中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與要求試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，門診病歷中“主訴”的核心要求是：A.記錄患者自覺最痛苦的癥狀或體征B.包含疾病診斷名稱C.描述癥狀持續(xù)時間及嚴(yán)重程度D.以上均是2.中醫(yī)住院病歷中，“現(xiàn)病史”需重點記錄的內(nèi)容不包括：A.起病誘因及時間B.既往手術(shù)史C.癥狀演變過程D.已行治療及效果3.中醫(yī)病歷中“舌象”的規(guī)范記錄方式是：A.僅記錄“舌紅”“苔白”等定性描述B.需注明舌體大小、顏色、潤燥及舌苔薄厚、顏色、分布C.可簡化為“舌正?！盌.由實習(xí)醫(yī)師主觀判斷后記錄4.關(guān)于中醫(yī)辨證分析，下列描述正確的是：A.需結(jié)合四診信息，明確病位、病性、證型及病機演變B.可直接引用教材中固定證型描述，無需結(jié)合患者個體情況C.僅需記錄證型名稱（如“肝郁脾虛證”）D.與西醫(yī)診斷分析合并書寫5.門診病歷中“處理意見”的規(guī)范內(nèi)容不包括：A.中藥處方（需注明劑量、煎服法）B.飲食、情志調(diào)護建議C.患者個人隱私信息（如家庭住址）D.復(fù)診時間及注意事項6.住院病歷中“既往史”的書寫要求是：A.僅記錄與現(xiàn)病直接相關(guān)的疾病史B.需詳細記錄患者過去健康狀況、曾患疾病、手術(shù)、輸血、過敏史等C.可省略10年前無關(guān)聯(lián)的疾病史D.由患者口述后直接記錄，無需核實7.中醫(yī)病歷中“脈象”的規(guī)范記錄應(yīng)：A.僅記錄“脈弦”“脈細”等單一脈象B.描述脈象的頻率、節(jié)律、力度及復(fù)合特征（如“弦細滑數(shù)”）C.簡化為“脈正?！盌.由實習(xí)醫(yī)師獨立判斷并記錄8.電子病歷的歸檔要求是：A.患者出院后24小時內(nèi)完成歸檔B.歸檔后可隨意修改C.需采用符合國家規(guī)定的電子簽名D.無需保存紙質(zhì)備份9.中醫(yī)住院病歷中“首次病程記錄”的完成時限是：A.患者入院后8小時內(nèi)B.患者入院后24小時內(nèi)C.患者入院后48小時內(nèi)D.患者完成所有檢查后10.關(guān)于“中醫(yī)診斷”的書寫，正確的是：A.主病與主證需對應(yīng)（如“眩暈·肝陽上亢證”）B.可僅寫證型（如“肝陽上亢證”）C.主病名稱需使用西醫(yī)病名D.證型名稱可自行擬定（如“氣滯血瘀型”）11.門診病歷中“輔助檢查”的記錄要求是：A.僅記錄本院檢查結(jié)果B.需注明檢查時間、項目、結(jié)果及檢查機構(gòu)C.外院檢查結(jié)果無需記錄D.僅記錄陽性結(jié)果12.中醫(yī)病歷中“個人史”的內(nèi)容不包括：A.出生地及長期居留地B.吸煙、飲酒史C.月經(jīng)史（女性患者）D.家族遺傳病史13.住院病歷中“日常病程記錄”的書寫頻率要求是：A.病?；颊呙刻熘辽?次B.病重患者每3天1次C.病情穩(wěn)定患者每周1次D.所有患者均需每天記錄14.中醫(yī)病歷中“體格檢查”的規(guī)范內(nèi)容不包括：A.血壓、心率等生命體征B.中醫(yī)特色體征（如舌脈、經(jīng)絡(luò)穴位壓痛）C.西醫(yī)系統(tǒng)查體（如心肺聽診）D.患者身高、體重（非必須）15.關(guān)于“中藥處方”的書寫，錯誤的是：A.需注明藥物名稱、劑量、炮制方法（如“炙甘草”）B.煎服法需詳細（如“水煎400ml，分2次溫服”）C.可使用“XX方加減”代替具體藥物D.毒性中藥需注明劑量（如“制附子10g”）16.中醫(yī)病歷中“診療計劃”的內(nèi)容不包括：A.具體治療措施（中藥、針灸、推拿等）B.護理等級及飲食調(diào)護C.患者預(yù)后評估（如“預(yù)計1周內(nèi)痊愈”）D.下一步檢查計劃17.住院病歷中“上級醫(yī)師查房記錄”的要求是：A.住院醫(yī)師可代替上級醫(yī)師簽名B.需記錄上級醫(yī)師對病情的分析、診斷及調(diào)整意見C.僅記錄上級醫(yī)師姓名，無需具體內(nèi)容D.主治醫(yī)師查房每周1次即可18.門診病歷中“主訴”的字數(shù)限制通常為：A.10-20字B.30-50字C.50-100字D.無明確限制19.中醫(yī)病歷中“辨證依據(jù)”的核心是：A.引用經(jīng)典文獻（如《傷寒論》）B.結(jié)合四診資料，分析病機演變C.記錄患者主觀感受D.總結(jié)治療效果20.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，正確的是：A.可使用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.錯誤處劃單橫線，注明修改時間并簽名C.已歸檔病歷可直接修改D.實習(xí)醫(yī)師修改后無需帶教醫(yī)師確認二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.中醫(yī)病歷書寫的基本原則包括：A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用中醫(yī)術(shù)語及規(guī)范簡化字D.可隨意使用方言描述癥狀2.門診病歷需包含的內(nèi)容有：A.主訴、現(xiàn)病史B.體格檢查（重點陽性體征）C.輔助檢查結(jié)果D.診斷（中醫(yī)病名、證型）及處理意見3.中醫(yī)住院病歷中“現(xiàn)病史”需詳細記錄的內(nèi)容包括：A.起病時間、誘因及緩急B.主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及演變C.伴隨癥狀及與主癥的關(guān)系D.外院診療經(jīng)過（藥物、劑量、效果）4.中醫(yī)辨證分析的要點包括：A.明確病位（如肝、脾、腎）B.分析病性（寒、熱、虛、實）C.歸納證型（如“脾胃氣虛證”）D.闡述病機（如“肝郁乘脾，脾失健運”）5.電子病歷的特殊要求有：A.需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》B.采用可靠的電子簽名C.歸檔后不可篡改，需保留修改痕跡D.無需與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致6.中醫(yī)病歷中“舌脈象”的記錄要求是：A.舌象分舌體（色、形、態(tài)）和舌苔（色、質(zhì)、分布）B.脈象描述頻率（遲、數(shù)）、節(jié)律（促、結(jié)、代）、力度（虛、實）及復(fù)合特征C.可簡化為“舌脈正常”D.需由具有資質(zhì)的醫(yī)師親自診查并記錄7.住院病歷中“首次病程記錄”需包含的內(nèi)容有：A.病例特點（四診摘要）B.中醫(yī)辨病辨證分析C.西醫(yī)診斷依據(jù)（如有）D.診療計劃（中醫(yī)為主，結(jié)合西醫(yī)）8.中醫(yī)病歷中“個人史”的內(nèi)容包括：A.生活習(xí)慣（飲食、作息）B.職業(yè)及工作環(huán)境C.婚育史（婚姻狀況、子女健康）D.月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)量、末次月經(jīng)時間）9.關(guān)于“中藥處方”的規(guī)范，正確的是：A.藥物排列按“君、臣、佐、使”順序B.劑量需使用法定計量單位（g）C.特殊煎法需注明（如“先煎”“后下”）D.毒性中藥需單獨開具處方10.病歷書寫的法律意義包括：A.作為醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)B.反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平C.為教學(xué)、科研提供原始資料D.可隨意修改以符合患者要求三、判斷題（每題2分，共20分）1.中醫(yī)病歷中“主訴”可以直接使用病名（如“高血壓3年”）。（）2.現(xiàn)病史中需記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠及二便情況。（）3.舌象記錄時，若患者伸舌不自然（如偏歪），無需特別說明。（）4.電子病歷的簽名需符合《電子簽名法》，具有法律效力。（）5.住院患者的日常病程記錄中，病情穩(wěn)定者可每3天記錄1次。（）6.中醫(yī)診斷應(yīng)先寫證型，再寫病名（如“肝陽上亢證·眩暈”）。（）7.輔助檢查結(jié)果需注明檢查時間、項目及機構(gòu)，外院結(jié)果可直接引用。（）8.中藥處方中，“炙黃芪”“生白術(shù)”屬于規(guī)范的炮制標(biāo)注。（）9.上級醫(yī)師查房記錄中，實習(xí)醫(yī)師可代上級醫(yī)師簽名。（）10.病歷修改時，錯誤處需劃雙橫線覆蓋，避免遮擋原內(nèi)容。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述中醫(yī)門診病歷的基本內(nèi)容及書寫要求。2.現(xiàn)病史的書寫需重點關(guān)注哪些內(nèi)容？請舉例說明。3.中醫(yī)辨證分析與西醫(yī)診斷分析的主要區(qū)別是什么？4.電子病歷與紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要差異有哪些？五、案例分析題（共40分）案例：患者張某，女，52歲，2023年10月8日就診。主訴：“反復(fù)頭痛5年，加重伴頭暈3天”?，F(xiàn)病史：患者5年前因工作壓力大出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈脹痛，休息后緩解，未系統(tǒng)治療。3天前因情緒激動頭痛加重，伴頭暈、面紅目赤、煩躁易怒，偶有耳鳴，眠差（入睡困難，每晚睡3-4小時），納可，大便干（2日1行），小便黃。既往史：否認高血壓、糖尿病史；否認藥物過敏史。個人史：從事文案工作，長期熬夜，喜食辛辣，每日飲酒1兩（約50ml）。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP150/95mmHg；神志清，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：外院2023年9月20日頭顱CT未見異常。要求：1.根據(jù)上述案例，指出門診病歷書寫中存在的不規(guī)范之處（至少5處）。（20分）2.按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》修改并完善該門診病歷。（20分）參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.B4.A5.C6.B7.B8.C9.A10.A11.B12.D13.A14.D15.C16.C17.B18.A19.B20.B二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABC三、判斷題1.×（主訴需以癥狀/體征+持續(xù)時間為主，病名僅作補充）2.√（現(xiàn)病史需記錄全身整體狀況）3.×（舌體形態(tài)異常需詳細記錄，如“舌偏左”）4.√（電子簽名需符合法律要求）5.√（病情穩(wěn)定者可3天1次，病重者2天1次，病危者每天1次）6.×（中醫(yī)診斷順序為“病名·證型”，如“眩暈·肝陽上亢證”）7.√（外院檢查需注明機構(gòu)及時間）8.√（炮制方法需規(guī)范標(biāo)注）9.×（上級醫(yī)師需親自簽名）10.×（錯誤處劃單橫線，保留原內(nèi)容可辨識）四、簡答題1.門診病歷基本內(nèi)容及要求：內(nèi)容包括：一般信息（姓名、性別、年齡、就診日期）、主訴（癥狀/體征+時間，10-20字）、現(xiàn)病史（起病誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過）、體格檢查（重點陽性體征及舌脈）、輔助檢查（注明時間、項目、機構(gòu)）、診斷（中醫(yī)病名+證型，西醫(yī)病名可選）、處理意見（中藥處方/西藥、劑量、煎服法；外治方法；調(diào)護建議；復(fù)診時間）。要求：客觀真實，重點突出，語言簡潔，術(shù)語規(guī)范，醫(yī)師簽名。2.現(xiàn)病史書寫重點及舉例：需重點記錄：①起病時間、誘因（如“2023年10月5日因情緒激動起病”）；②主癥特點（部位、性質(zhì)、程度，如“雙側(cè)顳部脹痛，持續(xù)4小時未緩解”）；③伴隨癥狀及關(guān)系（如“伴頭暈、面紅目赤，與頭痛呈正相關(guān)”）；④診療經(jīng)過（外院用藥及效果，如“曾服布洛芬1片，疼痛緩解2小時”）；⑤全身情況（飲食、睡眠、二便，如“眠差，入睡困難，大便干，2日1行”）。3.中醫(yī)辨證分析與西醫(yī)診斷分析的區(qū)別：中醫(yī)辨證分析：基于四診信息，以陰陽、氣血、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等理論為指導(dǎo)，明確病位（肝、脾）、病性（寒、熱、虛、實）、證型（如“肝陽上亢證”）及病機（如“肝郁化火，上擾清竅”）；注重整體聯(lián)系與動態(tài)演變。西醫(yī)診斷分析：基于解剖、病理、實驗室檢查，明確疾病的病理生理機制（如“高血壓病2級，高危組”），側(cè)重局部病變及客觀指標(biāo)。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷的差異：①簽名方式：電子病歷需使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名；紙質(zhì)病歷為手寫簽名。②修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（時間、修改人、修改內(nèi)容）；紙質(zhì)病歷僅需劃單橫線并簽名。③存儲要求：電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷需歸檔保存，注意防潮防蟲。④格式規(guī)范：電子病歷需符合國家統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)（如中醫(yī)四診信息模塊化錄入）；紙質(zhì)病歷以手寫為主，格式相對靈活。五、案例分析題1.不規(guī)范之處（至少5處）：①主訴未體現(xiàn)癥狀程度（如“脹痛”未描述）；②現(xiàn)病史未記錄起病緩急（如“5年前緩慢起病”）；③體格檢查未記錄中醫(yī)特色體征（如“面紅目赤”屬陽性體征，應(yīng)單獨列出）；④輔助檢查未注明檢查機構(gòu)（外院需標(biāo)注“XX醫(yī)院”）；⑤未記錄中醫(yī)診斷（病名+證型）；⑥處理意見缺失（無中藥處方、調(diào)護建議及復(fù)診時間）；⑦舌脈象描述不完整（僅“舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)”，未分舌體、舌苔細節(jié)）。2.修改完善后的門診病歷：姓名：張某性別：女年齡：52歲就診日期：2023年10月8日主訴：反復(fù)雙側(cè)顳部脹痛5年，加重伴頭暈、面紅3天。現(xiàn)病史：患者2018年10月因工作壓力大緩慢起病，出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，休息后緩解，未系統(tǒng)治療。3天前因情緒激動癥狀加重，脹痛持續(xù)不解，伴頭暈（如坐舟車）、面紅目赤、煩躁易怒