-62kg之間，無明顯變化。入院第14天復(fù)查空腹血糖6.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.4%，較入院時(shí)有所改善。（五）心理護(hù)理干預(yù)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，每日抽出30分鐘與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽患者的內(nèi)心感受和訴求，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的治療進(jìn)展和康復(fù)前景，展示成功康復(fù)的案例，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。組織患者參加科室的病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)和感受，緩解孤獨(dú)感。通過以上心理護(hù)理措施，患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和康復(fù)鍛煉，情緒狀態(tài)良好。（六）健康宣教干預(yù)采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教：1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解陳舊性多部位骨折的病因、病理生理過程、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)知。2.康復(fù)訓(xùn)練宣教：詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法、注意事項(xiàng)及訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬正確掌握訓(xùn)練動(dòng)作，確保康復(fù)訓(xùn)練的安全性和有效性。告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不可急于求成，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致?lián)p傷。3.藥物使用宣教：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者服用硝苯地平緩釋片可能出現(xiàn)頭暈、面部潮紅等不良反應(yīng)，服用二甲雙胍緩釋片可能出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.飲食及生活習(xí)慣宣教：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守糖尿病和高血壓飲食計(jì)劃，戒煙限酒，保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜。告知患者注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。5.定期復(fù)查宣教：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，如骨盆X線片、腰椎MRI、血常規(guī)、血糖、肝腎功能等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。通過健康宣教，患者及家屬能夠熟練掌握疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠正確使用藥物，自覺遵守飲食及生活習(xí)慣要求。（七）皮膚護(hù)理干預(yù)保持床鋪清潔干燥平整，無渣屑，每日更換床單被套一次，如有污染及時(shí)更換。使用防壓瘡墊墊于患者臀部及腰背部，減輕局部皮膚壓力。每2小時(shí)為患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身時(shí)觀察受壓部位皮膚情況，如顏色、溫度、有無紅腫、破損等。對(duì)骨隆突部位如骶尾部、髖部、足跟部等進(jìn)行按摩，每次按摩5-10分鐘，每日2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的衣物，避免衣物摩擦皮膚。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛情況及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.康復(fù)護(hù)理方面：制定了分階段的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練過程中密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和進(jìn)度，確保了康復(fù)訓(xùn)練的安全性和有效性，患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和軀體活動(dòng)能力得到了明顯改善。3.營養(yǎng)支持方面：聯(lián)合營養(yǎng)師制定了兼顧糖尿病和高血壓的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者記錄飲食日記，監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整飲食，患者的血糖控制情況得到了改善，營養(yǎng)狀況維持良好。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的依從性管理有待加強(qiáng)：患者在康復(fù)訓(xùn)練初期存在一定的抵觸情緒，訓(xùn)練積極性不高，雖然通過心理護(hù)理后有所改善，但仍有部分訓(xùn)練項(xiàng)目未能按時(shí)按量完成。2.健康宣教的效果評(píng)估不夠全面：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了多次健康宣教，但主要通過口頭提問的方式進(jìn)行效果評(píng)估，缺乏