一、疾病介紹（一）定義肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是指機(jī)體在接觸肝素類藥物后，產(chǎn)生抗肝素-血小板因子4（PF4）復(fù)合物抗體，進(jìn)而激活血小板，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，同時可能誘發(fā)血栓形成的一種自身免疫性藥物不良反應(yīng)。（二）發(fā)病機(jī)制HIT的發(fā)病機(jī)制主要與免疫反應(yīng)相關(guān)。肝素與血小板因子4結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物可刺激機(jī)體產(chǎn)生IgG型抗體（抗PF4/肝素抗體）?？贵w與復(fù)合物結(jié)合后，激活血小板，使血小板釋放血小板顆粒，產(chǎn)生促凝物質(zhì)，同時導(dǎo)致血小板被破壞，數(shù)量減少。此外，激活的血小板還可促進(jìn)凝血過程，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（三）分型根據(jù)發(fā)病時間和臨床特點(diǎn)，HIT可分為兩種類型：Ⅰ型HIT：是非免疫介導(dǎo)的，通常在使用肝素后1-4天內(nèi)出現(xiàn)，血小板減少程度較輕，一般無血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，停用肝素后血小板可迅速恢復(fù)正常。Ⅱ型HIT：是免疫介導(dǎo)的，多在使用肝素后5-14天發(fā)生，少數(shù)可在24小時內(nèi)（既往接觸過肝素）或14天后出現(xiàn)。血小板減少明顯，且伴有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，是臨床需要重點(diǎn)關(guān)注和處理的類型。（四）臨床表現(xiàn)血小板減少：是最主要的表現(xiàn)，Ⅱ型HIT患者血小板計(jì)數(shù)通常較基礎(chǔ)值下降50%以上，且絕對值多低于150×10?/L。血栓形成：可發(fā)生在動脈或靜脈，靜脈血栓更為常見，如深靜脈血栓、肺栓塞等；動脈血栓可導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死、肢體缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。其他：部分患者可出現(xiàn)皮膚壞死、注射部位瘀斑等表現(xiàn)。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為4T's評分系統(tǒng)，包括以下四個方面：血小板減少程度（Thrombocytopenia）：血小板計(jì)數(shù)下降幅度≥50%，且最低值≥20×10?/L為2分；下降30%-50%，或最低值10-19×10?/L為1分；下降<30%，或最低值<10×10?/L為0分。血小板減少的時間（Timingoffall）：使用肝素后5-14天，或既往接觸過肝素者在24小時內(nèi)為2分；使用肝素≤4天（無近期肝素接觸史），或超過14天，或時間不確定為1分；不符合上述情況為0分。血栓形成或其他sequelae（Thrombosisorothersequelae）：有新發(fā)血栓、皮膚壞死或靜脈炎為2分；疑似血栓（未證實(shí)）或皮膚紅斑為1分；無上述表現(xiàn)為0分。其他原因可解釋的血小板減少（Othercausesforthrombocytopenia）：無其他明顯原因?yàn)?分；可能有其他原因1分；有明確其他原因0分。4T's評分≥6分高度懷疑HIT，4-5分中度懷疑，≤3分低度懷疑。同時，結(jié)合抗PF4/肝素抗體檢測可明確診斷。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年7月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍降糖，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小時8.0-10.0mmol/L。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院診斷入院后完善相關(guān)檢查，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死。（三）治療經(jīng)過入院后立即給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素鈣（4000IU，皮下注射，每12小時一次）抗凝治療，并于當(dāng)日行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)中植入支架1枚。術(shù)后繼續(xù)給予低分子肝素鈣抗凝，同時給予調(diào)脂、改善循環(huán)等治療。（四）病情變化患者入院時血小板計(jì)數(shù)為220×10?/L。7月15日（使用低分子肝素鈣第5天）復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)降至85×10?/L，較基礎(chǔ)值下降約61.4%。7月16日患者出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，查體左下肢周徑較右下肢粗3cm，皮溫稍高。急查下肢血管超聲提示左下肢深靜脈血栓形成。同時完善抗PF4/肝素抗體檢測，結(jié)果為陽性。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及4T's評分（血小板減少程度2分，時間2分，血栓形成2分，無其他原因2分，總分8分），診斷為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（Ⅱ型）并左下肢深靜脈血栓形成。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。癥狀與體征：神志清楚，精神狀態(tài)尚可。左下肢腫脹、疼痛，活動受限，皮膚無破潰、出血點(diǎn)，注射部位無瘀斑。胸部無明顯疼痛，無呼吸困難、咯血等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)70×10?/L（7月17日）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體1200ng/ml（正常值0-500ng/ml）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。血糖：空腹7.0mmol/L，餐后2小時9.5mmol/L。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估左下肢疼痛程度為4分（0-10分）。（二）心理評估患者因突發(fā)病情變化，出現(xiàn)血小板減少及血栓形成，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，表現(xiàn)出焦慮情緒，對治療和護(hù)理存在一定的擔(dān)憂。通過與患者溝通，了解到其情緒評分（焦慮自評量表SAS）為55分，處于輕度焦慮狀態(tài)。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，子女均在本地工作，能夠提供較好的家庭支持?；颊哂新毠めt(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊呒凹覍賹膊∠嚓P(guān)知識了解較少，需要加強(qiáng)健康宣教。四、護(hù)理問題（一）出血風(fēng)險(xiǎn)與血小板減少有關(guān)?；颊吣壳把“逵?jì)數(shù)為70×10?/L，低于正常范圍，存在出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等。（二）血栓形成加重已存在左下肢深靜脈血栓，且HIT患者本身血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，若護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致血栓擴(kuò)大、脫落，引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）疼痛與左下肢深靜脈血栓形成有關(guān)，患者左下肢疼痛評分為4分，影響患者的舒適度和活動。（四）焦慮與疾病突發(fā)變化、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)，患者SAS評分為55分，輕度焦慮狀態(tài)可能影響治療依從性。（五）知識缺乏患者及家屬對肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防等知識了解不足。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防出血的護(hù)理密切觀察患者有無出血跡象，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血，有無嘔血、黑便、血尿等，定期監(jiān)測血常規(guī)，觀察血小板計(jì)數(shù)變化。避免進(jìn)行有創(chuàng)操作，如必須進(jìn)行，操作后應(yīng)延長按壓時間，直至出血停止。靜脈穿刺時盡量選擇小號針頭，避免反復(fù)穿刺。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動、碰撞，防止外傷。保持口腔清潔，用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷。飲食指導(dǎo)：給予清淡、易消化、富含維生素的食物，避免辛辣、刺激性食物，防止消化道黏膜損傷。保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致肛周出血。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣，改用非肝素類抗凝藥物（如阿加曲班），密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無出血傾向等。（二）預(yù)防血栓加重的護(hù)理體位護(hù)理：囑患者臥床休息，抬高左下肢20-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。避免左下肢受壓，禁止按摩、熱敷左下肢，防止血栓脫落。病情觀察：密切觀察左下肢腫脹、疼痛的變化，測量下肢周徑并記錄，觀察皮膚溫度、顏色及感覺變化。監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如阿加曲班）、溶栓藥物（如尿激酶）治療，嚴(yán)格按照劑量、時間給藥，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如出血、過敏等?；顒又笇?dǎo)：在血栓穩(wěn)定后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱绱采硝妆眠\(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)，但避免劇烈運(yùn)動。（三）疼痛護(hù)理評估疼痛：定期使用NRS評分法評估患者疼痛程度，觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。非藥物止痛：通過與患者交流、聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。保持病房安靜、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。藥物止痛：若疼痛評分≥5分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適等。（四）心理護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，減輕其擔(dān)憂。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時可請心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮情緒。（五）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高其對疾病的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥?；顒优c休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，避免勞累，血栓穩(wěn)定后逐漸增加活動量，避免長時間臥床或久坐。飲食指導(dǎo)：告知患者飲食的注意事項(xiàng)，如低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢等。自我監(jiān)測與復(fù)診指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會觀察有無出血、血栓形成的跡象，如皮膚瘀斑、下肢腫脹疼痛等，如有異常及時就醫(yī)。告知患者定期復(fù)診的時間及重要性，以便及時調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性ST段抬高型心肌梗死入院，行PCI術(shù)后使用低分子肝素鈣抗凝治療，第5天出現(xiàn)血小板減少，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及4T's評分，診斷為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（Ⅱ型）并左下肢深靜脈血栓形成。通過對患者的護(hù)理評估，提出了出血風(fēng)險(xiǎn)、血栓形成加重、疼痛、焦慮、知識缺乏等護(hù)理問題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如預(yù)防出血、預(yù)防血栓加重、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理及健康宣教等。目前患者血小板計(jì)數(shù)70×10?/L，左下肢腫脹、疼痛較前有所緩解，焦慮情緒減輕，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)停用低分子肝素鈣，遵醫(yī)囑給予阿加曲班抗凝治療，根據(jù)凝血功能調(diào)整藥物劑量；必要時給予血小板輸注（如血小板計(jì)數(shù)<20×10?/L或有嚴(yán)重出血傾向時）。檢查方面：每日復(fù)查血常規(guī)，觀察血小板計(jì)數(shù)變化；每3天復(fù)查凝血功能（PT、INR、APTT等）；定期復(fù)查下肢血管