陳舊性跗骨骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“左足疼痛、活動受限6個月余，加重1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史（除本次骨折相關(guān)外），無藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史。家族史：無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（二）主訴左足疼痛、活動受限6個月余，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者6個月前在田間勞作時不慎摔倒，左足先著地，當時即感左足疼痛劇烈，活動受限，無法站立行走。家屬將其送至當?shù)卮逍l(wèi)生室，行簡單包扎固定后疼痛稍有緩解，但未進一步行影像學(xué)檢查及系統(tǒng)治療。此后患者左足持續(xù)隱痛，活動后加重，休息后可稍緩解，期間自行外敷草藥（具體不詳），癥狀時好時壞。1周前患者再次下地勞作時，左足疼痛突然加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間尤甚，影響睡眠，活動受限明顯，無法自行行走，為求進一步診治來我院就診。門診行左足X線檢查示：左足距骨、跟骨陳舊性骨折，骨折線模糊，可見骨痂形成，關(guān)節(jié)間隙變窄。門診以“左足陳舊性跗骨骨折”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、輸血史；否認食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（五）身體評估1.一般情況：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160cm，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位（需攙扶），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。2.專科情況：左足明顯腫脹，較右足周徑增大約2.5cm（左足踝上10cm處周徑為28cm，右足為25.5cm），足背皮膚溫度稍高，顏色暗紅。左足距骨、跟骨處壓痛明顯，叩擊痛陽性，可觸及骨痂形成所致的局部隆起。左踝關(guān)節(jié)活動受限，背伸約10°（正常約20°-30°），跖屈約20°（正常約40°-50°），內(nèi)翻、外翻活動亦明顯受限。左足各趾感覺、運動正常，末梢血運良好，足背動脈搏動可觸及，搏動頻率與心率一致，毛細血管充盈時間約2秒。（六）輔助檢查1.X線檢查（2025年3月10日，我院門診）：左足距骨可見多條不規(guī)則骨折線，骨折端有骨痂形成，骨折線模糊；跟骨體部可見陳舊性骨折線，骨折端移位不明顯，關(guān)節(jié)面稍顯不平整；左踝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)輕度增生。印象：左足陳舊性距骨、跟骨骨折，左踝關(guān)節(jié)退行性改變。2.CT檢查（2025年3月11日，我院）：左足距骨骨折，骨折端骨痂形成，部分骨折線仍可見；跟骨骨折累及跟距關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面輕度塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄；左踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液，周圍軟組織腫脹。三維重建示左足跗骨結(jié)構(gòu)紊亂，距跟關(guān)節(jié)關(guān)系欠佳。3.實驗室檢查（2025年3月11日，我院）：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血沉：18mm/h（正常0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白：8.5mg/L（正常0-10mg/L）。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.5g/L，均正常。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與骨折端不穩(wěn)定、軟組織腫脹、關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)。2.肢體功能障礙：與骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)活動受限、疼痛有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與肢體腫脹、長期臥床或制動、局部皮膚受壓有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、擔心病情有關(guān)。5.知識缺乏：與對陳舊性跗骨骨折的治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。6.焦慮：與疾病遷延不愈、擔心預(yù)后有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者左足疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法）；左足腫脹有所減輕，踝上10cm處周徑較入院時減少1cm以上；患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達6小時以上；患者了解疾病的基本情況及配合要點。2.中期目標（入院4-14天）：患者左足腫脹基本消退，疼痛得到有效控制；左踝關(guān)節(jié)活動度較前改善，背伸達15°，跖屈達30°；患者掌握正確的功能鍛煉方法；焦慮情緒緩解，能積極配合治療護理。3.長期目標（出院時及出院后1個月）：患者左足疼痛基本消失；左踝關(guān)節(jié)活動度接近正常，能獨立完成日?；顒?；皮膚完整無破損；患者及家屬能熟練掌握家庭護理及康復(fù)訓(xùn)練方法，預(yù)后良好。（三）護理計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用物理鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、熱敷、紅外線照射等；指導(dǎo)患者放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。2.肢體腫脹護理：抬高患肢，高于心臟水平20-30cm；給予患肢冷敷（急性期）或熱敷（慢性期）；遵醫(yī)囑使用脫水消腫藥物；觀察患肢末梢血運、感覺、運動情況。3.功能鍛煉護理：根據(jù)患者病情制定個性化的功能鍛煉計劃，從被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉；指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等活動；協(xié)助患者進行直腿抬高、股四頭肌收縮等訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮。4.皮膚護理：保持患肢皮膚清潔干燥；定時翻身，避免局部皮膚長期受壓；使用氣墊床或軟枕保護受壓部位；觀察皮膚顏色、溫度、有無破損等情況。5.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（必要時）；緩解患者疼痛，改善睡眠質(zhì)量。6.健康教育：向患者及家屬講解陳舊性跗骨骨折的病因、病理、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者正確的用藥方法、飲食注意事項；告知患者功能鍛煉的重要性及具體方法；解答患者及家屬的疑問。7.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，多與患者溝通交流；了解患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)；鼓勵患者積極面對疾病，增強治療信心。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（1-3天）1.疼痛護理：患者入院時NRS疼痛評分為7分，呈持續(xù)性脹痛。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次。服藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分，1小時后降至4分。同時給予左足冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，冷敷時注意觀察皮膚情況，避免凍傷。指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。入院第2天，患者疼痛評分降至3分，改為每日口服塞來昔布膠囊0.2g，每日1次。入院第3天，疼痛評分穩(wěn)定在2-3分。2.肢體腫脹護理：入院后立即給予左患肢抬高，墊軟枕使患肢高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流。每日測量左足踝上10cm處周徑，入院時為28cm，入院第1天下午測量為27.5cm，第2天為27cm，第3天為26.8cm，腫脹逐漸減輕。遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1次，滴注過程中觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。3.皮膚護理：保持左足皮膚清潔，每日用溫水擦拭患肢（避開傷口及腫脹明顯處），擦干后涂抹潤膚露?；颊吲P床期間，每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床保護骶尾部、足跟等受壓部位，觀察皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等異常。4.睡眠護理：評估患者睡眠情況，患者入院前每晚睡眠時間約4小時，易醒。為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少人員走動。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（右足），喝一杯溫牛奶，避免睡前情緒激動。入院第1天夜間，患者仍因疼痛醒來2次，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，服藥后患者入睡約6小時。入院第2天，疼痛控制較好，患者夜間僅醒來1次，睡眠時間約6.5小時。入院第3天，患者未服用鎮(zhèn)靜藥物，夜間睡眠時間達7小時。5.健康教育與心理護理：向患者及家屬詳細講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方案、護理措施及預(yù)后等?；颊咭蚣膊∵w延不愈，擔心無法恢復(fù)正常勞動能力，情緒較為焦慮。護士耐心傾聽患者的訴說，給予心理疏導(dǎo)，告知患者通過積極的治療和康復(fù)訓(xùn)練，大部分患者的功能都能得到較好的恢復(fù)。鼓勵患者家屬多給予關(guān)心和支持，增強患者的治療信心?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能主動配合治療護理。（二）住院中期護理（4-14天）1.疼痛與腫脹護理：患者疼痛評分穩(wěn)定在2分左右，遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊，改為必要時口服。左足腫脹基本消退，踝上10cm處周徑穩(wěn)定在25.5cm左右，與右足基本一致，停用甘露醇注射液。改為左足熱敷，每次20-30分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。2.功能鍛煉護理：此階段重點進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和肌肉力量訓(xùn)練。（1）被動鍛煉：由護士協(xié)助患者進行左踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動，每個動作緩慢進行，達到最大活動度后維持5-10秒，每個動作重復(fù)10-15次，每日2次。鍛煉過程中注意觀察患者反應(yīng)，避免引起劇烈疼痛。（2）主動鍛煉：指導(dǎo)患者進行主動的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練，患者取坐位，左足踩在床面上，緩慢抬起腳尖（背伸），然后緩慢放下（跖屈），重復(fù)15-20次，每日3次。逐漸增加訓(xùn)練強度和次數(shù)，入院第7天，患者可完成背伸15°，跖屈25°。（3）肌肉力量訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬起左下肢，使下肢與床面呈30°-40°角，維持5-10秒后緩慢放下，重復(fù)10-15次，每日2次。同時進行股四頭肌收縮訓(xùn)練，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上移，維持5秒后放松，重復(fù)20-30次，每日3次。入院第10天，患者直腿抬高可維持15秒，股四頭肌收縮力量較前增強。（4）負重訓(xùn)練：入院第10天，根據(jù)患者病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始進行部分負重訓(xùn)練?；颊呓柚衅?，左足逐漸負重，初始負重約10kg，逐漸增加負重重量，每日訓(xùn)練2-3次，每次10-15分鐘。訓(xùn)練過程中護士在旁守護，防止患者摔倒。3.皮膚護理：繼續(xù)保持患肢皮膚清潔干燥，定時翻身，觀察皮膚情況。患者因開始進行部分負重訓(xùn)練，注意觀察左足底部皮膚有無受壓、破損情況，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的鞋襪，避免摩擦皮膚。4.健康教育：進一步加強健康教育，指導(dǎo)患者正確掌握功能鍛煉的方法和注意事項，告知患者功能鍛煉應(yīng)循序漸進，避免過度勞累和劇烈運動。指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素的食物攝入，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進骨折愈合。5.心理護理：患者功能逐漸恢復(fù)，能進行簡單的活動，情緒明顯好轉(zhuǎn)，焦慮情緒基本緩解。護士繼續(xù)與患者溝通交流，鼓勵患者堅持功能鍛煉，告知患者堅持訓(xùn)練對預(yù)后的重要性，患者治療信心增強。（三）住院后期護理（15-21天）1.功能鍛煉護理：此階段功能鍛煉的重點是進一步改善踝關(guān)節(jié)活動度，增強肌肉力量，提高患肢負重能力。（1）踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：繼續(xù)進行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻訓(xùn)練，增加訓(xùn)練的幅度和頻率。入院第15天，患者左踝關(guān)節(jié)背伸達18°，跖屈達35°，內(nèi)翻、外翻活動較前明顯改善。指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運動，順時針、逆時針各10-15圈，每日2次。（2）肌肉力量訓(xùn)練：增加直腿抬高和股四頭肌收縮訓(xùn)練的次數(shù)和維持時間，直腿抬高可維持20-30秒，重復(fù)20-25次，每日2次；股四頭肌收縮重復(fù)30-40次，每日3次。同時指導(dǎo)患者進行小腿三頭肌訓(xùn)練，患者取站立位，緩慢踮起腳尖，然后緩慢放下，重復(fù)15-20次，每日3次。（3）負重訓(xùn)練：逐漸增加左足的負重重量，入院第18天，患者可完全負重站立，無明顯疼痛。指導(dǎo)患者進行行走訓(xùn)練，先在平地上緩慢行走，逐漸增加行走距離和速度，每日訓(xùn)練3-4次，每次15-20分鐘。2.病情觀察：密切觀察患者左足疼痛、腫脹情況，患者疼痛基本消失，僅在長時間行走后出現(xiàn)輕微酸脹感。左足無明顯腫脹，末梢血運良好，感覺、運動正常。復(fù)查左足X線片（2025年3月30日）示：左足距骨、跟骨骨折端骨痂進一步形成，骨折線模糊，關(guān)節(jié)間隙較前有所改善。3.健康教育與出院指導(dǎo)：患者即將出院，加強出院指導(dǎo)，告知患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日常活動，但避免劇烈運動和重體力勞動，防止再次受傷。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。告知患者如出現(xiàn)左足疼痛加劇、腫脹明顯、皮膚顏色改變等異常情況，應(yīng)及時來院就診。指導(dǎo)患者注意飲食營養(yǎng)，保持良好的生活習(xí)慣。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理個性化：根據(jù)患者的疼痛評分和病情變化，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，同時配合放松技巧，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.功能鍛煉循序漸進：制定了個性化的功能鍛煉計劃，從被動鍛煉到主動鍛煉，從非負重訓(xùn)練到負重訓(xùn)練，循序漸進，逐步改善患者的踝關(guān)節(jié)功能和肌肉力量，避免了因鍛煉不當導(dǎo)致的病情加重。3.心理護理及時有效：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，護士通過與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予心理疏導(dǎo)和支持，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了治療信心，積極配合治療護理。（二）護理不足1.功能鍛煉指導(dǎo)的細致度有待提高：在功能鍛煉過程中，雖然制定了詳細的計劃，但在指導(dǎo)患者具體動作的規(guī)范性方面還不夠細致，部