流行性腮腺炎診療指南與操作規(guī)范一、概述流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染性疾病，以腮腺非化膿性炎癥、腮腺區(qū)腫痛為臨床特征。主要發(fā)生在兒童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神經(jīng)系統(tǒng)及各種腺體組織，引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。二、病原學(xué)腮腺炎病毒屬于副黏液病毒科，呈球形，直徑100-200nm。病毒核心為單股負(fù)鏈RNA，有包膜，包膜上有血凝素-神經(jīng)氨酸酶（HN）糖蛋白刺突和融合（F）糖蛋白刺突。該病毒只有一個(gè)血清型，人是其唯一宿主。腮腺炎病毒對物理和化學(xué)因素敏感，紫外線、甲醛和56℃20分鐘均可滅活，但在低溫條件下可存活較久。三、流行病學(xué)1.傳染源早期患者及隱性感染者均為傳染源?；颊呷倌[大前7天至腫大后9天，能從唾液中分離出病毒，此時(shí)具高度傳染性。隱性感染者由于無明顯臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，在疾病傳播中具有重要意義。2.傳播途徑主要通過飛沫傳播，也可通過直接接觸患者的唾液或被污染的物品而傳播。在人員密集的場所，如學(xué)校、幼兒園等，容易造成疾病的傳播和流行。3.人群易感性人群普遍易感，感染后一般可獲持久免疫力。15歲以下兒童是主要的易感人群，尤其是5-9歲的兒童發(fā)病率最高。隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸降低，但成年人也可發(fā)病。4.流行特征本病呈全球性分布，全年均可發(fā)病，但以冬、春季為主。可呈散發(fā)或流行，在集體兒童機(jī)構(gòu)中易形成暴發(fā)流行。四、發(fā)病機(jī)制與病理1.發(fā)病機(jī)制腮腺炎病毒經(jīng)口、鼻侵入人體后，在局部黏膜上皮細(xì)胞和淋巴結(jié)中復(fù)制，然后進(jìn)入血流，形成第一次病毒血癥。病毒隨血流播散至全身各器官，如腮腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，在這些器官中進(jìn)一步繁殖，再次進(jìn)入血流，形成第二次病毒血癥，侵犯第一次病毒血癥未受累的器官，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2.病理腮腺的主要病理改變?yōu)榉腔撔匝装Y，表現(xiàn)為腮腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞腫脹、壞死，管腔中充滿壞死細(xì)胞及滲出物，導(dǎo)致唾液排出受阻，唾液中的淀粉酶經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，使血、尿淀粉酶升高。除腮腺外，頜下腺、舌下腺、睪丸、卵巢、胰腺等器官也可受累，出現(xiàn)相應(yīng)的炎癥改變。五、臨床表現(xiàn)1.潛伏期潛伏期14-25天，平均18天。2.前驅(qū)期部分患者有發(fā)熱、頭痛、無力、食欲缺乏等前驅(qū)癥狀，但也有很多患者無前驅(qū)癥狀。3.腮腺腫期以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張發(fā)亮，但不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有輕觸痛；言語、咀嚼（尤其進(jìn)酸性飲食）時(shí)刺激唾液分泌，導(dǎo)致疼痛加??；通常一側(cè)腮腺腫脹后1-4天累及對側(cè)，雙側(cè)腫脹者約占75%。頜下腺或舌下腺也可同時(shí)被累及。腮腺腫大大多于3-5天到達(dá)高峰，7-10天逐漸消退。六、并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（1）腦膜炎、腦膜腦炎：較為常見，發(fā)生率為15%左右。一般發(fā)生在腮腺腫大后4-5天，也可在腮腺腫大前或無腮腺腫大的情況下發(fā)生。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，腦脊液檢查可見白細(xì)胞數(shù)輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度升高，糖和氯化物正常。大多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。（2）多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎：偶有發(fā)生，患者可出現(xiàn)肌肉疼痛、無力、腱反射減弱或消失等癥狀。2.生殖系統(tǒng)并發(fā)癥（1）睪丸炎：常見于青春期后的男性患者，發(fā)生率為20%-30%。多發(fā)生在腮腺腫大后1周左右，表現(xiàn)為突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、睪丸脹痛，陰囊皮膚發(fā)紅，觸痛明顯。常為單側(cè)受累，約1/3的患者可雙側(cè)受累。部分患者可發(fā)生睪丸萎縮，但很少引起不育癥。（2）卵巢炎：青春期后的女性患者可發(fā)生卵巢炎，發(fā)生率約為5%。表現(xiàn)為下腹部疼痛、月經(jīng)周期紊亂等，癥狀一般較輕，不影響受孕。3.胰腺炎發(fā)生率約為5%，常發(fā)生在腮腺腫大后3-7天。表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等，血清淀粉酶、脂肪酶升高。一般癥狀較輕，預(yù)后良好。4.其他并發(fā)癥還可并發(fā)心肌炎、乳腺炎、甲狀腺炎等，但較為少見。七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏栽黾樱馨图?xì)胞相對增多。有并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。2.血清和尿淀粉酶測定90%患者的血清淀粉酶在發(fā)病早期有輕至中度增高，尿淀粉酶也增高，其增高程度一般與腮腺腫大程度成正比。淀粉酶增高的程度不一定反映病情的輕重，但其增高有助于診斷。3.血清學(xué)檢查（1）特異性IgM抗體檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清中的腮腺炎病毒特異性IgM抗體，該抗體在發(fā)病后1周左右即可出現(xiàn)，2周左右達(dá)高峰，可作為近期感染的診斷依據(jù)。（2）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：雙份血清抗體效價(jià)有4倍以上增高，或單次血清抗體效價(jià)≥1:64者有診斷意義。4.病毒分離從早期患者的唾液、尿液、腦脊液等標(biāo)本中可分離出腮腺炎病毒，有助于確診，但該方法操作復(fù)雜，所需時(shí)間長，一般不作為常規(guī)檢查。八、診斷與鑒別診斷1.診斷根據(jù)流行情況及接觸史，以及腮腺腫大的特征，診斷并不困難。如遇不典型病例，可結(jié)合血清學(xué)檢查及病毒分離等進(jìn)行確診。2.鑒別診斷（1）化膿性腮腺炎：常為單側(cè)腮腺腫大，局部紅腫熱痛明顯，擠壓腮腺時(shí)可見腮腺管口有膿性分泌物溢出。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高。（2）其他原因引起的腮腺腫大：如腮腺導(dǎo)管阻塞、過敏性腮腺炎等，一般無發(fā)熱等全身癥狀，腮腺腫大可自行消退或經(jīng)相應(yīng)治療后消退。（3）其他病毒所致的腮腺炎：如流感病毒、副流感病毒、腸道病毒等也可引起腮腺炎，但臨床癥狀一般較輕，確診需依靠血清學(xué)檢查及病毒分離。九、治療1.一般治療患者應(yīng)臥床休息，直至腮腺腫脹完全消退。給予易消化、清淡的半流質(zhì)或軟食，避免酸性食物，保證充足的水分?jǐn)z入。注意口腔衛(wèi)生，飯后用生理鹽水漱口。2.對癥治療（1）發(fā)熱：體溫超過38.5℃時(shí)，可給予物理降溫或藥物降溫，如布洛芬、對乙酰氨基酚等。（2）疼痛：腮腺腫痛明顯時(shí)，可給予鎮(zhèn)痛藥物，如阿司匹林、吲哚美辛等。也可采用局部冷敷或中藥外敷的方法緩解疼痛。3.抗病毒治療發(fā)病早期可使用利巴韋林，每日10-15mg/kg，分2次靜脈滴注，療程5-7天。干擾素也有一定的抗病毒作用，可用于重癥患者。4.并發(fā)癥的治療（1）腦膜炎、腦膜腦炎：主要是對癥治療，如降低顱內(nèi)壓、控制驚厥等?？山o予甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓，地西泮、苯巴比妥等藥物控制驚厥。同時(shí)，可短期使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，減輕炎癥反應(yīng)。（2）睪丸炎：患者應(yīng)臥床休息，用丁字帶托起陰囊，以減輕疼痛?？山o予局部冷敷，以緩解腫脹和疼痛。疼痛劇烈時(shí)可給予鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)，可短期使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，以減輕炎癥反應(yīng)。（3）胰腺炎：患者應(yīng)禁食、胃腸減壓，給予靜脈營養(yǎng)支持。同時(shí)，給予抑制胰液分泌的藥物，如奧曲肽等。（4）其他并發(fā)癥：根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療。十、預(yù)防1.管理傳染源早期隔離患者直至腮腺腫脹完全消退。接觸者一般不需要檢疫，但在集體兒童機(jī)構(gòu)（如幼兒園、學(xué)校）中，應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察3周。2.切斷傳播途徑對患者的分泌物及其污染的物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理。在流行期間，應(yīng)避免到人員密集的場所，如商場、電影院等。3.保護(hù)易感人群（1）主動(dòng)免疫：接種腮腺炎減毒活疫苗是預(yù)防流行性腮腺炎的有效措施。我國目前使用的是麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹三聯(lián)疫苗（MMR），接種對象為18-24月齡的兒童，接種后可獲得持久免疫力。（2）被動(dòng)免疫：在接觸患者后5天內(nèi)注射特異性高效價(jià)免疫球蛋白，可預(yù)防發(fā)病或減輕癥狀，但免疫效果維持時(shí)間較短，僅2-3周。十一、診療操作規(guī)范1.病史采集詳細(xì)詢問患者的發(fā)病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)，如是否有發(fā)熱、腮腺腫痛等，以及癥狀的變化情況。了解患者的接觸史，是否有流行性腮腺炎患者接觸史。詢問患者的既往史、個(gè)人史、家族史等。2.體格檢查重點(diǎn)檢查腮腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛等，同時(shí)檢查頜下腺、舌下腺是否受累。檢查患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。檢查患者的神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等是否有異常表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查操作規(guī)范（1）標(biāo)本采集：采集患者的血液、尿液、唾液等標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，避免標(biāo)本污染。（2）檢測方法：血清學(xué)檢查應(yīng)選擇可靠的檢測方法，如ELISA法，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。病毒分離應(yīng)在具備相應(yīng)條件的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。4.治療操作規(guī)范（1）藥物治療：嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證和劑量，避免濫用藥物。注意藥物的不良反應(yīng)，如利巴韋林可引起貧血、白細(xì)胞減少等，應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)。（2）并發(fā)癥的治療：對于腦膜炎、腦膜腦炎等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，如降低顱內(nèi)壓、控制驚厥等。在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。十二、隨訪與監(jiān)測1.隨訪時(shí)間患者出院后應(yīng)定期隨訪，一般在出院后1周、2周、1個(gè)月進(jìn)行隨訪。2.隨訪內(nèi)容詢問患者的癥狀是否完全消失，如腮腺腫痛、發(fā)熱等。檢