鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)時(shí)限考核一、單選題（每題2分，共20題）1.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)2.疑似傳染病患者入院記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)3.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間應(yīng)當(dāng)在開(kāi)具醫(yī)囑后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.2小時(shí)內(nèi)B.4小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.8小時(shí)內(nèi)4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)5.護(hù)理記錄單中，特級(jí)護(hù)理患者的記錄應(yīng)當(dāng)多久記錄一次？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)6.危急值報(bào)告記錄應(yīng)當(dāng)在接到危急值后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.10分鐘內(nèi)B.15分鐘內(nèi)C.30分鐘內(nèi)D.60分鐘內(nèi)7.專(zhuān)科病程記錄，如神經(jīng)外科、心外科等，應(yīng)當(dāng)在患者病情變化后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)8.出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)在患者出院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.3天內(nèi)B.5天內(nèi)C.7天內(nèi)D.10天內(nèi)9.會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)10.患者病情發(fā)生重大變化時(shí)，相關(guān)科室的病程記錄應(yīng)當(dāng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)二、多選題（每題3分，共10題）1.以下哪些情況下需要書(shū)寫(xiě)危急值報(bào)告記錄？A.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值超出正常范圍且可能危及患者生命B.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常C.心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常D.患者出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難2.住院病歷中，以下哪些記錄需要及時(shí)完成？A.首次病程記錄B.疑似傳染病患者入院記錄C.醫(yī)囑單D.護(hù)理記錄單3.手術(shù)記錄中，以下哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？A.手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)方式C.術(shù)中出血量D.術(shù)后并發(fā)癥4.醫(yī)囑單中，以下哪些屬于臨時(shí)醫(yī)囑？A.靜脈輸液B.處方用藥C.鎮(zhèn)靜藥物D.疼痛評(píng)分5.護(hù)理記錄單中，以下哪些內(nèi)容需要重點(diǎn)記錄？A.患者生命體征B.疼痛程度C.液體出入量D.患者情緒變化6.危急值報(bào)告記錄中，以下哪些信息需要明確記錄？A.危急值類(lèi)型B.發(fā)現(xiàn)時(shí)間C.處理措施D.患者反應(yīng)7.出院小結(jié)中，以下哪些內(nèi)容需要包括？A.治療經(jīng)過(guò)B.患者恢復(fù)情況C.醫(yī)療費(fèi)用D.出院指導(dǎo)8.會(huì)診記錄中，以下哪些內(nèi)容需要記錄？A.會(huì)診科室B.會(huì)診時(shí)間C.患者病情摘要D.會(huì)診意見(jiàn)9.患者病情發(fā)生重大變化時(shí)，以下哪些科室需要及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄？A.主治醫(yī)師B.住院醫(yī)師C.參加醫(yī)師D.護(hù)士長(zhǎng)10.專(zhuān)科病程記錄中，以下哪些內(nèi)容需要重點(diǎn)記錄？A.疾病進(jìn)展B.治療調(diào)整C.并發(fā)癥預(yù)防D.患者及家屬溝通三、判斷題（每題1分，共20題）1.住院病歷中，首次病程記錄必須在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。（×）2.疑似傳染病患者入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成。（√）3.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間應(yīng)當(dāng)在開(kāi)具醫(yī)囑后6小時(shí)內(nèi)完成。（√）4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）5.護(hù)理記錄單中，特級(jí)護(hù)理患者的記錄應(yīng)當(dāng)每2小時(shí)記錄一次。（√）6.危急值報(bào)告記錄應(yīng)當(dāng)在接到危急值后30分鐘內(nèi)完成。（√）7.專(zhuān)科病程記錄，如神經(jīng)外科、心外科等，應(yīng)當(dāng)在患者病情變化后12小時(shí)內(nèi)完成。（√）8.出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)在患者出院后7天內(nèi)完成。（√）9.會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）10.患者病情發(fā)生重大變化時(shí)，相關(guān)科室的病程記錄應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)完成。（√）11.住院病歷中，首次病程記錄由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)即可。（×）12.疑似傳染病患者入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)即可。（×）13.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑由護(hù)士開(kāi)具。（×）14.手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同書(shū)寫(xiě)。（√）15.護(hù)理記錄單由護(hù)士書(shū)寫(xiě)。（√）16.危急值報(bào)告記錄由實(shí)驗(yàn)室或影像科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（√）17.出院小結(jié)由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（√）18.會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（√）19.患者病情發(fā)生重大變化時(shí)，相關(guān)科室的病程記錄由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（√）20.專(zhuān)科病程記錄由專(zhuān)科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述住院病歷中首次病程記錄的主要內(nèi)容。2.簡(jiǎn)述疑似傳染病患者入院記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)囑單中臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求。4.簡(jiǎn)述手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。5.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院實(shí)際情況，論述病案書(shū)寫(xiě)時(shí)限的重要性及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響。2.結(jié)合臨床案例，分析病案書(shū)寫(xiě)時(shí)限延誤的原因及改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案1.C2.B3.A4.B5.A6.C7.B8.B9.C10.A二、多選題答案1.A,B,C,D2.A,B,C,D3.A,B,C,D4.A,B,C,D5.A,B,C,D6.A,B,C,D7.A,B,C,D8.A,B,C,D9.A,B,C10.A,B,C,D三、判斷題答案1.×2.√3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.√11.×12.×13.×14.√15.√16.√17.√18.√19.√20.√四、簡(jiǎn)答題答案1.住院病歷中首次病程記錄的主要內(nèi)容：-患者基本信息及入院情況；-現(xiàn)病史及既往史；-體格檢查結(jié)果；-實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果；-診斷及鑒別診斷；-治療計(jì)劃及注意事項(xiàng)。2.疑似傳染病患者入院記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：-詳細(xì)記錄患者癥狀、體征及接觸史；-明確記錄傳染病排查結(jié)果及處理措施；-注明報(bào)告時(shí)間及途徑；-強(qiáng)調(diào)隔離措施及防護(hù)要求。3.醫(yī)囑單中臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求：-醫(yī)囑內(nèi)容清晰、準(zhǔn)確；-執(zhí)行時(shí)間明確；-簽名完整；-及時(shí)執(zhí)行并記錄執(zhí)行情況。4.手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：-手術(shù)時(shí)間、方式、術(shù)中發(fā)現(xiàn)；-術(shù)中出血量及輸血情況；-術(shù)后并發(fā)癥及處理措施；-術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)計(jì)劃。5.護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求：-記錄內(nèi)容真實(shí)、客觀(guān)；-記錄時(shí)間及時(shí)；-重點(diǎn)記錄患者生命體征、疼痛程度、液體出入量及情緒變化；-簽名完整。五、論述題答案1.結(jié)合鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院實(shí)際情況，論述病案書(shū)寫(xiě)時(shí)限的重要性及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響：病案書(shū)寫(xiě)時(shí)限是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響醫(yī)療記錄的完整性和準(zhǔn)確性。鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院作為區(qū)域性醫(yī)療中心，患者病情復(fù)雜多樣，及時(shí)完成病案書(shū)寫(xiě)能夠：-確保醫(yī)療記錄的完整性，為后續(xù)診療提供依據(jù)；-提高醫(yī)療質(zhì)量，減少因記錄缺失導(dǎo)致的誤診或漏診；-便于醫(yī)患溝通，增強(qiáng)患者信任；-優(yōu)化醫(yī)院管理，提升工作效率。2.結(jié)合臨床案例，分析病案書(shū)寫(xiě)時(shí)限延誤的原因及改進(jìn)措施：案例：某患者因急性心肌梗死入院，醫(yī)師因會(huì)診及手術(shù)繁忙，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完