多脈管炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“雙下肢間歇性跛行3年，加重伴右足趾發(fā)黑、疼痛1周”于2025年3月10日收入我院血管外科。患者既往有吸煙史30年，每日吸煙約20支，未戒煙；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行，起初行走約500米后出現(xiàn)雙小腿酸脹、疼痛，休息3-5分鐘后癥狀緩解，未予重視。近1年跛行距離逐漸縮短至200米，曾在外院就診，行下肢血管超聲提示“雙下肢動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成，右側(cè)股動脈狹窄約40%”，予“阿司匹林腸溶片100mgqd、瑞舒伐他汀鈣片10mgqn”口服治療，癥狀稍有改善，但仍堅持吸煙。1周前患者出現(xiàn)右足趾發(fā)涼、麻木，夜間靜息痛明顯，影響睡眠，右足第1趾末端出現(xiàn)發(fā)黑、干癟，遂來我院就診，門診以“多脈管炎（血栓閉塞性脈管炎可能性大）、右足趾壞疽”收入院。（三）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高172cm，體重65kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：雙下肢對稱，無水腫。右足皮膚溫度明顯低于左足，右足第1趾末端發(fā)黑、干癟，邊界清晰，觸之冰涼，壓痛（+），痛覺、觸覺減退；右足背動脈、脛后動脈搏動消失，左足背動脈、脛后動脈搏動減弱（+/-）。雙下肢皮膚干燥、脫屑，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚、變形。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原3.2g/L；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常參考值0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（正常參考值0-20mm/h）；血糖：5.6mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)均正常。2.影像學(xué)檢查：下肢血管彩色多普勒超聲（2025年3月10日）：右側(cè)股動脈近段狹窄約50%，中段狹窄約60%，腘動脈狹窄約70%，脛前、脛后動脈及足背動脈閉塞；左側(cè)股動脈狹窄約30%，腘動脈狹窄約40%，脛前、脛后動脈狹窄約50%。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：（1）多脈管炎（血栓閉塞性脈管炎Ⅲ期）；（2）右足第1趾壞疽；（3）高血壓病2級（很高危組）；（4）下肢動脈粥樣硬化癥。2.鑒別診斷：（1）動脈硬化閉塞癥：患者年齡58歲，有高血壓病史，下肢血管超聲提示動脈粥樣硬化斑塊，但血栓閉塞性脈管炎多見于青壯年男性，多有吸煙史，常累及中小動脈，本例患者符合血栓閉塞性脈管炎特點，需進(jìn)一步行血管造影明確。（2）糖尿病足：患者血糖正常，無糖尿病病史，可排除。（3）雷諾病：多見于女性，表現(xiàn)為肢端遇冷后蒼白、發(fā)紫、潮紅，本例患者表現(xiàn)為下肢缺血性壞疽，不符合雷諾病表現(xiàn)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與下肢動脈閉塞導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān)。2.組織灌注不足：與下肢動脈狹窄、閉塞有關(guān)。3.有感染的危險：與右足趾壞疽、皮膚完整性受損有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間靜息痛有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛折磨有關(guān)。6.知識缺乏：與對多脈管炎的疾病知識、治療及護(hù)理要點不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血（與使用抗凝藥物有關(guān)）、截肢（與肢體缺血壞死加重有關(guān)）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患者疼痛評分由目前的7分（NRS評分法）降至4分以下；（2）右足皮膚溫度較入院時有所升高，末梢循環(huán)改善；（3）右足趾壞疽部位無感染跡象，局部紅腫、分泌物減少；（4）患者夜間睡眠時長達(dá)到6小時以上；（5）患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：（1）患者疼痛得到有效控制或緩解，跛行距離延長；（2）下肢組織灌注明顯改善，右足壞疽得到控制，避免進(jìn)一步發(fā)展；（3）患者無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；（4）患者掌握多脈管炎的疾病知識、治療及護(hù)理要點，能夠自覺戒煙；（5）患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理，順利出院。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取物理鎮(zhèn)痛措施，如患肢保暖、抬高患肢（低于心臟水平）等。2.改善組織灌注：嚴(yán)格戒煙，患肢保暖，避免寒冷刺激，禁止熱敷，遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管、抗凝藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測下肢末梢循環(huán)情況。3.預(yù)防感染：保持右足趾壞疽部位清潔干燥，遵醫(yī)囑換藥，觀察創(chuàng)面情況，監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。4.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)整睡眠姿勢，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、助眠藥物，緩解夜間靜息痛，改善睡眠質(zhì)量。5.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，了解患者焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。6.健康教育：向患者及家屬講解多脈管炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，指導(dǎo)患者正確用藥、患肢護(hù)理、戒煙的重要性及方法，告知患者定期復(fù)查的必要性。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等，監(jiān)測凝血功能；觀察患肢壞疽情況，如壞疽范圍擴(kuò)大、疼痛加劇等，及時報告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）1.病情觀察與評估：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。重點觀察下肢末梢循環(huán)：每2小時觀察一次雙下肢皮膚溫度、顏色、感覺，觸摸足背動脈、脛后動脈搏動情況，使用NRS評分法每4小時評估患者疼痛程度。入院時患者NRS疼痛評分為7分，右足皮膚溫度32℃，左足35℃，右足背動脈、脛后動脈搏動消失，左足背動脈、脛后動脈搏動減弱。2.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mgpoq12h鎮(zhèn)痛，用藥后30分鐘評估疼痛程度，患者疼痛評分降至5分。同時給予患肢保暖，使用毛毯覆蓋，但避免過緊壓迫患肢，患肢抬高15°，低于心臟水平，促進(jìn)下肢血液回流。告知患者避免劇烈活動，減少患肢耗氧。3.改善組織灌注：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，患者表示理解并同意戒煙，家屬協(xié)助監(jiān)督。遵醫(yī)囑給予前列地爾注射液10μg加入0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd擴(kuò)血管治療，低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治療。輸注前列地爾時，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘20滴，觀察患者有無面部潮紅、頭痛等不良反應(yīng)，患者無明顯不適。4.創(chuàng)面護(hù)理：右足第1趾壞疽部位用無菌紗布覆蓋，每日更換一次，觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液。入院時創(chuàng)面干燥，無明顯滲液，遵醫(yī)囑給予聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚。5.睡眠護(hù)理：患者夜間靜息痛明顯，影響睡眠，凌晨2-3點常因疼痛醒來。遵醫(yī)囑在睡前加用布洛芬緩釋膠囊0.3gpo，創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，拉上窗簾，減少噪音干擾。患者夜間睡眠時長達(dá)到5小時，較入院時有所改善。6.心理護(hù)理：患者因疼痛及擔(dān)心患肢預(yù)后而焦慮，情緒低落。護(hù)士主動與患者溝通，傾聽其主訴，向其介紹疾病的治療方案及成功案例，告知其目前治療措施的有效性，鼓勵患者積極配合?；颊呓箲]情緒稍有緩解，能主動詢問治療進(jìn)展。（二）住院中期護(hù)理（3月13日-3月20日）1.病情觀察與評估：患者生命體征平穩(wěn)，T：36.5-37.0℃，P：80-85次/分，R：18-20次/分，BP：130-140/80-85mmHg。下肢末梢循環(huán)較前改善，右足皮膚溫度升至33℃，左足35.5℃，左足背動脈、脛后動脈搏動較前增強(qiáng)（+），右足背動脈、脛后動脈仍未觸及?；颊咛弁丛u分降至3-4分，夜間靜息痛減輕，NRS評分約4分。2.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為5mgpoq12h，患者疼痛控制良好，未出現(xiàn)明顯疼痛加劇。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，輔助緩解疼痛。3.藥物護(hù)理：繼續(xù)給予前列地爾、低分子肝素鈣治療。定期復(fù)查凝血功能，3月15日復(fù)查凝血酶原時間13.2s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.10，活化部分凝血活酶時間38s，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍內(nèi)。觀察患者有無出血傾向，皮膚黏膜無瘀斑、瘀點，牙齦無出血，尿液顏色正常。4.創(chuàng)面護(hù)理：右足第1趾壞疽部位仍干燥，無滲液，周圍皮膚無紅腫。遵醫(yī)囑改為每2日更換一次無菌紗布，繼續(xù)用聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚。3月18日創(chuàng)面出現(xiàn)少量淡黃色滲液，立即報告醫(yī)生，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，遵醫(yī)囑加用頭孢呋辛鈉注射液1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid抗感染治療。5.睡眠護(hù)理：患者夜間睡眠時長達(dá)到6-7小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。睡前不再需要加用布洛芬緩釋膠囊，僅靠嗎啡緩釋片即可控制夜間疼痛。6.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解多脈管炎的病因，強(qiáng)調(diào)吸煙是本病的重要誘因，告知患者戒煙后疾病進(jìn)展可明顯減緩。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行患肢護(hù)理：避免赤腳行走，防止外傷；選擇寬松、柔軟的鞋襪，避免摩擦患肢；患肢保暖時避免使用熱水袋、電熱毯等，防止?fàn)C傷。向患者介紹所用藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如嗎啡緩釋片可能引起便秘，指導(dǎo)患者多食用富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果等，必要時使用緩瀉劑。7.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行Buerger運動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。方法：患者平臥，抬高患肢45°，維持2-3分鐘；然后坐起，下肢下垂床邊，足跟踏地，維持2-3分鐘；最后平臥，下肢平放，休息2-3分鐘。每次練習(xí)10-15分鐘，每日3-4次?；颊吣苷_掌握Buerger運動的方法，并堅持練習(xí)。（三）住院后期護(hù)理（3月21日-3月30日）1.病情觀察與評估：患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)發(fā)熱。3月23日細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報：無細(xì)菌生長，遵醫(yī)囑停用頭孢呋辛鈉注射液。右足第1趾壞疽部位滲液消失，創(chuàng)面干燥，邊界清晰，無紅腫。右足皮膚溫度升至34℃，左足36℃，左足背動脈、脛后動脈搏動明顯（++），右足背動脈、脛后動脈仍未觸及，但患者自覺右足麻木感減輕。疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，日?；顒訒r無明顯疼痛，跛行距離延長至300米。2.藥物護(hù)理：繼續(xù)給予前列地爾、低分子肝素鈣治療，3月25日復(fù)查凝血功能正常。患者未出現(xiàn)便秘等嗎啡緩釋片不良反應(yīng)。3.創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)每2日更換一次無菌紗布，創(chuàng)面情況穩(wěn)定，無感染跡象。4.心理護(hù)理：患者看到病情好轉(zhuǎn)，焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療與護(hù)理，主動與醫(yī)護(hù)人員交流出院后的注意事項。5.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100mgqd、瑞舒伐他汀鈣片10mgqn、硝苯地平緩釋片20mgbid，不可自行增減藥量或停藥。告知患者阿司匹林可能引起胃腸道不適，如出現(xiàn)胃痛、黑便等及時就醫(yī)；瑞舒伐他汀鈣片可能引起肝功能異常，定期復(fù)查肝功能。（2）患肢護(hù)理：繼續(xù)保持患肢清潔干燥，避免外傷、燙傷、凍傷；堅持進(jìn)行Buerger運動，每日3-4次，每次10-15分鐘；注意保暖，避免寒冷刺激。（3）生活方式指導(dǎo)：嚴(yán)格戒煙，避免吸二手煙；飲食清淡，低鹽低脂，多食用富含維生素、膳食纖維的食物，保持大便通暢；規(guī)律作息，避免勞累，適當(dāng)運動，如散步，但避免劇烈運動。（4）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、1個月、3個月到門診復(fù)查下肢血管超聲、凝血功能、肝腎功能等，如有患肢疼痛加劇、皮膚溫度明顯下降、壞疽范圍擴(kuò)大等情況，立即就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：入院初期根據(jù)患者疼痛評分及時給予鎮(zhèn)痛藥物，并動態(tài)調(diào)整劑量，同時結(jié)合物理鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。在使用嗎啡緩釋片過程中，密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如便秘等，并及時給予指導(dǎo)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.末梢循環(huán)監(jiān)測細(xì)致：每2小時觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、感覺及動脈搏動情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。如3月18日發(fā)現(xiàn)右足壞疽創(chuàng)面出現(xiàn)滲液，立即報告醫(yī)生并采取抗感染措施，有效預(yù)防了感染的進(jìn)一步發(fā)展。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者因疼痛和預(yù)后不確定產(chǎn)生的焦慮情緒，護(hù)士主動溝通，傾聽主訴，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心，使患者焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療。4.健康教育全面系統(tǒng)：從疾病知識、藥物護(hù)理、患肢護(hù)理、生活方式指導(dǎo)到復(fù)查指導(dǎo)，內(nèi)容全面，通俗易懂，患者及家屬能夠理解并掌握，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.創(chuàng)面護(hù)理不夠精細(xì)：在患者右足壞疽創(chuàng)面出現(xiàn)少量滲液時，雖然及時報告了醫(yī)生，但在創(chuàng)面護(hù)理過程中，對于滲液的量、性質(zhì)記錄不夠詳細(xì)，未能及時拍照留存，不利于病情變化的對比觀察。2.健康教育的深度有待加強(qiáng)：雖然對患者進(jìn)行了全面的健康教育，但在戒煙指導(dǎo)方面，僅強(qiáng)調(diào)了戒煙的重要性，未針對患者的吸煙習(xí)慣制定個性化的戒煙計劃，如提供戒煙藥物咨詢、介紹戒煙互助小組等，患者出院后戒煙的依從性可能受到影響。3.功能鍛煉的指導(dǎo)不夠個體化：Buerger運動雖然適合大多數(shù)下肢缺血患者，但患者年齡較大，體力有限，在指導(dǎo)運動時，未根據(jù)患者的體力情況調(diào)整運動時間和強(qiáng)度，患者在初期練習(xí)