踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并軟骨損傷護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并軟骨損傷是臨床上較為常見的踝關(guān)節(jié)疾病，多由創(chuàng)傷、慢性勞損等因素引發(fā)，常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)能力。（二）病因創(chuàng)傷：是主要病因之一，如踝關(guān)節(jié)扭傷、骨折等，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，使踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引起軟骨損傷。慢性勞損：長(zhǎng)期反復(fù)的踝關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，如長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)員過量訓(xùn)練等，可使踝關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損，同時(shí)伴隨韌帶松弛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。先天性因素：少數(shù)患者因先天性踝關(guān)節(jié)發(fā)育異常，如韌帶松弛、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常等，易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而誘發(fā)軟骨損傷。（三）病理生理踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端與距骨構(gòu)成，周圍有眾多韌帶維持其穩(wěn)定性。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到損傷或長(zhǎng)期負(fù)荷增加時(shí)，韌帶可發(fā)生撕裂、松弛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)異?；顒?dòng)。這種異?；顒?dòng)會(huì)使踝關(guān)節(jié)軟骨受到過度的擠壓、摩擦和牽拉，造成軟骨細(xì)胞損傷、凋亡，軟骨基質(zhì)降解，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨缺損、潰瘍等病變。隨著病情進(jìn)展，可引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥、骨質(zhì)增生等繼發(fā)性改變，進(jìn)一步加重踝關(guān)節(jié)功能障礙。（四）臨床表現(xiàn)疼痛：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，病情嚴(yán)重時(shí)休息也可出現(xiàn)疼痛。腫脹：踝關(guān)節(jié)周圍軟組織因炎癥反應(yīng)出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重時(shí)可影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。不穩(wěn)感：患者行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺踝關(guān)節(jié)“打軟腿”，有不穩(wěn)、晃動(dòng)的感覺，易反復(fù)扭傷?；顒?dòng)受限：由于疼痛和不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)翻、外翻等活動(dòng)范圍受限。壓痛：在踝關(guān)節(jié)韌帶附著點(diǎn)或軟骨損傷區(qū)域可出現(xiàn)壓痛。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，30歲，因“反復(fù)左踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)2年，加重1個(gè)月”于2025年7月1日入院。（二）主訴反復(fù)左踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)2年，加重1個(gè)月。（三）現(xiàn)病史患者2年前在踢足球時(shí)不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)，當(dāng)時(shí)即感左踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，無法站立行走。傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“左踝關(guān)節(jié)韌帶損傷”，予以石膏固定4周，對(duì)癥治療后癥狀緩解。但此后左踝關(guān)節(jié)常出現(xiàn)疼痛、不穩(wěn)感，行走或上下樓梯時(shí)明顯，偶有“打軟腿”現(xiàn)象，曾多次輕微扭傷。1個(gè)月前，患者在跑步時(shí)再次扭傷左踝關(guān)節(jié)，疼痛、腫脹加重，不穩(wěn)感明顯，休息后癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“左踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并軟骨損傷”收入院。入院時(shí)，患者左踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分7分，呈持續(xù)性脹痛，夜間影響睡眠。左踝關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，內(nèi)踝及外踝處壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：背伸10°，跖屈30°，內(nèi)翻5°，外翻10°，較健側(cè)明顯受限。（四）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。（五）個(gè)人史生于本地，長(zhǎng)期居住于此，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，職業(yè)為軟件工程師，平時(shí)工作需長(zhǎng)時(shí)間久坐，閑暇時(shí)喜愛踢足球。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（七）輔助檢查X線檢查：左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示左踝關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，內(nèi)踝可見輕度骨質(zhì)增生。CT檢查：左踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建顯示左踝關(guān)節(jié)距骨軟骨面可見局部缺損，大小約0.8cm×0.6cm，軟骨下骨輕度硬化。MRI檢查：左踝關(guān)節(jié)MRI顯示左踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體（距腓前韌帶、跟腓韌帶）信號(hào)增高，連續(xù)性欠佳，提示韌帶損傷；距骨軟骨損傷，軟骨表面不光滑，局部信號(hào)異常，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身免疫性指標(biāo)均為陰性。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。入院后遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，未進(jìn)行特殊治療，目前左踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯。（二）?？魄闆r疼痛：左踝關(guān)節(jié)持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分7分，活動(dòng)后疼痛加劇，休息后稍有緩解，夜間疼痛影響睡眠。腫脹：左踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，以內(nèi)踝及外踝處明顯，皮膚張力較高，皮溫較健側(cè)稍高?；顒?dòng)度：左踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)均受限，具體活動(dòng)度為背伸10°（健側(cè)20°），跖屈30°（健側(cè)45°），內(nèi)翻5°（健側(cè)15°），外翻10°（健側(cè)20°）。穩(wěn)定性：左踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)陽性，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。皮膚情況：左踝關(guān)節(jié)周圍皮膚完整，無破損、潰瘍，無皮下瘀斑。（三）心理狀態(tài)患者因病情反復(fù)，病程較長(zhǎng)，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮情緒，對(duì)疾病的康復(fù)缺乏信心，希望能盡快緩解癥狀，恢復(fù)正常的工作和運(yùn)動(dòng)。（四）生活自理能力患者目前左踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)，行走困難，生活部分自理，如進(jìn)食、洗漱等需他人協(xié)助。（五）社會(huì)支持系統(tǒng)患者家庭和睦，家屬對(duì)其關(guān)心照顧，能積極配合治療和護(hù)理；同事和朋友也給予了一定的關(guān)心和支持。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與踝關(guān)節(jié)軟骨損傷、韌帶損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為左踝關(guān)節(jié)持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分7分，活動(dòng)后加重，影響睡眠。（二）肢體腫脹與踝關(guān)節(jié)損傷后局部出血、水腫及炎癥反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為左踝關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，皮膚張力增高。（三）活動(dòng)受限與疼痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及軟骨損傷有關(guān)，表現(xiàn)為左踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)范圍較健側(cè)明顯減小，行走困難。（四）焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)，表現(xiàn)為患者情緒低落，對(duì)康復(fù)缺乏信心。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)。（六）知識(shí)缺乏與患者對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高左踝關(guān)節(jié)，高于心臟水平，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹和疼痛。臥床時(shí)可在小腿下方墊一軟枕，保持踝關(guān)節(jié)中立位。物理止痛：遵醫(yī)囑給予冷敷治療，受傷后48小時(shí)內(nèi)每次冷敷20-30分鐘，每日3-4次，以減輕局部出血、水腫和疼痛。48小時(shí)后可改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每日2次，口服。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適、頭暈等不良反應(yīng)。疼痛評(píng)估：每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄VAS評(píng)分，觀察疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）腫脹護(hù)理觀察腫脹情況：每日觀察左踝關(guān)節(jié)腫脹程度，測(cè)量踝關(guān)節(jié)周徑（內(nèi)踝上5cm處），并與健側(cè)對(duì)比，記錄腫脹變化情況。加壓包扎：遵醫(yī)囑給予彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎左踝關(guān)節(jié)，以減輕腫脹，但要注意觀察包扎部位的血液循環(huán)，如皮膚顏色、溫度、感覺等，避免包扎過緊導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。功能鍛煉：在疼痛可耐受的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾的屈伸活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。每次10-15分鐘，每日3-4次。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽飲食，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)組織修復(fù)，減輕水腫。（三）活動(dòng)與功能鍛煉制動(dòng)與保護(hù)：在急性期（受傷后1-2周），遵醫(yī)囑使用踝關(guān)節(jié)支具或石膏固定，限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)損傷組織修復(fù)。固定期間注意觀察踝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)和感覺運(yùn)動(dòng)情況。漸進(jìn)式功能鍛煉：早期（固定期）：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即大腿肌肉繃緊、放松，每次10-15分鐘，每日3-4次，以預(yù)防肌肉萎縮。中期（拆除固定后2-4周）：逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)翻、外翻等被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大，每次10-15分鐘，每日2-3次。同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，如踮腳尖、跖屈等，每次10-15分鐘，每日2-3次。后期（4周以后）：逐漸增加踝關(guān)節(jié)的負(fù)重訓(xùn)練，如站立、行走等，行走時(shí)注意姿勢(shì)正確，避免再次扭傷。可進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，如單腿站立、平衡板訓(xùn)練等，提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?；顒?dòng)安全指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)注意安全，避免在不平坦的路面行走，穿合適的鞋子（鞋底有彈性、防滑），避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（四）心理護(hù)理溝通與傾聽：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)治療信心。成功案例分享：向患者介紹類似病情患者的康復(fù)案例，讓其看到康復(fù)的希望，減輕焦慮情緒。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，共同幫助患者度過難關(guān)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想等放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，以緩解焦慮情緒。（五）皮膚護(hù)理定時(shí)翻身：協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，避免左踝關(guān)節(jié)部位長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。皮膚觀察：每日觀察左踝關(guān)節(jié)周圍皮膚情況，有無發(fā)紅、破損、水皰等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。皮膚清潔：保持皮膚清潔干燥，定期用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。預(yù)防壓瘡：在易受壓部位，如骶尾部、足跟等，墊以氣墊或軟枕，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者講解踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并軟骨損傷的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。治療配合指導(dǎo)：告知患者各項(xiàng)治療的目的、方法及注意事項(xiàng)，如藥物的用法、副作用，物理治療的配合要點(diǎn)等，提高患者的治療依從性。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)向患者講解康復(fù)鍛煉的重要性、方法、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉，避免因鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意踝關(guān)節(jié)保暖，避免受涼。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)及重要性，如有不適及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因反復(fù)左踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)2年，加重1個(gè)月入院，診斷為左踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并軟骨損傷。入院后通過完善相關(guān)檢查，明確了病情。護(hù)理過程中，針對(duì)患者的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、焦慮等護(hù)理問題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如疼痛護(hù)理、腫脹護(hù)理、功能鍛煉、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理及健康教育等。經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者左踝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分；腫脹減輕，踝關(guān)節(jié)周徑較入院時(shí)縮??；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所改善，背伸15°，跖屈35°，內(nèi)翻10°，外翻15°；患者焦慮情緒得到緩解，對(duì)疾病的康復(fù)有了一定的信心，生活自理能力有所提高。（二）醫(yī)囑出院后繼續(xù)佩戴踝關(guān)節(jié)支具3-6個(gè)月，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如踢足球、跑步等，行走時(shí)注意安全，防止再次扭傷。繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，具體鍛煉方法如下：每日進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻、外翻等主動(dòng)活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日3次。進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，如踮腳尖、跖屈等，每次15-20分鐘，每日3次。進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，如單腿站立、平衡板訓(xùn)練等，每次