醫(yī)院與患者診療協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[具體編號]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[患者居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因身體不適需要醫(yī)療服務(wù)，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條、第五百七十七條等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供診療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、診療服務(wù)內(nèi)容（一）初步診斷甲方根據(jù)乙方的陳述、癥狀表現(xiàn)以及初步檢查結(jié)果，對乙方的病情進(jìn)行初步判斷，目前初步診斷乙方所患疾病為[具體疾病名稱]。（二）診療方案基于初步診斷，甲方為乙方制定如下診療方案：1.檢查項(xiàng)目：包括但不限于[列舉具體檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、X光檢查、CT檢查等]，以進(jìn)一步明確乙方的病情和身體狀況。2.治療措施：根據(jù)檢查結(jié)果，甲方將采取相應(yīng)的治療措施，可能包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。具體治療方式將根據(jù)乙方的實(shí)際病情確定，在實(shí)施重大治療措施前，甲方將向乙方或其家屬充分說明治療的必要性、風(fēng)險、預(yù)后等情況，并取得乙方或其家屬的書面同意。（三）服務(wù)期限本診療服務(wù)自本協(xié)議簽訂之日起開始，至乙方的病情得到有效控制或治愈，經(jīng)甲方專業(yè)醫(yī)生評估可以結(jié)束診療為止。但如果在診療過程中出現(xiàn)不可抗力或其他特殊情況導(dǎo)致診療服務(wù)無法正常進(jìn)行，服務(wù)期限將相應(yīng)順延。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利1.按照國家有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和本協(xié)議的約定，向乙方收取診療服務(wù)費(fèi)用。2.在診療過程中，根據(jù)乙方的病情變化和治療需要，有權(quán)調(diào)整診療方案，但應(yīng)及時向乙方或其家屬說明調(diào)整的原因和必要性。3.有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括既往病史、過敏史、家族病史等，以便甲方做出準(zhǔn)確的診斷和治療。4.為了醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的需要，在不侵犯乙方隱私的前提下，甲方有權(quán)對乙方的診療過程和病例資料進(jìn)行整理和使用，但應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和倫理規(guī)范。（二）甲方的義務(wù)1.遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效、合理的診療服務(wù)。2.配備具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供診療服務(wù)，確保醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能。3.尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，對乙方的個人信息和病情資料予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。4.及時向乙方或其家屬告知乙方的病情、診療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后等情況，并解答乙方或其家屬的疑問。在實(shí)施重大醫(yī)療行為前，應(yīng)取得乙方或其家屬的書面同意。5.按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷資料，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和安全性。（三）乙方的權(quán)利1.有權(quán)了解自己的病情、診療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后等情況，有權(quán)要求甲方的醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)問題進(jìn)行詳細(xì)解釋。2.有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的診療服務(wù)，有權(quán)拒絕不必要的檢查和治療，但應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的不利后果。3.對甲方的診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)對甲方的醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)等方面提出意見和建議。4.有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的病歷資料，甲方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定予以配合。（四）乙方的義務(wù)1.如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報病情，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的不利后果。2.遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合甲方的診療安排，按照醫(yī)囑按時服藥、接受檢查和治療，不得擅自更改治療方案或拒絕治療。3.按照本協(xié)議的約定及時支付診療服務(wù)費(fèi)用，不得拖欠。4.愛護(hù)醫(yī)院的公共設(shè)施和設(shè)備，不得損壞醫(yī)院的財物。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)甲方按照國家有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和本醫(yī)院的收費(fèi)規(guī)定，向乙方收取診療服務(wù)費(fèi)用。具體費(fèi)用項(xiàng)目包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，各項(xiàng)費(fèi)用的具體標(biāo)準(zhǔn)將在醫(yī)院的收費(fèi)處公示。（二）支付方式乙方應(yīng)按照以下方式支付診療服務(wù)費(fèi)用：1.門診費(fèi)用：乙方在每次就診時，應(yīng)在就診結(jié)束后及時支付本次門診的費(fèi)用。可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等支付方式。2.住院費(fèi)用：乙方在辦理住院手續(xù)時，應(yīng)按照甲方的要求繳納一定數(shù)額的住院押金。住院期間，甲方將定期向乙方或其家屬提供費(fèi)用清單，乙方或其家屬應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[X]日內(nèi)進(jìn)行核對。如無異議，應(yīng)按照費(fèi)用清單及時補(bǔ)繳費(fèi)用。出院時，乙方應(yīng)結(jié)清全部住院費(fèi)用。四、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供診療服務(wù)，或提供的診療服務(wù)不符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。2.甲方泄露乙方的個人信息和病情資料，給乙方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并向乙方賠禮道歉。3.甲方未及時向乙方或其家屬告知乙方的病情、診療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后等情況，導(dǎo)致乙方或其家屬做出錯誤決策，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任1.乙方未如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤的診斷和治療，給乙方自身造成損害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果。2.乙方不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不配合甲方的診療安排，擅自更改治療方案或拒絕治療，導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。3.乙方未按照本協(xié)議的約定及時支付診療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供診療服務(wù)，直至乙方結(jié)清費(fèi)用為止。五、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，