陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，45歲，農(nóng)民，于2025年7月15日因“左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限3個月余”入院?；颊?個月前在田間勞作時不慎摔倒，左踝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻位著地，當即出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈、腫脹明顯，活動不能。傷后自行在當?shù)卦\所予“手法復位”（具體不詳）及外敷草藥治療，疼痛稍有緩解，但踝關(guān)節(jié)活動仍受限，腫脹反復存在。近1個月來，患者感左踝關(guān)節(jié)疼痛加重，行走時明顯跛行，夜間翻身時疼痛影響睡眠，為求進一步診治來我院就診，門診以“左陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位”收入骨科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年7月10日。婚育史：25歲結(jié)婚，育有1子1女，均體健。家族史無特殊。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限3個月余，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者3個月前（2025年4月10日）田間勞作時摔倒，左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位著地后出現(xiàn)疼痛、腫脹，無法站立行走。當?shù)卦\所予手法復位后，外敷自制草藥，并用繃帶簡單固定。復位后疼痛有所減輕，但踝關(guān)節(jié)仍腫脹，活動時疼痛加劇，僅能在家中短距離扶拐行走。期間未到正規(guī)醫(yī)院行影像學檢查。1個月前，患者因農(nóng)活繁忙，逐漸增加左下肢負重，左踝關(guān)節(jié)疼痛再次加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，腫脹較前明顯，踝關(guān)節(jié)活動范圍進一步縮小，跛行加重。為明確診斷及治療，遂來我院就診，門診行左踝關(guān)節(jié)X線片檢查示：左踝關(guān)節(jié)陳舊性脫位，內(nèi)踝骨折愈合不良。門診以“左陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位”收入院。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高158cm，體重62kg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。左踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，內(nèi)踝處可見約3cm×2cm皮膚色素沉著，局部皮溫稍高，內(nèi)踝及外踝壓痛（+），踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及屈伸活動明顯受限：背伸0°（正常約10°-20°），跖屈30°（正常約40°-50°），內(nèi)翻5°（正常約30°），外翻10°（正常約20°）。左足背動脈搏動良好，皮溫正常，感覺無明顯異常，左足各趾活動自如。右側(cè)踝關(guān)節(jié)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.影像學檢查：2025年7月15日我院左踝關(guān)節(jié)X線片（片號：XR250715089）示：左踝關(guān)節(jié)間隙不對稱，距骨向內(nèi)側(cè)移位，內(nèi)踝可見骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨折線模糊，周圍軟組織腫脹，提示左陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位伴內(nèi)踝骨折愈合不良。2025年7月16日左踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建（片號：CT250716123）示：左距骨向內(nèi)側(cè)脫位，關(guān)節(jié)面毛糙，內(nèi)踝骨折塊移位約2mm，骨折端可見少量骨痂形成，外踝未見明顯骨折征象，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，可見少量積液。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白128g/L，血小板230×10?/L，均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35.2s，凝血酶時間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L，均正常。C反應蛋白8.5mg/L（正常0-10mg/L），血沉15mm/h（正常0-20mm/h），提示炎癥指標輕度升高。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與踝關(guān)節(jié)脫位、骨折愈合不良及軟組織損傷有關(guān)。2.軀體活動障礙與踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及治療要求制動有關(guān)。3.焦慮與擔心疾病預后、手術(shù)效果及住院期間生活不便有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風險與踝關(guān)節(jié)腫脹、外固定壓迫及長期臥床局部皮膚受壓有關(guān)。5.知識缺乏與對陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位的治療、康復鍛煉及自我護理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者在醫(yī)護人員指導下能進行適當?shù)墓δ苠憻挘钻P(guān)節(jié)活動度逐漸改善，出院時可扶拐部分負重行走。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。5.患者及家屬掌握陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位的治療、康復鍛煉及自我護理知識。6.患者未發(fā)生深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。（三）護理措施框架針對上述護理診斷與目標，制定以下護理措施框架：1.疼痛管理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合物理治療緩解疼痛。2.體位與活動指導：指導患者正確體位擺放，制定個性化的功能鍛煉計劃，逐步恢復踝關(guān)節(jié)活動度及下肢功能。3.病情觀察：密切觀察患者踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮膚溫度、感覺及末梢血液循環(huán)情況，監(jiān)測生命體征及實驗室指標變化。4.傷口及外固定護理：若行手術(shù)治療，做好傷口護理，保持敷料清潔干燥；若行外固定，注意固定的松緊度，避免壓迫皮膚。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持與疏導。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案、康復鍛煉方法及注意事項。7.并發(fā)癥預防：采取預防深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的護理措施。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理（2025年7月15日-7月18日）1.疼痛管理：入院后每日定時采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，入院時VAS評分為7分。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，用藥后30分鐘復查VAS評分，降至4分。同時給予左踝關(guān)節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕局部腫脹與疼痛。告知患者避免劇烈活動，減少左下肢負重，以緩解疼痛。2.體位與活動指導：指導患者臥床休息時抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，墊軟枕支撐，促進靜脈回流，減輕腫脹。協(xié)助患者在床上進行左下肢肌肉等長收縮鍛煉，即股四頭肌收縮、腓腸肌收縮，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3組，防止肌肉萎縮。3.病情觀察：密切觀察左踝關(guān)節(jié)腫脹情況，每日測量踝周徑（內(nèi)踝上5cm處），入院時為28cm，7月16日測量為27cm，7月17日為26.5cm，腫脹逐漸減輕。觀察左足背動脈搏動、皮溫、感覺及末梢血液循環(huán)，均正常。監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，實驗室檢查結(jié)果無明顯異常。4.心理護理：患者因病程較長，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復情況，存在焦慮情緒。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)方案及成功案例，告知術(shù)后康復的重要性及預期效果，緩解其焦慮情緒。同時鼓勵家屬給予患者心理支持，讓患者感受到家庭的溫暖。5.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、肝腎功能、凝血功能等，結(jié)果均正常。指導患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，術(shù)前一日晚給予肥皂水灌腸，做好腸道準備。術(shù)前備皮（左下肢），更換手術(shù)衣，戴腕帶，核對患者信息。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，預防感染。（二）手術(shù)治療與術(shù)后護理（2025年7月18日-7月25日）1.手術(shù)情況：患者于2025年7月18日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位切開復位+內(nèi)踝骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)歷時120分鐘，術(shù)中出血約150ml，術(shù)中順利，安返病房。術(shù)后帶回左踝關(guān)節(jié)負壓引流管一根，引流通暢，引流液呈淡紅色；左下肢踝關(guān)節(jié)支具固定于中立位。2.術(shù)后病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，每小時測量T、P、R、BP一次，直至平穩(wěn)。術(shù)后24小時內(nèi)T波動在36.8-37.5℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥，術(shù)后24小時內(nèi)傷口敷料有少量淡紅色滲血，給予更換敷料一次。觀察負壓引流管情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第1天引流液約80ml，第2天約30ml，第3天約10ml，于術(shù)后72小時遵醫(yī)囑拔除引流管。觀察左足背動脈搏動、皮溫、感覺及末梢血液循環(huán)，術(shù)后患者左足背動脈搏動良好，皮溫正常，感覺無異常，足趾活動自如，末梢血液循環(huán)良好。3.術(shù)后疼痛管理：術(shù)后患者VAS評分為6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時一次，用藥后VAS評分降至3分。術(shù)后48小時內(nèi)給予左踝關(guān)節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕傷口腫脹與疼痛。告知患者避免左下肢活動過度，防止疼痛加劇。4.術(shù)后體位與活動指導：術(shù)后患者臥床休息，抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，墊軟枕支撐，促進靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后6小時指導患者進行左下肢肌肉等長收縮鍛煉，如股四頭肌收縮、腓腸肌收縮，方法同術(shù)前，每組20次，每日3組。術(shù)后第2天指導患者進行左足趾的屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第3天開始，在醫(yī)護人員協(xié)助下，指導患者坐起，逐漸過渡到床邊站立（左下肢不負重），每次站立5-10分鐘，每日2次。5.傷口及外固定護理：保持傷口敷料清潔干燥，每日觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，術(shù)后第3天換藥時見傷口愈合良好，無紅腫、滲液。左踝關(guān)節(jié)支具固定于中立位，每日檢查支具的松緊度，避免過緊壓迫皮膚或過松影響固定效果。指導患者避免自行調(diào)整支具，若出現(xiàn)支具不適及時告知醫(yī)護人員。6.并發(fā)癥預防：預防深靜脈血栓形成：指導患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，預防深靜脈血栓。協(xié)助患者進行下肢肌肉等長收縮鍛煉，促進靜脈回流。每日觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及Homans征（+）等深靜脈血栓形成的跡象，未發(fā)現(xiàn)異常。預防關(guān)節(jié)僵硬：術(shù)后早期指導患者進行功能鍛煉，如足趾屈伸、下肢肌肉等長收縮等，防止關(guān)節(jié)僵硬。預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：告知患者術(shù)后避免過早負重，遵醫(yī)囑進行康復鍛煉，保護踝關(guān)節(jié)軟骨，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風險。（三）康復期護理（2025年7月26日-8月5日）1.功能鍛煉指導：術(shù)后第8天開始，指導患者在支具保護下進行左踝關(guān)節(jié)的被動屈伸鍛煉，由醫(yī)護人員或家屬協(xié)助，緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每次10-15分鐘，每日2次，逐漸增加活動范圍。術(shù)后第10天開始，指導患者進行主動屈伸鍛煉，患者自行緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每次15-20分鐘，每日3次。術(shù)后第2周，指導患者進行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻鍛煉，先被動后主動，每次10-15分鐘，每日2次。同時，指導患者進行直腿抬高鍛煉，患者平臥，左下肢伸直，緩慢抬高至30°-45°，保持5-10秒，緩慢放下，每組20次，每日3組，增強下肢肌肉力量。2.負重訓練：術(shù)后第2周開始，指導患者在雙拐輔助下進行左下肢部分負重行走，初始負重約10kg，逐漸增加負重重量，每次行走10-15分鐘，每日2次。行走過程中注意觀察患者有無疼痛、不適，若出現(xiàn)疼痛立即停止行走，休息片刻。3.病情觀察：繼續(xù)觀察左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況，術(shù)后第2周踝周徑（內(nèi)踝上5cm處）降至24cm，VAS評分降至2分。觀察傷口愈合情況，術(shù)后第14天拆線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液。觀察左踝關(guān)節(jié)活動度：背伸5°，跖屈35°，內(nèi)翻10°，外翻15°，較術(shù)前明顯改善。4.健康教育：向患者及家屬詳細講解康復鍛煉的重要性、方法及注意事項，強調(diào)循序漸進，避免過度鍛煉導致?lián)p傷。告知患者術(shù)后支具需佩戴4-6周，避免自行拆除。指導患者出院后注意休息，避免左下肢過度負重及劇烈運動，逐漸增加活動量。告知患者飲食宜清淡易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合及骨骼修復。指導患者定期復查，術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復查X線片，了解骨折愈合及踝關(guān)節(jié)恢復情況。（四）出院護理（2025年8月5日）1.出院評估：患者精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。左踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，疼痛VAS評分為1分。左踝關(guān)節(jié)活動度：背伸8°，跖屈38°，內(nèi)翻12°，外翻18°。左下肢肌肉力量較前增強，可在雙拐輔助下部分負重行走。傷口已拆線，愈合良好。2.出院指導：（1）休息與活動：繼續(xù)臥床休息，適當進行功能鍛煉，避免左下肢過度負重及劇烈運動，術(shù)后4周內(nèi)避免完全負重行走。（2）支具護理：繼續(xù)佩戴左踝關(guān)節(jié)支具4周，保持支具清潔，避免過緊或過松，若出現(xiàn)支具破損或不適及時來院調(diào)整。（3）飲食指導：保持飲食均衡，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，避免辛辣刺激性食物。（4）用藥指導：遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3片0.6g，每日1次，促進骨骼愈合。若出現(xiàn)疼痛加重，可臨時口服塞來昔布膠囊200mg，每日不超過2次。（5）復查指導：術(shù)后1個月（2025年9月5日）來院復查左踝關(guān)節(jié)X線片，了解骨折愈合情況。若出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加劇、皮膚顏色改變或感覺異常等情況，及時來院就診。（6）生活指導：指導患者在家中進行康復鍛煉時，需有家屬陪同，防止跌倒。保持居住環(huán)境安全，避免地面濕滑、障礙物等。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對患者張某的精心護理，取得了較好的護理成效?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，VAS評分從入院時的7分降至出院時的1分。踝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，踝周徑從入院時的28cm降至出院時的24cm。踝關(guān)節(jié)活動度顯著改善，背伸從0°增至8°，跖屈從30°增至38°，內(nèi)翻從5°增至12°，外翻從10°增至18°?；颊呓箲]情緒緩解，能積極配合治療與護理。皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆樟岁惻f性踝關(guān)節(jié)脫位的治療、康復鍛煉及自我護理知識。未發(fā)生深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥?；颊唔樌鲈?，出院時可在雙拐輔助下部分負重行走，為后續(xù)康復奠定了良好基礎(chǔ)。（二）存在問題1.早期康復鍛煉指導不夠細致：在術(shù)前及術(shù)后早期，雖然給予了患者功能鍛煉指導，但對于鍛煉的強度、頻率及具體動作的規(guī)范性指導不夠細致，導致患者在鍛煉過程中存在動作不標準的情況，影響鍛煉效果。2.疼痛評估頻次不足：在患者術(shù)后恢復期，疼痛評估頻