中醫(yī)病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于中醫(yī)門診病歷書寫時限的描述，正確的是：A.接診后即時完成B.接診后2小時內(nèi)完成C.接診后4小時內(nèi)完成D.接診后24小時內(nèi)完成2.中醫(yī)住院病歷中，“中醫(yī)辨證分析”部分不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容：A.四診資料歸納B.病因病機(jī)分析C.西醫(yī)病名診斷D.證型判斷依據(jù)3.中醫(yī)病歷中“主訴”的書寫要求是：A.記錄患者最痛苦的癥狀或體征B.用中醫(yī)術(shù)語描述，避免癥狀疊加C.包含病名和持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不超過20字D.按癥狀出現(xiàn)順序排列，可使用模糊表述4.下列哪項(xiàng)不符合中醫(yī)病歷“舌脈”記錄規(guī)范：A.舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)B.舌淡暗有齒痕，苔白膩C.脈沉細(xì)（左寸弱，右關(guān)滑）D.舌象未查，脈未測5.中醫(yī)首次病程記錄中，“診療計(jì)劃”需包含：A.護(hù)理等級、飲食調(diào)護(hù)建議B.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況評估C.既往治療失敗的具體藥物D.主治醫(yī)師個人診療偏好6.中醫(yī)住院病歷中，“現(xiàn)病史”的書寫重點(diǎn)是：A.出生時的健康狀況B.本次疾病發(fā)生、發(fā)展、診療的全過程C.家族中腫瘤病史D.長期服用的保健品信息7.關(guān)于中醫(yī)病歷中“辨證分型”的要求，錯誤的是：A.需符合中醫(yī)辨證體系（如八綱、臟腑、六經(jīng)等）B.可混合使用不同辨證方法（如同時用臟腑辨證和衛(wèi)氣營血辨證）C.證型名稱需規(guī)范（如“肝陽上亢證”而非“肝火旺”）D.需結(jié)合四診資料說明辨證依據(jù)8.中醫(yī)門診病歷中，“處理意見”不包括：A.中藥處方（需注明煎服方法）B.針灸、推拿等中醫(yī)特色治療方案C.建議轉(zhuǎn)診的具體醫(yī)院及科室D.患者對治療的主觀感受9.下列哪項(xiàng)符合中醫(yī)病歷“輔助檢查”記錄規(guī)范：A.僅記錄陽性結(jié)果，陰性結(jié)果無需標(biāo)注B.需注明檢查時間、項(xiàng)目名稱及結(jié)果數(shù)值C.外院檢查報(bào)告可直接引用，無需核對D.影像學(xué)報(bào)告描述可簡化為“符合肺炎表現(xiàn)”10.中醫(yī)病歷書寫的基本原則不包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.重點(diǎn)突出、詳略得當(dāng)C.使用規(guī)范漢字，避免簡化字D.可適當(dāng)使用主觀推斷性語言二、填空題（每題2分，共20分）1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用______（字體），錯字修改需用______（方式），并保持原記錄清晰可辨。2.中醫(yī)門診病歷的“四診摘要”需簡明歸納______、______、______、______的主要陽性和陰性癥狀。3.中醫(yī)住院病歷的“既往史”應(yīng)記錄患者過去______、______、______及預(yù)防接種史等。4.中醫(yī)首次病程記錄中，“中醫(yī)辨病辨證依據(jù)”需結(jié)合______資料，分析______、______，明確中醫(yī)病名及證型。5.中藥處方書寫時，藥物需按______順序排列，劑量需標(biāo)注______（單位），特殊煎服方法（如先煎、后下）需在藥名后______。6.中醫(yī)病歷中，“西醫(yī)診斷”需按照______（標(biāo)準(zhǔn)）書寫，病名應(yīng)______（規(guī)范程度），必要時標(biāo)注______。7.中醫(yī)查房記錄中，上級醫(yī)師需對______、______、______等提出明確指導(dǎo)意見，并體現(xiàn)中醫(yī)辨證思維。8.中醫(yī)手術(shù)記錄需重點(diǎn)描述______、______、______及術(shù)中中醫(yī)干預(yù)措施（如針灸輔助鎮(zhèn)痛）。9.中醫(yī)出院記錄的“出院情況”需記錄______、______、______及舌脈變化等，評價治療效果。10.中醫(yī)病歷中，“簽名”需由______（人員）手寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)______（人員）審核簽名。三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述中醫(yī)病歷中“主訴”與“現(xiàn)病史”的區(qū)別與聯(lián)系。2.中醫(yī)病歷為何強(qiáng)調(diào)“四診合參”？記錄時需注意哪些要點(diǎn)？3.舉例說明中醫(yī)辨證分型的書寫規(guī)范（要求寫出具體證型、依據(jù)及邏輯鏈條）。4.中醫(yī)住院病歷中“中醫(yī)特色治療”應(yīng)如何記錄？需包含哪些關(guān)鍵信息？5.簡述中醫(yī)病歷質(zhì)量控制的核心指標(biāo)（至少列出5項(xiàng)）。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者張某，女，45歲，2023年10月8日初診。主訴：反復(fù)頭痛3年，加重1周。現(xiàn)病史：3年前因工作壓力大出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈脹痛，休息后緩解，未系統(tǒng)治療。1周前因情緒激動頭痛加重，伴煩躁易怒、失眠多夢、口苦咽干，納可，大便干，2日一行，小便黃。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：BP130/85mmHg，心率82次/分，律齊。舌象：舌紅，苔薄黃；脈象：弦數(shù)。輔助檢查：頭顱CT未見異常。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門診病歷如下：“頭痛3年，加重1周?，F(xiàn)頭痛脹，煩躁，失眠，口苦，便干。舌紅苔黃，脈弦。處理：天麻鉤藤飲加減，日1劑，水煎服?！眴栴}：指出該病歷書寫中的錯誤，并說明正確寫法。案例2：患者李某，男，68歲，2023年11月5日入院。主訴：咳嗽、咯痰伴胸悶1月，加重3天?，F(xiàn)病史：1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯白色黏痰，量少，伴胸悶，活動后加重，無發(fā)熱。自行服用“止咳糖漿”（具體不詳），癥狀未緩解。3天前因天氣轉(zhuǎn)冷癥狀加重，咯痰增多（每日約30ml），色黃質(zhì)稠，胸悶明顯，夜間不能平臥，伴氣短、乏力、口干欲飲，納差，大便稀溏，日2次，小便正常。既往史：慢性支氣管炎10年，否認(rèn)藥物過敏史。查體：T36.8℃，P90次/分，R22次/分，BP140/80mmHg；桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音。舌象：舌淡暗，苔黃膩；脈象：滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78%；胸部X線：雙肺紋理增粗紊亂，右下肺可見斑片狀陰影。住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄如下：“中醫(yī)診斷：咳嗽（痰熱壅肺證）。西醫(yī)診斷：肺炎。辨證分析：患者老年男性，受涼后發(fā)病，咳嗽咯痰，辨證為痰熱壅肺。診療計(jì)劃：①一級護(hù)理；②清淡飲食；③頭孢呋辛抗感染；④中藥予清金化痰湯加減?！眴栴}：指出該首次病程記錄的缺陷，并補(bǔ)充完整。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.C3.C4.D5.A6.B7.B8.D9.B10.D二、填空題1.藍(lán)黑或碳素墨水；雙線劃去2.望診、聞診、問診、切診3.健康狀況、疾病史、手術(shù)外傷史4.四診；病因；病機(jī)5.君、臣、佐、使；克（g）；標(biāo)注6.國際疾病分類（ICD-10）；規(guī)范；分期或分型7.辨證準(zhǔn)確性、治療方案、調(diào)護(hù)措施8.手術(shù)步驟、術(shù)中情況、中醫(yī)干預(yù)效果9.癥狀緩解情況、體征變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)10.書寫者本人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師三、簡答題1.區(qū)別與聯(lián)系：主訴是患者就診的主要痛苦（癥狀、體征）及持續(xù)時間，需簡明扼要（一般不超過20字），是現(xiàn)病史的高度概括；現(xiàn)病史是主訴的擴(kuò)展，需詳細(xì)記錄本次疾病發(fā)生、發(fā)展、診療的全過程，包括起病誘因、癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、時間）、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及效果、飲食二便等一般情況。二者聯(lián)系在于主訴引導(dǎo)現(xiàn)病史的書寫方向，現(xiàn)病史是主訴的具體展開，共同反映疾病的核心信息。2.四診合參的意義及記錄要點(diǎn)：中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“四診合參”是因單一診法可能存在局限性（如問診可能受患者表述影響，切診需結(jié)合其他信息），綜合望、聞、問、切才能全面把握病情。記錄時需注意：①四診內(nèi)容需完整，避免遺漏（如舌脈必須記錄）；②癥狀描述需客觀（如“口干欲飲”而非“患者說很渴”）；③陽性與陰性癥狀均需記錄（如“無惡寒”“無胸痛”）；④舌脈描述需規(guī)范（如“舌紅苔黃膩”“脈滑數(shù)”，避免模糊表述）。3.辨證分型書寫示例：證型：肝陽上亢證。依據(jù)：患者頭痛（雙側(cè)顳部脹痛）、煩躁易怒（情志誘因）、失眠多夢（陽亢擾動心神）、口苦咽干（肝火上炎）、大便干、小便黃（熱盛傷津）；舌象：舌紅（熱象）、苔薄黃（熱未傷津）；脈象：弦數(shù)（弦主肝病，數(shù)主熱）。邏輯鏈條：因長期情緒壓力（誘因）→肝氣郁結(jié)→氣郁化火→肝陽上亢→上擾清竅（頭痛）、內(nèi)擾心神（失眠）、灼傷津液（口干、便干）→故辨證為肝陽上亢證。4.中醫(yī)特色治療記錄要求：需記錄具體療法（如中藥、針灸、推拿、拔罐等）及其依據(jù)、操作細(xì)節(jié)。關(guān)鍵信息包括：①中藥：處方組成（需按君臣佐使排列）、劑量（單位g）、煎服方法（如“先煎30分鐘”“飯后溫服”）；②針灸：選穴（需注明經(jīng)絡(luò)、定位）、手法（如“提插瀉法”）、留針時間；③推拿：部位（如“背部膀胱經(jīng)”）、手法（如“滾法”“按揉法”）、頻率；④其他療法：如艾灸的穴位、溫針灸的參數(shù)等。同時需記錄治療后的反應(yīng)（如“針灸后頭痛減輕3分”）。5.病歷質(zhì)量控制核心指標(biāo)：①書寫及時性（如門診病歷即時完成，入院記錄24小時內(nèi)完成）；②內(nèi)容完整性（四診信息、辨證分析、輔助檢查齊全）；③術(shù)語規(guī)范性（中醫(yī)病名、證型符合《中醫(yī)病證分類與代碼》）；④邏輯嚴(yán)謹(jǐn)性（主訴→現(xiàn)病史→辨證→治法→處方邏輯一致）；⑤簽名合規(guī)性（實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名）；⑥修改規(guī)范性（錯字用雙線劃改，注明修改時間及修改者）。四、案例分析題案例1錯誤分析及修正：錯誤1：主訴未包含癥狀持續(xù)時間的具體表述。原主訴“頭痛3年，加重1周”雖包含時間，但“反復(fù)頭痛”更準(zhǔn)確（患者為反復(fù)發(fā)作）。錯誤2：現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：①起病誘因（“因工作壓力大”）；②癥狀特點(diǎn)（“雙側(cè)顳部脹痛”“休息后緩解”）；③伴隨癥狀（“口苦咽干”“小便黃”）；④診療經(jīng)過（“未系統(tǒng)治療”）。錯誤3：舌脈記錄不完整：原記錄“舌紅苔黃，脈弦”遺漏“苔薄”（實(shí)際為“舌紅，苔薄黃”）、脈象“弦數(shù)”（原脈弦數(shù)）。錯誤4：處理意見不規(guī)范：未注明中藥處方具體藥物及劑量（如“天麻15g、鉤藤12g（后下）、石決明30g（先煎）……”），未說明煎服方法（如“日1劑，水煎400ml，分2次溫服”）。正確寫法示例：主訴：反復(fù)雙側(cè)顳部脹痛3年，加重1周（情緒激動后）?，F(xiàn)病史：3年前因工作壓力大首次出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，休息后緩解，未系統(tǒng)治療，此后每因情緒波動反復(fù)發(fā)作。1周前因情緒激動頭痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴煩躁易怒、失眠多夢、口苦咽干，納可，大便干（2日一行），小便黃。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史。四診舌紅，苔薄黃；脈弦數(shù)。處理意見：中藥予天麻鉤藤飲加減：天麻15g、鉤藤12g（后下）、石決明30g（先煎）、梔子10g、黃芩10g、川牛膝15g、杜仲12g、益母草10g、桑寄生12g、夜交藤20g、茯神15g。日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。案例2首次病程記錄缺陷及補(bǔ)充：缺陷1：中醫(yī)辨病不完整：患者以“咳嗽、咯痰、胸悶”為主癥，中醫(yī)病名應(yīng)為“咳嗽”合并“喘證”（因胸悶、氣短、不能平臥符合喘證特點(diǎn)）。缺陷2：辨證分析不詳細(xì)：未結(jié)合四診資料歸納病因病機(jī)（如“患者老年體虛，慢性支氣管炎病史，肺脾氣虛，復(fù)感外邪，入里化熱，煉液為痰，痰熱壅肺，肺失宣降”）；未說明證型依據(jù)（如“咯黃痰、質(zhì)稠（痰熱）；舌淡暗（氣虛血瘀）、苔黃膩（痰熱）；脈滑數(shù)（痰熱）”）。缺陷3：西醫(yī)診斷不規(guī)范：需結(jié)合病史（慢性支氣管炎急性發(fā)作）及檢查（胸部X線斑片狀陰影），完整診斷應(yīng)為“慢性支氣管炎急性發(fā)作；右下肺肺炎”。缺陷4：診療計(jì)劃缺乏中醫(yī)特色：未體現(xiàn)中醫(yī)調(diào)護(hù)（如“避風(fēng)寒，忌辛辣”）、中醫(yī)輔助治療（如“穴位貼敷（肺俞、定喘穴）”）；中藥處方未注明具體藥物及劑量。缺陷5：未記錄鑒別診斷：需與“哮病”“肺脹”等中醫(yī)病名鑒別（如無喉中哮鳴，故排除哮?。?。補(bǔ)充完整示例：中醫(yī)診斷：①咳嗽（痰熱壅肺證）；②喘證（痰熱壅肺證）。西醫(yī)診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作；②右下肺肺炎。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者老年男性，有慢性支氣管炎病史（本虛），因受涼外感（標(biāo)實(shí)），外邪入里化熱，煉液為痰，痰熱壅肺，肺失宣降，故見咳嗽、咯黃痰；痰熱阻滯氣機(jī)，故胸悶、氣短；痰熱傷津則口干欲飲；肺脾氣虛，運(yùn)化失司，故納差、大便稀溏；舌淡暗（氣虛血瘀）、苔黃膩（痰熱），脈滑數(shù)（痰熱內(nèi)盛），符合“痰熱壅肺證”。鑒別診斷：本病以咳嗽、咯痰、胸悶為主，無喉中哮鳴，故排除“哮病”；無胸部膨滿、憋悶如塞等肺脹典型表現(xiàn)，故不屬“肺脹”。診療計(jì)劃：①護(hù)理：二級護(hù)理（夜間不能平臥可暫予一級護(hù)理），監(jiān)測生命體征，記錄24小時痰量。②飲食：清淡易消化，忌辛辣油膩，可予梨汁、藕粉等清熱生津之品。③中醫(yī)治療：