常州市中醫(yī)院病案質(zhì)控員資格認證一、單選題（每題2分，共20題）1.病案首頁填寫不規(guī)范，屬于哪種質(zhì)控缺陷？（）A.診斷編碼錯誤B.診療信息缺失C.時間記錄不完整D.醫(yī)保編碼錯誤2.常州市醫(yī)保政策規(guī)定，門診病歷書寫要求至少包含以下哪些內(nèi)容？（）①主訴；②現(xiàn)病史；③既往史；④體格檢查A.①②③B.①②④C.①③④D.全部3.病案質(zhì)控員在審核病歷時，發(fā)現(xiàn)某病例手術(shù)記錄缺失，應(yīng)如何處理？（）A.直接判定為不合格B.要求醫(yī)生補充完善C.報告醫(yī)務(wù)科處理D.記錄在案，定期復(fù)查4.常州市中醫(yī)院的病案首頁審核標準中，體溫、脈搏等生命體征記錄要求至少包含幾個時間點？（）A.2個B.3個C.4個D.5個5.病例討論記錄中，以下哪項內(nèi)容不屬于必須記錄？（）A.討論時間B.參會人員名單C.患者病情摘要D.醫(yī)保報銷比例6.常州市中醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄應(yīng)何時開始書寫？（）A.搶救開始時B.搶救結(jié)束后C.醫(yī)生判斷需要時D.無具體要求7.病案編碼員在審核ICD-10編碼時，發(fā)現(xiàn)存在交叉編碼現(xiàn)象，應(yīng)如何處理？（）A.保持原編碼B.修改為單一編碼C.報告質(zhì)控科D.與醫(yī)生溝通確認8.以下哪種情況不屬于病案書寫中的邏輯錯誤？（）A.病程記錄與入院記錄矛盾B.診斷與檢查結(jié)果不符C.體溫單記錄與病程記錄一致D.診療計劃與實際操作不符9.常州市醫(yī)保局要求，門診病歷中“用藥記錄”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（）①藥品名稱；②劑量；③用法；④適應(yīng)癥A.①②③B.①②④C.①③④D.全部10.病案質(zhì)控員在審核病歷時，發(fā)現(xiàn)某病例存在“缺項”現(xiàn)象，應(yīng)如何分類？（）A.一般缺陷B.嚴重缺陷C.特殊缺陷D.無需分類二、多選題（每題3分，共10題）1.常州市中醫(yī)院病案首頁審核中，以下哪些屬于必填項？（）①患者姓名；②入院日期；③出院日期；④診斷名稱A.①②③B.①②④C.①③④D.全部2.病例討論記錄的完整性應(yīng)包含哪些要素？（）①討論目的；②病例摘要；③討論結(jié)論；④參會人員意見A.①②③B.①②④C.①③④D.全部3.常州市醫(yī)保政策規(guī)定，住院病歷書寫要求至少包含以下哪些內(nèi)容？（）①主訴；②現(xiàn)病史；③既往史；④體格檢查；⑤診斷證明A.①②③④B.①②③⑤C.①②④⑤D.全部4.病案質(zhì)控員在審核病歷時，發(fā)現(xiàn)以下哪些屬于書寫不規(guī)范？（）①字跡潦草；②記錄不完整；③邏輯矛盾；④體溫單涂改A.①②③B.①②④C.①③④D.全部5.常州市中醫(yī)院規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（）①手術(shù)名稱；②手術(shù)時間；③手術(shù)者；④術(shù)中情況；⑤術(shù)后注意事項A.①②③④B.①②④⑤C.①③④⑤D.全部6.病案編碼員在審核ICD-10編碼時，發(fā)現(xiàn)以下哪些屬于錯誤編碼？（）①交叉編碼；②不符合診斷順序；③編碼遺漏；④編碼重復(fù)A.①②③B.①②④C.①③④D.全部7.常州市醫(yī)保局要求，門診病歷中“檢查記錄”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（）①檢查名稱；②檢查時間；③檢查結(jié)果；④醫(yī)生意見A.①②③B.①②④C.①③④D.全部8.病案質(zhì)控員在審核病歷時，發(fā)現(xiàn)以下哪些屬于邏輯錯誤？（）①病程記錄與入院記錄矛盾；②診斷與檢查結(jié)果不符；③體溫單記錄與病程記錄一致；④診療計劃與實際操作不符A.①②③B.①②④C.①③④D.全部9.常州市中醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（）①搶救時間；②參加人員；③搶救措施；④搶救效果；⑤醫(yī)生簽名A.①②③④B.①②④⑤C.①③④⑤D.全部10.病案編碼員在審核ICD-10編碼時，發(fā)現(xiàn)以下哪些屬于編碼錯誤？（）①交叉編碼；②不符合診斷順序；③編碼遺漏；④編碼重復(fù)A.①②③B.①②④C.①③④D.全部三、判斷題（每題1分，共10題）1.常州市中醫(yī)院規(guī)定，病案首頁填寫錯誤超過3項即判定為不合格。（）2.病例討論記錄中，只需記錄討論結(jié)論，無需記錄討論過程。（）3.常州市醫(yī)保政策規(guī)定，門診病歷書寫要求至少包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查。（）4.病案質(zhì)控員在審核病歷時，發(fā)現(xiàn)某病例手術(shù)記錄缺失，應(yīng)直接判定為不合格。（）5.常州市中醫(yī)院規(guī)定，體溫單記錄要求至少包含每日體溫、脈搏等生命體征。（）6.病例討論記錄中，只需記錄參會人員名單，無需記錄討論內(nèi)容。（）7.常州市醫(yī)保政策規(guī)定，住院病歷書寫要求至少包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷證明。（）8.病案質(zhì)控員在審核病歷時，發(fā)現(xiàn)某病例存在“缺項”現(xiàn)象，應(yīng)分類為一般缺陷。（）9.常州市中醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄應(yīng)從搶救開始時立即書寫，無需等待搶救結(jié)束。（）10.病案編碼員在審核ICD-10編碼時，發(fā)現(xiàn)交叉編碼現(xiàn)象應(yīng)保持原編碼。（）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述常州市中醫(yī)院病案首頁審核的要點。2.簡述病案質(zhì)控員在審核病歷時發(fā)現(xiàn)邏輯錯誤時應(yīng)如何處理。3.簡述常州市醫(yī)保政策對門診病歷書寫的要求。4.簡述病案編碼員在審核ICD-10編碼時應(yīng)注意哪些問題。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者入院記錄中主訴為“發(fā)熱、咳嗽3天”，現(xiàn)病史僅記錄“患者自述發(fā)熱、咳嗽”，未詳細描述病情變化、伴隨癥狀等，體格檢查記錄不完整。病案質(zhì)控員應(yīng)如何判定該病例的缺陷類型？應(yīng)如何處理？2.某病例手術(shù)記錄中，手術(shù)名稱與實際操作不符，術(shù)中情況記錄缺失，術(shù)后注意事項不明確。病案編碼員在審核ICD-10編碼時發(fā)現(xiàn)存在交叉編碼現(xiàn)象。請分析該病例存在的問題，并提出改進建議。答案及解析一、單選題答案及解析1.B解析：病案首頁填寫不規(guī)范通常指診療信息缺失，如診斷編碼錯誤、時間記錄不完整、醫(yī)保編碼錯誤等，其中診療信息缺失最為常見。2.D解析：常州市醫(yī)保政策要求門診病歷書寫至少包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等內(nèi)容，全部選項均屬于必填項。3.B解析：病案質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄缺失，應(yīng)要求醫(yī)生補充完善，確保病歷完整性。直接判定為不合格或報告醫(yī)務(wù)科處理均不合適。4.B解析：常州市中醫(yī)院規(guī)定，體溫單記錄要求至少包含每日體溫、脈搏等生命體征，通常至少記錄3個時間點（晨、午、晚）。5.D解析：病例討論記錄必須記錄討論時間、參會人員名單、患者病情摘要、討論結(jié)論等內(nèi)容，醫(yī)保報銷比例不屬于討論記錄范疇。6.A解析：搶救記錄應(yīng)從搶救開始時立即書寫，確保記錄的及時性和完整性。7.B解析：ICD-10編碼要求單一編碼，交叉編碼屬于錯誤編碼，應(yīng)修改為單一編碼。8.C解析：體溫單記錄與病程記錄一致不屬于邏輯錯誤，其他選項均屬于邏輯錯誤。9.D解析：常州市醫(yī)保政策要求門診病歷中“用藥記錄”應(yīng)包含藥品名稱、劑量、用法、適應(yīng)癥等內(nèi)容，全部選項均屬于必填項。10.B解析：病案質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)“缺項”現(xiàn)象，應(yīng)分類為嚴重缺陷，一般缺陷通常指書寫不規(guī)范等。二、多選題答案及解析1.D解析：病案首頁審核中，患者姓名、入院日期、出院日期、診斷名稱均為必填項。2.D解析：病例討論記錄的完整性應(yīng)包含討論目的、病例摘要、討論結(jié)論、參會人員意見等內(nèi)容。3.A解析：常州市醫(yī)保政策要求住院病歷書寫至少包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等內(nèi)容。4.D解析：字跡潦草、記錄不完整、邏輯矛盾、體溫單涂改均屬于書寫不規(guī)范。5.D解析：手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)者、術(shù)中情況、術(shù)后注意事項等內(nèi)容。6.D解析：交叉編碼、不符合診斷順序、編碼遺漏、編碼重復(fù)均屬于錯誤編碼。7.D解析：常州市醫(yī)保政策要求門診病歷中“檢查記錄”應(yīng)包含檢查名稱、檢查時間、檢查結(jié)果、醫(yī)生意見等內(nèi)容。8.B解析：病程記錄與入院記錄矛盾、診斷與檢查結(jié)果不符、診療計劃與實際操作不符均屬于邏輯錯誤。9.D解析：搶救記錄應(yīng)包含搶救時間、參加人員、搶救措施、搶救效果、醫(yī)生簽名等內(nèi)容。10.D解析：交叉編碼、不符合診斷順序、編碼遺漏、編碼重復(fù)均屬于編碼錯誤。三、判斷題答案及解析1.正確解析：常州市中醫(yī)院規(guī)定，病案首頁填寫錯誤超過3項即判定為不合格。2.錯誤解析：病例討論記錄中，必須記錄討論目的、病例摘要、討論結(jié)論、參會人員意見等內(nèi)容，僅記錄討論結(jié)論不完整。3.正確解析：常州市醫(yī)保政策要求門診病歷書寫至少包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等內(nèi)容。4.錯誤解析：病案質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄缺失，應(yīng)要求醫(yī)生補充完善，直接判定為不合格不合適。5.正確解析：常州市中醫(yī)院規(guī)定，體溫單記錄要求至少包含每日體溫、脈搏等生命體征。6.錯誤解析：病例討論記錄中，必須記錄討論目的、病例摘要、討論結(jié)論、參會人員意見等內(nèi)容，僅記錄參會人員名單不完整。7.正確解析：常州市醫(yī)保政策要求住院病歷書寫至少包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷證明等內(nèi)容。8.錯誤解析：病案質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)“缺項”現(xiàn)象，應(yīng)分類為嚴重缺陷，一般缺陷通常指書寫不規(guī)范等。9.正確解析：常州市中醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄應(yīng)從搶救開始時立即書寫，無需等待搶救結(jié)束。10.錯誤解析：交叉編碼屬于錯誤編碼，應(yīng)修改為單一編碼。四、簡答題答案及解析1.常州市中醫(yī)院病案首頁審核的要點-患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號等；-入院記錄：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等；-診斷記錄：初步診斷、最終診斷等；-診療記錄：治療計劃、用藥記錄、檢查記錄等；-出院記錄：出院診斷、治療結(jié)果、出院建議等；-體溫單：體溫、脈搏等生命體征記錄；-編碼記錄：ICD-10編碼、醫(yī)保編碼等。2.病案質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)邏輯錯誤時的處理方法-記錄缺陷類型：明確邏輯錯誤的具體內(nèi)容；-與醫(yī)生溝通：要求醫(yī)生補充或修改錯誤內(nèi)容；-定期復(fù)查：確認缺陷是否已修正；-記錄在案：將缺陷類型和處理結(jié)果記錄在案，便于后續(xù)跟蹤。3.常州市醫(yī)保政策對門診病歷書寫的要求-主訴：簡要描述患者主要癥狀；-現(xiàn)病史：詳細描述病情發(fā)展過程；-既往史：記錄患者既往疾病和治療情況；-體格檢查：記錄重要體征；-用藥記錄：藥品名稱、劑量、用法、適應(yīng)癥；-檢查記錄：檢查名稱、檢查時間、檢查結(jié)果、醫(yī)生意見。4.病案編碼員審核ICD-10編碼時應(yīng)注意的問題-交叉編碼：確保單一編碼，避免重復(fù)編碼；-診斷順序：按照診斷順序進行編碼，避免邏輯錯誤；-編碼遺漏：確保所有診斷均被編碼；-編碼重復(fù)：避免同一診斷被多次編碼。五、案例分析題答案及解析1.某患者入院記錄中主訴為“發(fā)熱、咳嗽3天”，現(xiàn)病史僅記錄“患者自述發(fā)熱、咳嗽”，未詳細描述病情變化、伴隨癥狀等，體格檢查記錄不完整。病案質(zhì)控員應(yīng)如何判定該病例的缺陷類型？應(yīng)如何處理？-缺陷類型：屬于“一般缺陷”，因為現(xiàn)病史和體格檢查記錄不完整，但未造成嚴重后果。-處理方法：要求醫(yī)生補充完善現(xiàn)病史和體格檢查內(nèi)容，確保病歷完整性。2.某病例手術(shù)記錄中，手術(shù)名稱與實際操作不符