兒童靜脈血栓栓塞癥抗凝藥物治療專家共識（2025）解讀匯報人：xxx2025-10-10共識出臺的背景與核心價值兒童VTE抗凝治療的核心原則與評估體系兒童VTE常用抗凝藥物的臨床應用與對比特殊類型兒童VTE的抗凝治療策略抗凝治療的療程制定與停藥管理抗凝治療的不良反應監(jiān)測與處理共識的中國實踐挑戰(zhàn)與應對策略總結(jié)與展望目

錄CATALOGUE01共識出臺的背景與核心價值靜脈血栓栓塞癥（VTE）在兒童及青少年中發(fā)病率顯著上升，住院患兒中發(fā)病率高達106/萬，成為重癥兒童高風險并發(fā)癥。兒童VTE發(fā)病率上升兒童VTE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與感染、外傷等疾病混淆，且兒童生理特點與成人差異顯著，藥物代謝動力學復雜，抗凝治療窗更窄。診斷延遲我國數(shù)據(jù)顯示，先天性心臟病、惡性腫瘤、長期臥床及中心靜脈置管等因素均顯著增加兒童VTE風險，其中CVAD相關(guān)血栓占兒童血栓病例的30%–50%。發(fā)病風險因素010302兒童VTE的臨床現(xiàn)狀與診療困境既往治療方案多參考成人指南，缺乏針對不同年齡段兒童的個體化標準，且我國兒童VTE識別率偏低，基層醫(yī)療機構(gòu)對新型抗凝藥物的認知不足。用藥混亂04共識出臺歷經(jīng)嚴謹?shù)膶W術(shù)論證過程，共識專家組由兒科、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、影像科等多學科專家組成。研究回顧系統(tǒng)回顧了2015–2024年國內(nèi)外發(fā)表的236項兒童VTE相關(guān)研究，重點納入了DOACs在兒童群體中的最新臨床數(shù)據(jù)。證據(jù)分級采用GRADE框架對推薦意見進行嚴格評估，形成28項核心推薦意見，細化了DOACs在不同年齡段兒童中的劑量推薦。貼合我國實際本共識新增了新生兒腎靜脈血栓、腦靜脈竇血栓等特殊類型VTE的抗凝方案，更貼合我國臨床實際。共識的制定歷程與學術(shù)基礎(chǔ)共識的發(fā)布填補了我國兒童VTE抗凝治療領(lǐng)域的指南空白，規(guī)范了診療路徑，明確了適應證、藥物選擇、劑量調(diào)整及療程制定標準。針對新生兒、嬰幼兒、青少年等不同年齡段群體，以及腫瘤、心臟病等特殊基礎(chǔ)疾病患兒，提供差異化治療建議。強調(diào)對涉及神經(jīng)、腎臟、肝臟等多系統(tǒng)的復雜VTE病例，需建立多學科診療（MDT）模式，優(yōu)化治療決策。共識的應用可顯著提升VTE患兒的治療安全性與有效性，降低復發(fā)率和大出血發(fā)生率，為改善患兒預后提供保障。共識的核心價值與臨床意義規(guī)范診療路徑推動精準醫(yī)療促進學科協(xié)作提升治療安全性02兒童VTE抗凝治療的核心原則與評估體系抗凝治療的基本原則風險分層優(yōu)先原則強調(diào)治療前必須完成血栓風險與出血風險的雙重評估，對于高出血風險患兒，需在抗凝治療同時采取預防性止血措施。01個體化治療原則根據(jù)患兒年齡、體重、病因、血栓類型及藥物耐受性制定方案，例如，新生兒優(yōu)先選擇皮下注射低分子肝素，青少年非腫瘤性VTE可考慮DOACs。動態(tài)監(jiān)測調(diào)整原則兒童藥物代謝個體差異大，需建立動態(tài)監(jiān)測機制，使用傳統(tǒng)抗凝藥時需定期檢測凝血功能指標，使用DOACs雖無需常規(guī)監(jiān)測，但特定情況下仍需血藥濃度檢測。全程管理原則將抗凝治療納入VTE全程管理體系，涵蓋急性期治療、長期維持治療、停藥后隨訪三個階段，急性期強調(diào)快速起效，維持期注重平衡療效與安全性，停藥后需隨訪監(jiān)測。020304抗凝治療的適應證與禁忌證明確適應證禁忌證界定共識采用"分層推薦"方式界定抗凝治療適應證，分為絕對適應證與相對適應證，絕對適應證強烈推薦抗凝治療，相對適應證則需綜合評估風險-獲益比后決定。將抗凝禁忌證分為絕對禁忌證與相對禁忌證，絕對禁忌證需優(yōu)先處理原發(fā)病并解除禁忌后評估抗凝，相對禁忌證則根據(jù)血栓風險考慮低劑量起始的抗凝方案。關(guān)鍵評估工具的臨床應用血栓風險評估工具兒科VTE風險評分表，涵蓋基礎(chǔ)疾病、治療相關(guān)因素、實驗室指標等維度，總評分≥3分提示高風險，需啟動預防性抗凝。出血風險評估工具改良版兒科HAS-BLED評分表，涵蓋高血壓、肝腎功能異常等指標，總評分0–1分為低風險，高風險者推薦低出血風險藥物并縮短監(jiān)測間隔。血栓嚴重程度評估工具結(jié)合影像學與實驗室指標，將PTE分為輕型、中型、重型；將DVT分為局限型、廣泛型；嚴重程度直接決定抗凝藥物選擇與療程。03兒童VTE常用抗凝藥物的臨床應用與對比傳統(tǒng)抗凝藥物：地位與局限低分子肝素作為兒童VTE抗凝治療基石，LMWH藥代穩(wěn)定、出血率低、無需靜脈給藥，適合新生兒、嬰幼兒及合并腫瘤、腎功能不全患兒，急性期治療優(yōu)選。華法林傳統(tǒng)口服抗凝藥，曾用于兒童VTE長期治療，現(xiàn)臨床地位下降，僅推薦于DOACs不可及或禁忌時，尤其適用于需長期抗凝且能配合監(jiān)測的青少年患兒。普通肝素特定場景替代藥物，用于急性期快速抗凝、需立即逆轉(zhuǎn)抗凝效應及嚴重腎功能不全患兒，靜脈持續(xù)輸注，需監(jiān)測APTT和血小板計數(shù)，以防HIT。利伐沙班兒童DOACs首選，用于6個月以上兒童VTE治療，抑制凝血因子Xa，劑量按體重分層，需與食物同服，肝功能不全者需減量，腎功能不全者慎用。達比加群酯達比加群酯是直接凝血酶抑制劑，用于1歲以上兒童VTE治療，口服轉(zhuǎn)化后抑制凝血酶，劑量按體重計算，腎功能不全、肝功能不全者需調(diào)整劑量。使用禁忌與注意事項共識明確了DOACs的使用禁忌，包括嬰兒、肝腎功能不全、大出血等；使用需注意患兒體重、藥物儲存、規(guī)律服藥及避免與非甾體抗炎藥同用。新型口服抗凝藥（DOACs）：突破與規(guī)范按年齡分層選擇DVT急性期用LMWH或利伐沙班，維持期DOACs；PTE輕型用LMWH或DOACs，重型先UFH溶栓，再LMWH+DOACs；CSVT首選LMWH后利伐沙班。按血栓類型選擇按基礎(chǔ)疾病選擇腫瘤相關(guān)VTE首選LMWH；先天性心臟病合并瓣膜病變首選LMWH，DOACs慎用；腎功能不全者eGFR＜30ml/min/1.73m2首選UFH或LMWH，禁用達比加群酯。新生兒首選LMWH禁用DOACs；嬰幼兒首選LMWH，≥1歲可考慮達比加群；兒童急性期首選LMWH，維持期可切換為利伐沙班或達比加群酯。不同抗凝藥物的臨床選擇策略04特殊類型兒童VTE的抗凝治療策略導管是否保留是首要考慮因素，若導管功能良好且無感染，推薦保留并抗凝；若功能障礙、感染或血栓負荷大，建議抗凝48小時后拔除，以降低拔管時血栓脫落風險。中心靜脈置管（CVAD）相關(guān)血栓治療決策核心保留導管用LMWH，拔除后換DOACs；療程據(jù)血栓消退定，無癥狀且拔管者抗凝6周，有癥狀或?qū)Ч鼙Ａ粽?個月，合并腫瘤者需抗凝至腫瘤治療結(jié)束。藥物選擇與療程每2周復查超聲評估血栓大小，每月檢測抗Xa因子活性，若抗凝2周后血栓無縮小或增大，需排查感染或劑量不足，必要時調(diào)整治療方案。監(jiān)測與隨訪抗凝時機與藥物共識明確CSVT伴或不伴出血均推薦抗凝治療，急性期用LMWH，穩(wěn)定后換利伐沙班；溶栓非首選，僅在抗凝無效或病情惡化時考慮，用rt-PA監(jiān)測APTT和血小板計數(shù)。療程與隨訪無誘因CSVT抗凝療程12個月，誘發(fā)性CSVT療程6個月；治療期間月查頭顱MRI+MRV評估血栓消退情況，每3個月檢測凝血功能及血栓標志物，警惕血栓復發(fā)。腦靜脈竇血栓（CSVT）治療原則所有新生兒RVT均推薦抗凝治療，雙側(cè)RVT或合并腎功能不全者需更積極干預；急性期首選LMWH，劑量1.5mg/kg/次，每日2次，皮下注射，避免肌內(nèi)注射。新生兒腎靜脈血栓（RVT）特殊情況處理對于致命性RVT，可考慮溶栓治療，rt-PA劑量0.1mg/(kg·h)，最大療程不超過24小時；溶栓期間需密切監(jiān)測尿量及腎功能，每4小時檢測PT和APTT。療程與監(jiān)測單側(cè)RVT抗凝療程3個月，雙側(cè)RVT療程6個月；治療第1周每2–3天檢測抗Xa因子活性，穩(wěn)定后每周檢測1次；需每周監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，評估腎臟恢復情況。阻塞性、移植后或無誘因PVT首選抗凝治療，用LMWH后換利伐沙班；非阻塞性PVT或已發(fā)生門脈高壓者，因出血風險高，不建議抗凝；療程據(jù)血栓消退定。藥物選擇與療程每3個月復查腹部增強CT或MRI評估血栓大小及門靜脈通暢情況，每2個月檢測肝功能及凝血功能；對于門脈高壓患兒，需監(jiān)測食管胃底靜脈曲張情況。監(jiān)測與隨訪門靜脈血栓（PVT）05抗凝治療的療程制定與停藥管理療程制定的核心依據(jù)病因類型誘發(fā)性VTE若無殘留血栓且出血風險高，推薦抗凝6周；若合并PE、復發(fā)、殘留血栓、腫瘤或抗磷脂綜合征，則需延長至3個月；無誘因VTE推薦抗凝6–12個月。復發(fā)風險高復發(fā)風險患兒需延長療程，包括血栓復發(fā)史、抗磷脂綜合征等，此類患兒抗凝療程至少12個月，部分需長期維持治療，以預防血栓再次形成。出血風險高出血風險患兒（改良HAS-BLED評分≥3分）需縮短療程，例如誘發(fā)性VTE可從6周減至4周，同時選擇出血風險低的藥物（如LMWH），以平衡出血與血栓風險。不同場景下的療程推薦維持期治療療程所有VTE急性期抗凝療程均為至少5–7天，確保血栓穩(wěn)定；對于采用華法林治療的患兒，需與LMWH重疊使用至INR連續(xù)2天達到目標范圍，再停用LMWH。長期維持治療指征維持期治療療程包括誘發(fā)性DVT/PE、無誘因DVT/PE、CSVT、新生兒RVT、腫瘤相關(guān)VTE等，根據(jù)具體病情和并發(fā)癥確定療程，一般6周至長期維持治療不等。對復發(fā)風險極高的患兒，如抗磷脂綜合征合并VTE、3年內(nèi)復發(fā)2次以上VTE、遺傳性凝血因子缺陷合并嚴重VTE，可考慮長期維持治療，但需每6個月重新評估。停藥管理與復發(fā)預防需滿足療程完成、血栓消退、無危險因素、出血風險低于復發(fā)風險；避免在應激狀態(tài)下停藥，需延長抗凝1–2周，待應激因素解除后再停藥。停藥時機選擇共識推薦逐漸減量停藥，華法林1–2周內(nèi)減完，每周測INR至1.5下停藥；DOACs最后1周減半劑量，再完全停藥，可降反跳性血栓風險。停藥方法停藥后需隨訪6–12個月，前3個月每月復查D-二聚體等，后3個月每2個月復查；每6個月復查影像評估有無血栓復發(fā)；同時需對患兒及家屬進行健康教育。停藥后隨訪若停藥后出現(xiàn)血栓復發(fā)，需重新啟動抗凝治療，首選DOACs或LMWH，療程至少12個月；同時需重新評估病因，排查是否存在未發(fā)現(xiàn)的遺傳性凝血缺陷等，針對性處理。復發(fā)處理06抗凝治療的不良反應監(jiān)測與處理出血并發(fā)癥：最常見風險的防控分級處理輕度出血如皮膚瘀斑、牙齦出血，無需停藥，可減少劑量10%–20%，密切觀察；中度出血需暫停給藥，待出血停止后重新起始低劑量治療。重度出血如顱內(nèi)出血、大量消化道出血，需立即停藥，使用特異性拮抗劑，同時采取輸血、壓迫止血等急救措施。風險預防治療前采用改良HAS-BLED評分評估出血風險，高風險患兒選擇安全藥物，避免合并使用抗血小板藥物。治療期間避免劇烈運動、侵入性操作，保持口腔衛(wèi)生。030201肝素誘導的血小板減少癥需停用肝素類藥物；長期使用LMWH可能導致骨質(zhì)疏松，預防需補充維生素D和鈣劑。肝素相關(guān)不良反應利伐沙班和達比加群酯有胃腸道反應，達比加群酯偶見肝功能異常；處理需根據(jù)癥狀調(diào)整藥物劑量或換藥。DOACs相關(guān)不良反應藥物相關(guān)不良反應的識別與處理LMWH監(jiān)測抗Xa因子活性為目標范圍0.5–1.0U/mL（每日2次）或1.0–2.0U/mL（每日1次）；活性偏低提示血栓復發(fā)風險高，偏高則出血風險高，需相應調(diào)整劑量。UFH監(jiān)測主要監(jiān)測APTT，目標范圍為正常對照值的1.5–2.5倍；同時需每日檢測血小板計數(shù)，警惕HIT。華法林監(jiān)測核心指標為INR，目標范圍2.0–3.0。INR＜1.5提示抗凝不足，＞3.5提示抗凝過量，需及時調(diào)整劑量。DOACs監(jiān)測無需常規(guī)監(jiān)測，但肝腎功能不全等情況需檢測血藥濃度；利伐沙班目標谷濃度10–50ng/mL，達比加群目標谷濃度50–200ng/mL。實驗室監(jiān)測指標的臨床解讀07共識的中國實踐挑戰(zhàn)與應對策略臨床實踐中的主要挑戰(zhàn)DOACs在兒童VTE治療中有重要地位，但面臨適應癥未全面批準、基層獲取難的問題；LMWH雖普及，但部分地區(qū)兒童專用劑型缺乏，需將成人劑型分割使用，導致劑量不準確。01040302藥物可及性問題我國兒童VTE識別率低，基層醫(yī)生對非典型癥狀認識不足，常導致診斷延遲；部分醫(yī)生對DOACs的安全性和有效性存在顧慮，仍習慣使用成人減量方案，影響治療效果。診療意識不足抗Xa因子活性檢測在三級醫(yī)院開展，基層無法進行，導致LMWH劑量調(diào)整困難；DOACs血藥濃度檢測技術(shù)尚未普及，特殊人群用藥安全性無法保障。監(jiān)測條件限制兒童VTE常涉及多系統(tǒng)，如CSVT需神經(jīng)科與血液科協(xié)作，PVT需消化科與兒科協(xié)作，但多數(shù)醫(yī)院缺乏成熟的MDT模式，導致治療方案不統(tǒng)一。多學科協(xié)作欠缺應對策略與推廣建議推動國內(nèi)藥企開展DOACs兒童適應癥臨床試驗，加速兒童專用劑型審批；建立“同情用藥”通道，為重癥兒童提供及時治療。加強藥物研發(fā)與審批針對不同級別醫(yī)療機構(gòu)開展專項培訓，三級醫(yī)院重點培訓復雜VTE的處