陳舊性眼瞼損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，工人，于2025年7月15日因“左眼眼瞼外傷后瘢痕形成伴眼瞼閉合不全6月余”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6月余前在工作中不慎被金屬異物濺傷左眼眼瞼，當即出現(xiàn)左眼眼瞼出血、疼痛、腫脹，伴視物模糊，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。遂被同事緊急送往當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“左眼眼瞼裂傷”，予以清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予抗生素軟膏外涂及口服抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后1周拆線，傷口愈合良好，但逐漸出現(xiàn)左眼眼瞼瘢痕增生，伴眼瞼閉合不全，夜間睡眠時左眼不能完全閉合，出現(xiàn)眼睛干澀、異物感，偶有溢淚。近1月來，上述癥狀逐漸加重，為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“左眼陳舊性眼瞼損傷”收入院。（三）體格檢查1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重70kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.專科檢查：視力：右眼裸眼視力1.0，左眼裸眼視力0.8，矯正視力1.0。眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接觸式眼壓計測量）。左眼眼瞼：上瞼外側(cè)可見一長約2.5cm的線性瘢痕，質(zhì)地較硬，與周圍組織粘連，上瞼提肌功能部分受限，上瞼緣位于角膜上緣下2mm，眼瞼閉合不全約3mm，Bell征陽性。下瞼無明顯異常。結(jié)膜：左眼結(jié)膜輕度充血，角膜上皮輕度干燥，熒光素染色可見散在點狀著色。鞏膜無黃染，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。晶狀體透明，玻璃體未見混濁，眼底檢查：視乳頭邊界清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹反光存在。右眼專科檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。2.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，尿酸350μmol/L，各項指標正常。4.血糖：空腹血糖5.5mmol/L，正常。5.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。6.眼部B超：左眼玻璃體未見明顯異常，視網(wǎng)膜未見脫離征象。7.淚液分泌試驗：左眼SchirmerⅠ試驗結(jié)果為5mm/5min，右眼為12mm/5min，提示左眼淚液分泌減少。8.淚膜破裂時間：左眼為6秒，右眼為15秒，提示左眼淚膜不穩(wěn)定。（五）評估總結(jié)患者張某為中年男性，因左眼眼瞼外傷后6月余出現(xiàn)瘢痕形成伴眼瞼閉合不全入院。專科檢查示左眼上瞼外側(cè)線性瘢痕，眼瞼閉合不全約3mm，角膜上皮輕度干燥，淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定。全身情況良好，無基礎(chǔ)疾病，各項輔助檢查基本正常。目前主要存在的問題包括：左眼眼瞼瘢痕增生、眼瞼閉合不全、角膜干燥、眼部異物感及干澀不適?；颊邔膊〉恼J知程度一般，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)效果，存在一定的焦慮情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有感染的危險：與眼瞼閉合不全導(dǎo)致角膜暴露、淚液分泌減少及淚膜不穩(wěn)定有關(guān)。2.舒適受損：與眼部干澀、異物感有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏陳舊性眼瞼損傷的相關(guān)護理知識及術(shù)后康復(fù)知識。5.潛在并發(fā)癥：角膜潰瘍、眼瞼畸形、瘢痕再次增生等。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者眼部干澀、異物感癥狀有所緩解?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合各項檢查及治療?；颊呒凹覍僬莆贞惻f性眼瞼損傷的基本護理知識。2.中期目標（術(shù)前及術(shù)后1周）：患者術(shù)前準備完善，無手術(shù)禁忌癥。術(shù)后患者傷口無紅腫、滲液，未發(fā)生感染。術(shù)后患者眼瞼閉合不全程度較術(shù)前改善?；颊哒莆招g(shù)后眼部護理要點及注意事項。3.長期目標（術(shù)后1-3個月）：患者左眼眼瞼瘢痕軟化，外觀明顯改善。患者左眼眼瞼閉合不全基本恢復(fù)正常（閉合不全≤1mm）。患者角膜上皮干燥癥狀消失，淚液分泌及淚膜功能恢復(fù)正常。患者無并發(fā)癥發(fā)生，康復(fù)良好，能正常工作和生活。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.眼部護理：（1）遵醫(yī)囑給予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，每次1滴，每日4次，以緩解眼部干澀癥狀。滴藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免藥液污染。（2）夜間睡眠時，指導(dǎo)患者佩戴濕房鏡或涂抹抗生素眼膏（紅霉素眼膏），以保護角膜，防止角膜干燥及暴露性角膜炎的發(fā)生。每日檢查患者角膜情況，觀察角膜上皮是否有缺損、染色情況是否加重。（3）保持眼部清潔，告知患者不要用手揉眼，避免眼部感染。2.心理護理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，了解患者的心理狀態(tài)。向患者詳細介紹疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的目的、方法、過程、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項，讓患者對疾病和手術(shù)有充分的認識，減輕焦慮情緒。（2）向患者介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。（3）鼓勵患者家屬給予患者心理支持和安慰，多關(guān)心、陪伴患者，幫助患者緩解緊張情緒。3.術(shù)前準備：（1）協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、心電圖、眼部B超等，確保檢查結(jié)果準確無誤，排除手術(shù)禁忌癥。（2）術(shù)前1日為患者進行術(shù)眼備皮，范圍為上瞼及顳側(cè)皮膚，剃除眉毛，并用肥皂水清洗局部皮膚，再用生理鹽水擦拭干凈。（3）術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（地西泮5mg口服），以保證患者充足的睡眠。（4）術(shù)前6小時禁食禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（5）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如阿托品眼膏散瞳，以方便手術(shù)操作；給予止血藥物（氨甲環(huán)酸注射液0.5g靜脈滴注），減少術(shù)中出血。（6）指導(dǎo)患者進行術(shù)前訓(xùn)練，如練習(xí)眼球轉(zhuǎn)動、學(xué)會如何配合手術(shù)醫(yī)生指令等，以保證手術(shù)順利進行。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：（1）術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量1次，直至病情穩(wěn)定。如出現(xiàn)體溫升高、脈搏加快、血壓異常等情況，及時報告醫(yī)生處理。（2）重點觀察術(shù)眼情況：觀察眼瞼傷口有無紅腫、滲液、滲血，傷口敷料是否清潔干燥。如發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲血較多或有膿性分泌物，及時報告醫(yī)生更換敷料并給予相應(yīng)處理。觀察眼瞼腫脹程度，術(shù)后24小時內(nèi)可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕腫脹和疼痛。觀察眼瞼閉合情況，術(shù)后每日用直尺測量眼瞼閉合不全的程度，并記錄。觀察角膜情況，用熒光素鈉染色檢查角膜上皮是否完整，有無感染跡象。2.眼部護理：（1）術(shù)后24小時內(nèi)避免術(shù)眼受壓，指導(dǎo)患者采取半坐臥位或仰臥位，頭偏向健側(cè)，以利于眼部靜脈回流，減輕腫脹。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）滴眼，每次1滴，每日4次；給予糖皮質(zhì)激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）滴眼，每次1滴，每日4次，以預(yù)防感染和減輕炎癥反應(yīng)。滴藥時動作輕柔，避免壓迫眼球，瓶口不要接觸眼瞼或睫毛，防止藥液污染。（3）術(shù)后第1天換藥，去除傷口敷料，用生理鹽水清潔傷口周圍皮膚，觀察傷口愈合情況。以后每日換藥1次，直至拆線。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。（4）指導(dǎo)患者不要用手揉眼，避免傷口裂開或感染。避免術(shù)眼進水，洗臉時用濕毛巾擦拭面部，避開術(shù)眼。（5）術(shù)后仍需注意保護角膜，如眼瞼閉合不全仍較明顯，夜間繼續(xù)佩戴濕房鏡或涂抹抗生素眼膏。3.疼痛護理：術(shù)后患者可能會出現(xiàn)術(shù)眼疼痛不適，評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛分數(shù)。如疼痛較輕（NRS≤3分），可通過分散患者注意力，如聽音樂、聊天等方式緩解；如疼痛較明顯（NRS4-6分），遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g口服）；如疼痛劇烈（NRS≥7分），及時報告醫(yī)生，查明原因并給予相應(yīng)處理。4.飲食護理：指導(dǎo)患者術(shù)后進食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶、瘦肉等，以促進傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免飲酒、吸煙，以防加重炎癥反應(yīng)，影響傷口愈合。5.休息與活動指導(dǎo)：術(shù)后患者應(yīng)保證充足的休息，避免勞累。術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動，如跑步、跳躍、彎腰等，防止傷口裂開或出血?？蛇m當進行輕微活動，如散步，但要避免碰撞術(shù)眼。指導(dǎo)患者避免長時間低頭、閱讀、看電視或使用電子產(chǎn)品，防止眼部疲勞。（三）康復(fù)期護理1.眼瞼功能鍛煉：術(shù)后1周拆線后，指導(dǎo)患者進行眼瞼功能鍛煉，以促進眼瞼功能恢復(fù)。具體方法包括：（1）眼瞼閉合訓(xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)進行眼瞼閉合動作，每次閉合時間保持5-10秒，然后睜開，每日訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。（2）上瞼提肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用力上抬上瞼，盡量睜大雙眼，保持5秒后放松，每日訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。（3）眼球轉(zhuǎn)動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者眼球向上下左右各個方向轉(zhuǎn)動，每個方向停留3-5秒，每日訓(xùn)練2-3次，每次5-10分鐘，以促進眼球運動功能恢復(fù)，防止眼外肌粘連。2.瘢痕護理：術(shù)后拆線后，遵醫(yī)囑給予抗瘢痕藥物（硅酮凝膠）外涂，每日2次，涂抹時輕輕按摩瘢痕部位，促進藥物吸收，抑制瘢痕增生。告知患者堅持使用抗瘢痕藥物3-6個月，直至瘢痕軟化、顏色接近正常皮膚。指導(dǎo)患者避免摩擦、搔抓瘢痕部位，防止瘢痕加重。如瘢痕增生明顯，及時報告醫(yī)生，考慮給予瘢痕內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等治療。3.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，制定復(fù)查計劃：術(shù)后1周、2周、1個月、3個月各復(fù)查1次，以后根據(jù)病情恢復(fù)情況遵醫(yī)囑復(fù)查。復(fù)查項目包括視力、眼壓、眼瞼閉合情況、角膜情況、瘢痕恢復(fù)情況等。如出現(xiàn)術(shù)眼紅腫、疼痛加劇、視力下降、眼瞼閉合不全加重等情況，應(yīng)及時就診。4.健康指導(dǎo)：（1）眼部衛(wèi)生：繼續(xù)保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染。（2）生活習(xí)慣：養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。避免吸煙、飲酒，減少對眼部的刺激。（3）用眼習(xí)慣：避免長時間連續(xù)用眼，每用眼40分鐘左右休息5-10分鐘，眺望遠處或閉目養(yǎng)神。注意眼部保暖，避免冷風(fēng)直吹眼部。（4）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡、均衡飲食，多吃富含維生素A、維生素C、蛋白質(zhì)的食物，如胡蘿卜、菠菜、橙子、雞蛋、牛奶等，促進眼部組織修復(fù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前眼部護理到位：術(shù)前給予人工淚液滴眼、夜間佩戴濕房鏡或涂抹抗生素眼膏等措施，有效保護了角膜，防止了角膜干燥及暴露性角膜炎的發(fā)生，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。2.心理護理針對性強：針對患者擔(dān)心手術(shù)效果的焦慮情緒，通過詳細介紹疾病知識、手術(shù)過程、成功案例及給予家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)配合度。3.術(shù)后病情觀察細致：術(shù)后密切觀察患者生命體征及術(shù)眼情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理了可能出現(xiàn)的問題，如傷口滲血、腫脹等，確保了手術(shù)效果和患者安全。4.康復(fù)期指導(dǎo)全面：在康復(fù)期，不僅指導(dǎo)患者進行眼瞼功能鍛煉和瘢痕護理，還給予了詳細的復(fù)查指導(dǎo)和健康指導(dǎo)，促進了患者的全面康復(fù)。（二）護理不足1.對患者術(shù)后疼痛評估的及時性有待提高：在術(shù)后初期，由于對患者疼痛情況的觀察不夠密切，導(dǎo)致一次患者疼痛評分達到5分時才給予鎮(zhèn)痛藥物，未能及時緩解患者的疼痛不適。2.眼瞼功能鍛煉的指導(dǎo)方式不夠直觀：在指導(dǎo)患者進行眼瞼功能鍛煉時，主要采用口頭講解的方式，部分患者對鍛煉方法的理解不夠透徹，鍛煉動作不夠標準，影響了鍛煉效果。3.與患者的溝通交流還需進一步加強：在患者康復(fù)期，由于護理工作量較大，與患者的溝通交流時間相對減少，未能及時了解患者在康復(fù)過程中遇到的問題和困惑。（三）改進措施1.加強術(shù)后疼痛評估：建立術(shù)后疼痛評估記錄表，每2小時評估1次患者的疼痛情況，采用數(shù)字評分法記錄疼痛分數(shù)。對于疼痛分數(shù)≥4分的患者，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，確保患者疼痛得到及時緩解。同時，加強對患者疼痛的心理疏導(dǎo)，通過分散注意力等方式減輕患者的疼痛感受。2.優(yōu)化眼瞼功能鍛煉指導(dǎo)方式：制作眼瞼功能鍛煉的圖文手冊和視頻教程，在指導(dǎo)患者鍛煉時，結(jié)合手冊和視頻進行講解和示范，讓患者更直觀地了解鍛煉方法和動作要領(lǐng)。同時，定期檢查患者的鍛煉情況，及時糾正不標準的動作，確保鍛煉效果。3.增加與患者的溝通交流時間：合理安排護理工作，每天抽出固定的時間與患者進行溝通交流，了解患者的病情恢復(fù)情況、心理狀態(tài)及康復(fù)過程中遇到的問題。對患者提出的問題及時給予解