陳舊性掌指關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，35歲，已婚，工人，于2025年3月10日因“右掌指關(guān)節(jié)脫位后活動受限2個月”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史，家族中無類似疾病史?；颊咂綍r身體健康，從事機(jī)械加工工作，工作中需頻繁使用手部操作工具。（二）主訴右掌指關(guān)節(jié)脫位后活動受限2個月，伴局部疼痛、腫脹，近期疼痛加重，影響日常生活及工作。（三）現(xiàn)病史患者于2個月前在工作時不慎被機(jī)器撞擊右手掌指關(guān)節(jié)，當(dāng)時即感右手掌指關(guān)節(jié)劇烈疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，外觀可見明顯畸形。受傷后立即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查提示“右第2掌指關(guān)節(jié)脫位”，給予手法復(fù)位治療，復(fù)位后行夾板固定。固定1個月后拆除夾板，發(fā)現(xiàn)右手掌指關(guān)節(jié)活動仍明顯受限，伴有疼痛，遂再次前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，X線檢查示復(fù)位良好，但關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，給予理療及口服消炎止痛藥物治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無明顯改善。為求進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診以“陳舊性右第2掌指關(guān)節(jié)脫位”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、輸血史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。（五）體格檢查體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高175cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，左上肢及雙下肢感覺、運(yùn)動正常。?？茩z查：右手第2掌指關(guān)節(jié)處可見輕度腫脹，皮膚顏色稍紅，皮溫略高于周圍正常皮膚。關(guān)節(jié)處壓痛明顯，可觸及關(guān)節(jié)間隙增寬，掌指關(guān)節(jié)主動活動度：屈曲30°，伸展-10°（正常屈曲90°-100°，伸展0°）；被動活動度：屈曲45°，伸展0°。手指末梢血運(yùn)良好，感覺正常，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。其余掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動正常，無壓痛、腫脹。（六）輔助檢查1.X線檢查（2025年3月10日我院）：右第2掌指關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后改變，關(guān)節(jié)間隙略增寬，關(guān)節(jié)面光滑，未見明顯骨折征象，周圍軟組織腫脹。2.血常規(guī)（2025年3月10日我院）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.凝血功能檢查（2025年3月10日我院）：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35.0秒，凝血酶時間16.0秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。4.肝腎功能檢查（2025年3月10日我院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，尿酸350μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。（七）護(hù)理評估1.生理評估：患者右手第2掌指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，疼痛評分（NRS）為5分，影響睡眠及日常生活。睡眠質(zhì)量較差，每晚睡眠時間約5-6小時，易醒。食欲尚可，無惡心、嘔吐等不適。2.心理評估：患者因手部活動受限，無法正常工作，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。對疾病的相關(guān)知識了解較少，渴望獲得疾病治療及護(hù)理的相關(guān)信息。3.社會支持評估：患者已婚，妻子及家人對其關(guān)心照顧周到，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。同事及朋友也給予了一定的關(guān)心和支持。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與掌指關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.肢體活動障礙：與掌指關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作和生活有關(guān)。4.知識缺乏：與對陳舊性掌指關(guān)節(jié)脫位的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛緩解，NRS評分降至3分以下。2.患者掌指關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，出院時主動屈曲達(dá)到60°，伸展達(dá)到0°；被動屈曲達(dá)到80°，伸展達(dá)到0°。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。4.患者掌握陳舊性掌指關(guān)節(jié)脫位的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識。5.患者未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施規(guī)劃1.疼痛護(hù)理：給予物理止痛和藥物止痛措施，密切觀察疼痛變化。2.肢體功能鍛煉護(hù)理：制定個性化的功能鍛煉計劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉。3.心理護(hù)理：與患者溝通交流，給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。4.健康指導(dǎo)：向患者講解疾病相關(guān)知識、治療方案、護(hù)理措施及功能鍛煉方法。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.物理止痛：入院當(dāng)日起，給予右手掌指關(guān)節(jié)處冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，連續(xù)3天，以減輕局部腫脹和疼痛。3天后改為熱敷，每次20-30分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。熱敷時注意溫度控制在40-45℃，避免燙傷。同時，指導(dǎo)患者將右手抬高，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，餐后服用。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭痛等，若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呷朐簳rNRS評分為5分，用藥后2小時復(fù)查NRS評分降至3分。入院第3天，患者疼痛明顯緩解，NRS評分降至2分，遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊，繼續(xù)給予熱敷等物理止痛措施。3.疼痛評估：每日定時評估患者疼痛情況，采用NRS評分法，分別在晨起、午餐后、睡前各評估1次，并記錄于護(hù)理記錄單中。根據(jù)疼痛評分調(diào)整護(hù)理措施，確保患者疼痛得到有效控制。（二）肢體功能鍛煉護(hù)理1.急性期（入院第1-3天）：此階段主要進(jìn)行手指的被動活動和肌肉的等長收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)粘連加重。（1）手指被動活動：由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行右手第2掌指關(guān)節(jié)的被動屈曲和伸展訓(xùn)練，每次屈曲、伸展保持5-10秒，每組10次，每日3組?；顒訒r動作輕柔緩慢，避免暴力操作，防止加重關(guān)節(jié)損傷。（2）肌肉等長收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用力握拳，保持5-10秒后放松，每組10次，每日3組；然后用力伸指，保持5-10秒后放松，每組10次，每日3組。訓(xùn)練時注意觀察患者手部有無不適，避免過度用力。2.恢復(fù)期（入院第4-14天）：此階段患者疼痛腫脹明顯緩解，逐漸增加主動活動訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻率。（1）主動屈曲訓(xùn)練：指導(dǎo)患者主動屈曲右手第2掌指關(guān)節(jié)，盡量達(dá)到最大屈曲度，保持5-10秒后放松，每組15次，每日4組。開始時患者主動屈曲僅能達(dá)到30°，經(jīng)過3天訓(xùn)練后，主動屈曲可達(dá)到40°。（2）主動伸展訓(xùn)練：指導(dǎo)患者主動伸展右手第2掌指關(guān)節(jié)，從伸展-10°開始，逐漸增加伸展度，保持5-10秒后放松，每組15次，每日4組。入院第7天，患者主動伸展可達(dá)到0°。（3）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：采用CPM機(jī)輔助訓(xùn)練，每日1次，每次30分鐘，起始角度為屈曲30°、伸展-10°，每日增加屈曲角度5°-10°，伸展角度逐漸調(diào)整至0°。訓(xùn)練前向患者講解CPM機(jī)的使用方法和注意事項(xiàng)，訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有不適及時調(diào)整機(jī)器參數(shù)或停止訓(xùn)練。（4）握力訓(xùn)練：使用握力球進(jìn)行握力訓(xùn)練，從軟質(zhì)握力球開始，逐漸過渡到硬質(zhì)握力球，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。訓(xùn)練時根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整握力大小，避免過度訓(xùn)練。3.出院前（入院第15-20天）：此階段主要進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練，提高患者手部的實(shí)用功能，為出院后回歸工作和生活做準(zhǔn)備。（1）穿衣訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)穿脫衣物，特別是系紐扣、拉拉鏈等動作，訓(xùn)練手部的精細(xì)動作和協(xié)調(diào)能力。（2）進(jìn)食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用筷子、勺子進(jìn)食，練習(xí)夾取食物、端碗等動作，提高手部的控制能力。（3）洗漱訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)刷牙、洗臉、洗手等日常洗漱動作，恢復(fù)手部的正常功能。（4）工作模擬訓(xùn)練：根據(jù)患者的工作性質(zhì)，模擬機(jī)械加工工作中的簡單操作，如擰螺絲、握工具等動作，訓(xùn)練手部的力量和靈活性。在功能鍛煉過程中，護(hù)士每日評估患者掌指關(guān)節(jié)的活動度，并記錄于護(hù)理記錄單中。入院第10天，患者主動屈曲達(dá)到50°，伸展達(dá)到0°；被動屈曲達(dá)到70°，伸展達(dá)到0°。入院第20天，患者主動屈曲達(dá)到65°，伸展達(dá)到0°；被動屈曲達(dá)到85°，伸展達(dá)到0°，均超過預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（三）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：入院后，護(hù)士主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予患者關(guān)心和安慰。尊重患者的意見和感受，對患者提出的問題及時給予解答，建立信任的護(hù)患關(guān)系。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解陳舊性掌指關(guān)節(jié)脫位的治療方法和預(yù)后情況，告知患者通過積極的治療和功能鍛煉，手部功能可以逐漸恢復(fù)，緩解患者對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。鼓勵患者表達(dá)自己的焦慮情緒，給予針對性的心理疏導(dǎo)，如引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，聽音樂、看報紙、與家人朋友聊天等，緩解焦慮情緒。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.成功案例分享：向患者分享類似疾病患者的成功康復(fù)案例，讓患者看到希望，增強(qiáng)治療的信心。入院第7天，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。入院第14天，患者SAS評分降至40分，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者講解陳舊性掌指關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，讓患者對疾病有全面的了解。告知患者陳舊性掌指關(guān)節(jié)脫位的治療過程較長，需要耐心和堅持，積極配合治療和護(hù)理。2.功能鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)向患者講解功能鍛煉的方法、步驟、強(qiáng)度和頻率，示范正確的鍛煉動作，確保患者能夠掌握。告知患者功能鍛煉要循序漸進(jìn)，不可急于求成，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，并定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整鍛煉計劃。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)組織修復(fù)和骨骼愈合。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重局部炎癥反應(yīng)。4.用藥指導(dǎo)：若患者出院后仍需服用藥物，向患者講解藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，告知患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物的不良反應(yīng)，如有不適及時就醫(yī)。5.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意保護(hù)右手，避免手部過度用力、外傷及受涼。避免長時間保持同一姿勢，注意手部休息。選擇寬松、舒適的衣物，避免穿緊身衣物影響手部血液循環(huán)。通過健康指導(dǎo)，患者能夠正確說出疾病的相關(guān)知識、功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)，掌握了飲食、用藥及日常生活中的護(hù)理要點(diǎn)。（五）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.病情觀察：密切觀察患者右手掌指關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、皮膚顏色、皮溫及末梢血運(yùn)情況，每日測量掌指關(guān)節(jié)的活動度，并記錄于護(hù)理記錄單中。觀察患者生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.并發(fā)癥預(yù)防：（1）關(guān)節(jié)僵硬：通過積極的功能鍛煉，如主動和被動活動訓(xùn)練、CPM機(jī)輔助訓(xùn)練等，防止關(guān)節(jié)粘連，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。每日評估關(guān)節(jié)活動度，及時調(diào)整鍛煉計劃。（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免過度用力和外傷，減少關(guān)節(jié)的磨損。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)畸形。定期復(fù)查X線片，觀察關(guān)節(jié)面情況，如有異常及時處理。（3）感染：保持手部皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。指導(dǎo)患者不要用手搔抓患處，防止感染。觀察手部有無紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生，給予抗感染治療。在住院期間，患者未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制，護(hù)理目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)?；颊咛弁疵黠@緩解，NRS評分從入院時的5分降至出院時的2分；掌指關(guān)節(jié)活動度顯著改善，出院時主動屈曲達(dá)到65°，伸展達(dá)到0°，被動屈曲達(dá)到85°，伸展達(dá)到0°，超過了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)；焦慮情緒得到緩解，SAS評分從入院時的55分降至出院時的40分；患者掌握了陳舊性掌指關(guān)節(jié)脫位的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識；住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，患者及家屬對護(hù)理工作滿意度較高。（二）存在的問題1.功能鍛煉的個性化程度有待提高：雖然為患者制定了功能鍛煉計劃，但在實(shí)施過程中，對患者個體差異的考慮不夠充分，如患者的耐受程度、恢復(fù)速度等，導(dǎo)致部分鍛煉項(xiàng)目的效果不夠理想。2.健康指導(dǎo)的方式不夠多樣化：目前主要采用口頭講解和示范的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，患者的接受程度和記憶效果有限。對于文化程度較低的患者，可能難以完全理解和掌握相關(guān)知識。3.心理