陳舊性眶內(nèi)異物的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“右眼反復(fù)紅腫疼痛3年，加重伴視力下降1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前在田間勞作時(shí)，被飛濺的金屬碎屑擊中右眼，當(dāng)時(shí)自覺右眼疼痛、異物感明顯，無流血、視力驟降等情況，自行涂抹“紅霉素眼膏”后癥狀稍有緩解，未及時(shí)前往醫(yī)院就診。此后3年間，右眼反復(fù)出現(xiàn)紅腫、疼痛癥狀，每年發(fā)作3-4次，均自行用藥處理。1周前，患者右眼紅腫疼痛癥狀再次加重，伴視力明顯下降，視物模糊，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“右眼陳舊性眶內(nèi)異物”收入院。（二）入院病情評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？茩z查：右眼視力0.3，左眼視力1.0。右眼眼瞼紅腫，結(jié)膜混合充血（+++），角膜透明，前房深度正常，房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。左眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。右眼眼眶壓痛明顯，眼球運(yùn)動(dòng)受限，向上、向下及向內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，眼球突出度右眼18mm，左眼14mm（Hertel眼球突出計(jì)測(cè)量）。3.輔助檢查：眼眶CT示（2025年3月10日）：右眼眼眶內(nèi)可見一大小約0.8cm×0.5cm的高密度影，邊界欠清，位于眼眶內(nèi)下象限，距眼球約1.2cm，周圍軟組織可見輕度腫脹，眼外肌未見明顯增粗，視神經(jīng)走行尚可，未見明顯受壓。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，淋巴細(xì)胞比例20%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白15mg/L，血沉25mm/h。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查結(jié)果均在正常范圍。4.既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?.心理社會(huì)評(píng)估：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心手術(shù)效果及治療費(fèi)用，存在焦慮、恐懼情緒。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，積極配合治療護(hù)理工作。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與眶內(nèi)異物刺激及周圍組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、治療費(fèi)用及疾病預(yù)后有關(guān)。3.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與眶內(nèi)異物長(zhǎng)期存在、局部炎癥反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.感知紊亂：視力下降，與眶內(nèi)異物壓迫或炎癥累及視神經(jīng)有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏陳舊性眶內(nèi)異物的疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)。6.有眼部損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)：與眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼部腫脹有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者右眼疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（數(shù)字疼痛評(píng)分法）降至2分以下。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。3.患者住院期間無感染加重情況，體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)維持在正常范圍，眼部炎癥逐漸消退?；颊咭暳Φ玫礁纳苹蚓S持穩(wěn)定，未出現(xiàn)視力進(jìn)一步下降。5.患者及家屬能夠掌握陳舊性眶內(nèi)異物的疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)。6.患者住院期間未發(fā)生眼部損傷加重的情況。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采取舒適的體位，避免眼部受壓；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案、手術(shù)過程及預(yù)后情況，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心；給予患者情感支持，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，緩解其焦慮恐懼情緒。3.感染預(yù)防護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水及口服抗生素治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免眼部交叉感染；密切觀察患者體溫、眼部紅腫疼痛情況及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)變化；保持眼部清潔，指導(dǎo)患者不要用手揉眼。4.視力監(jiān)測(cè)與護(hù)理：定期為患者監(jiān)測(cè)視力變化，觀察患者視物情況；避免患者眼部過度疲勞，指導(dǎo)患者合理用眼，避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)、電視等；遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)視神經(jīng)功能恢復(fù)。5.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)（如術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等）及術(shù)后護(hù)理知識(shí)（如眼部護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等）；定期進(jìn)行知識(shí)提問，了解患者及家屬掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。6.眼部安全護(hù)理：密切觀察患者眼球運(yùn)動(dòng)情況及眼部腫脹程度，避免患者劇烈運(yùn)動(dòng)及眼部受到外力撞擊；指導(dǎo)患者正確保護(hù)眼部，如佩戴防護(hù)眼鏡等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與評(píng)估：入院后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察患者右眼紅腫疼痛情況、視力變化及眼球運(yùn)動(dòng)情況。3月10日16：00，患者訴右眼疼痛評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復(fù)查疼痛評(píng)分降至4分。3月11日晨，患者體溫36.9℃，右眼結(jié)膜充血較前稍減輕，房水閃輝（+），視力仍為0.3。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴右眼，每次1滴，每2小時(shí)一次；紅霉素眼膏涂右眼，每晚一次；口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日兩次。向患者詳細(xì)講解用藥方法、劑量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確滴眼藥水和涂眼膏，確保藥物療效。滴眼藥水時(shí)，告知患者頭偏向患側(cè)，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后按壓內(nèi)眼角5-10分鐘，防止藥液經(jīng)鼻淚管吸收引起全身不良反應(yīng)。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、肝腎功能等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求。術(shù)前一日為患者進(jìn)行術(shù)眼備皮，范圍為右眼眼瞼及周圍皮膚，用肥皂水徹底清洗后，再用生理鹽水擦拭干凈。術(shù)前晚給予患者鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮5mg口服，幫助患者保證充足睡眠。術(shù)前6小時(shí)禁食禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品眼膏涂右眼，散瞳，以利于手術(shù)操作；給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜。4.心理護(hù)理加強(qiáng)：術(shù)前一日，再次與患者溝通，詳細(xì)介紹手術(shù)過程、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式及術(shù)中配合要點(diǎn)，消除患者對(duì)手術(shù)的陌生感和恐懼感。告知患者手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀，手術(shù)成功率較高，讓患者放心?；颊弑硎緦?duì)手術(shù)仍有一定擔(dān)心，但愿意積極配合。家屬也表示會(huì)給予患者最大的支持，共同面對(duì)手術(shù)。5.健康教育強(qiáng)化：向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)前禁食禁水的重要性，避免因進(jìn)食飲水影響手術(shù)。指導(dǎo)患者術(shù)前排空大小便，更換手術(shù)衣，取下眼鏡、義齒、手表、首飾等物品。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀，如眼部疼痛、腫脹、異物感等，讓患者有心理準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：患者于3月12日上午在全麻下行“右眼眶內(nèi)異物取出術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中順利取出一大小約0.8cm×0.5cm的金屬異物，術(shù)后安返病房?；夭》亢?，立即給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)記錄一次。密切觀察患者術(shù)眼敷料有無滲血、滲液，眼部腫脹情況，眼球運(yùn)動(dòng)情況及視力變化。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者訴術(shù)眼疼痛明顯，疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌內(nèi)注射，15分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后第一天晨，患者體溫37.2℃，術(shù)眼敷料干燥，無滲血滲液，眼部腫脹較明顯，眼球運(yùn)動(dòng)輕度受限，視力0.4，較術(shù)前有所改善。2.體位護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者采取半坐臥位，頭偏向健側(cè)，避免術(shù)眼受壓，有利于眼部靜脈回流，減輕眼部腫脹。告知患者避免低頭、彎腰、劇烈咳嗽及打噴嚏等動(dòng)作，防止顱內(nèi)壓升高，引起術(shù)眼出血。3.傷口護(hù)理：保持術(shù)眼敷料清潔干燥，避免污染。每日由醫(yī)生更換術(shù)眼敷料，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口愈合情況，有無紅腫、滲液等感染跡象。指導(dǎo)患者不要自行揭開敷料，不要用手揉眼，防止傷口感染或裂開。4.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染；給予地塞米松10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，減輕眼部炎癥反應(yīng)；給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，防止術(shù)眼出血。同時(shí)，繼續(xù)給予左氧氟沙星滴眼液滴右眼，每次1滴，每2小時(shí)一次；紅霉素眼膏涂右眼，每晚一次。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免食用油膩、煎炸食物，防止引起消化不良。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便引起術(shù)眼出血。6.視力護(hù)理：術(shù)后每日為患者監(jiān)測(cè)視力變化，觀察患者視物情況。指導(dǎo)患者避免眼部過度疲勞，術(shù)后一周內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)、電視等，可適當(dāng)閉目休息或遠(yuǎn)眺。遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片0.5mg口服，每日三次，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)視神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后第三天，患者視力恢復(fù)至0.5，眼部腫脹明顯減輕，眼球運(yùn)動(dòng)較前靈活。7.心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)成功的消息，讓患者放心。密切關(guān)注患者的情緒變化，患者因術(shù)后眼部不適，仍有輕微焦慮，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心解釋術(shù)后不適癥狀是暫時(shí)的，會(huì)逐漸緩解，鼓勵(lì)患者保持樂觀的心態(tài)，積極配合術(shù)后治療護(hù)理。家屬也給予患者充分的關(guān)心和照顧，患者情緒逐漸穩(wěn)定。（三）出院護(hù)理1.出院評(píng)估：患者于3月19日出院，出院時(shí)體溫36.7℃，術(shù)眼傷口愈合良好，無紅腫、滲液，眼部腫脹基本消退，眼球運(yùn)動(dòng)自如，視力恢復(fù)至0.6。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)均在正常范圍?；颊呒凹覍賹?duì)治療效果滿意，掌握了術(shù)后護(hù)理知識(shí)。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液滴右眼，每次1滴，每日四次，使用一周；紅霉素眼膏涂右眼，每晚一次，使用一周；甲鈷胺片0.5mg口服，每日三次，使用一個(gè)月。告知患者按時(shí)按量用藥，不要自行增減藥量或停藥，如有藥物不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（2）眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免用手揉眼，避免眼部受到外力撞擊。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免游泳、洗澡時(shí)污水進(jìn)入眼內(nèi)，防止傷口感染。避免長(zhǎng)時(shí)間用眼，注意休息，保證充足睡眠。（3）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。（4）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳躍、登山等，避免重體力勞動(dòng)。可適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步等。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后一周、一個(gè)月、三個(gè)月分別來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、眼眶CT等，以了解眼部恢復(fù)情況。如出現(xiàn)眼部疼痛、紅腫、視力下降、畏光流淚等癥狀，應(yīng)及時(shí)來院就診。3.心理支持：出院時(shí)，再次給予患者及家屬心理支持，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極面對(duì)生活。告知患者如有任何疑問或困難，可隨時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，醫(yī)院會(huì)給予及時(shí)的幫助和指導(dǎo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，護(hù)士密切觀察患者的病情變化，包括體溫、眼部癥狀、視力變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并報(bào)告醫(yī)生處理。如術(shù)前患者疼痛明顯，及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者痛苦；術(shù)后密切觀察術(shù)眼敷料情況及感染指標(biāo)變化，確?；颊邿o感染加重情況。2.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮恐懼情緒，護(hù)士多次與患者及家屬溝通交流，詳細(xì)講解疾病知識(shí)和手術(shù)相關(guān)情況，介紹成功案例，給予情感支持，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療護(hù)理。3.健康教育全面：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理知識(shí)等，并且定期進(jìn)行知識(shí)提問，了解患者及家屬掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作良好：在患者的治療護(hù)理過程中，護(hù)士與醫(yī)生、麻醉師等醫(yī)護(hù)人員密切配合，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中積極配合手術(shù)，術(shù)后精心護(hù)理，確保了患者的治療效果和安全。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：雖然采用了數(shù)字疼痛評(píng)分法對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，但在患者術(shù)后疼痛緩解過程中，未能根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行更細(xì)致的評(píng)估，如疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，可能影響疼痛護(hù)理的針對(duì)性。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不夠個(gè)性化：出院時(shí)給予患者的康復(fù)指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，未能根據(jù)患者的具體情況，如職業(yè)、生活習(xí)慣等，制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，可能影響患者的康復(fù)效果。3.與患者溝通的深度有待加強(qiáng)：雖然與患者進(jìn)行了多次溝通，但在溝通過程中，對(duì)患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和需求挖掘不夠深入，未能給予更具針對(duì)性的心理支持。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估方法：采用更全面的疼痛評(píng)估工具，如疼痛評(píng)估量表（包括疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、影響因素等），對(duì)患者疼痛進(jìn)行更精準(zhǔn)的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定更具針對(duì)性的疼痛護(hù)理措施，提高疼痛護(hù)理質(zhì)量。2.制定個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)方案：在患者出院前，詳細(xì)了解患者的職業(yè)、生活習(xí)慣等情況，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案。如對(duì)于農(nóng)民患者，可指導(dǎo)其在術(shù)后恢復(fù)期間避免從事田間勞作等重體力勞動(dòng)，合理安排作息時(shí)間等，提高康復(fù)指