膽汁性胸膜炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：張某，性別：女，年齡：52歲，住院號：20250815006，入院時間：2025年8月15日10：00，入院科室：呼吸內(nèi)科?；颊咭颉坝疑细固弁?天，伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難1天”入院?；颊呒韧心懩医Y(jié)石病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛無放射，伴惡心、無嘔吐，自行口服“消炎利膽片”后癥狀無緩解。1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴右側(cè)胸痛，呈針刺樣疼痛，深呼吸及咳嗽時加重，同時出現(xiàn)活動后呼吸困難，休息后稍緩解。為求進(jìn)一步診治來我院就診，急診行胸部CT示：右側(cè)胸腔中等量積液，膽囊增大，壁增厚。急診以“胸腔積液原因待查、膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評估T：38.7℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：145/90mmHg，SpO：92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐臥位。皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度減弱，右側(cè)觸覺語顫減弱，右側(cè)叩診呈濁音，聽診右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×10/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：65mg/L。降鈣素原（PCT）：0.8ng/mL。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：60U/L，總膽紅素（TBIL）：25μmol/L，直接膽紅素（DBIL）：10μmol/L，間接膽紅素（IBIL）：15μmol/L，白蛋白（ALB）：32g/L，球蛋白（GLB）：30g/L，尿素氮（BUN）：5.0mmol/L，肌酐（Cr）：75μmol/L，電解質(zhì)正常。胸腔積液檢查：外觀呈黃綠色膽汁樣，渾濁，無臭味。比重：1.025，蛋白定量：45g/L，李凡他試驗陽性，白細(xì)胞計數(shù)：2.5×10/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比20%，間皮細(xì)胞百分比2%。胸腔積液膽紅素：35μmol/L，明顯高于血清膽紅素水平。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：右側(cè)胸腔可見中等量弧形液性密度影，CT值約20-30Hu，壓迫右側(cè)肺組織，肺組織壓縮約30%，右側(cè)胸膜增厚。膽囊體積增大，大小約9cm×4cm，膽囊壁增厚，約0.5cm，膽囊內(nèi)可見多個強回聲光團(tuán)，最大直徑約1.2cm，后方伴聲影。腹部B超：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽囊壁增厚，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。3.其他檢查：肺功能檢查：因患者呼吸困難，暫未行肺功能檢查。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：膽汁性胸膜炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、高血壓2級（很高危組）、低蛋白血癥。2.鑒別診斷：①結(jié)核性胸膜炎：患者無低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，胸腔積液白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，不符合結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)；②細(xì)菌性胸膜炎：患者有發(fā)熱、胸痛、胸腔積液，但胸腔積液呈膽汁樣，膽紅素明顯升高，可與細(xì)菌性胸膜炎鑒別；③惡性胸腔積液：患者無消瘦、咯血等癥狀，胸腔積液中未找到腫瘤細(xì)胞，暫不考慮。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.疼痛：胸痛與膽汁刺激胸膜及胸膜腔積液有關(guān)。2.體溫過高與膽囊炎癥及胸腔感染有關(guān)。3.氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織，肺通氣功能下降有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、感染消耗增加有關(guān)。5.焦慮與對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：胸腔感染、肺不張、膽瘺等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀明顯緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)正常，維持在36.5-37.5℃。3.患者呼吸困難癥狀改善，SpO維持在95%以上，呼吸頻率恢復(fù)正常。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高至正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者未發(fā)生胸腔感染、肺不張、膽瘺等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：①評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估一次并記錄；②協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位或患側(cè)臥位，減少胸廓活動，減輕疼痛；③指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽時用手按壓患側(cè)胸部，減輕胸膜牽拉引起的疼痛；④遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；⑤必要時采用物理止痛方法，如局部冷敷。2.體溫過高護(hù)理：①密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄，體溫超過38.5℃時每1-2小時測量一次；②給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷前額及腋窩、腹股溝等大血管處，避免冷敷心前區(qū)及足底；③鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱及毒素排出；④遵醫(yī)囑給予抗生素及退熱藥物，如頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h，復(fù)方氨林巴比妥注射液2mlimst（體溫超過38.5℃時），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；⑤保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；⑥及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持皮膚清潔干燥。3.氣體交換受損護(hù)理：①密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO變化，每2小時監(jiān)測一次并記錄；②給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO在95%以上，觀察吸氧效果；③協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)痰液排出；④遵醫(yī)囑行胸腔穿刺抽液術(shù)，術(shù)前向患者解釋操作目的、過程及注意事項，術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，術(shù)后觀察穿刺部位有無滲血、滲液，記錄胸腔積液的顏色、性質(zhì)、量；⑤鼓勵患者在床上進(jìn)行適當(dāng)活動，如四肢伸縮運動，促進(jìn)肺擴(kuò)張；⑥必要時給予霧化吸入，如生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入bid，稀釋痰液，利于咳出。4.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理：①評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)變化；②給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜及水果等；③少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)；④對于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，脂肪乳注射液250mlivgttqd，白蛋白10givgttqod（根據(jù)白蛋白水平調(diào)整）；⑤定期評估患者營養(yǎng)改善情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整飲食計劃。5.焦慮護(hù)理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者焦慮的原因；②向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，提高患者對疾病的認(rèn)識；③介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；④鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；⑤為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，減輕焦慮情緒。6.潛在并發(fā)癥護(hù)理：①胸腔感染：密切觀察患者體溫、血常規(guī)及胸腔積液情況，保持胸腔穿刺部位清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，避免醫(yī)源性感染；②肺不張：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，必要時行支氣管鏡檢查及治療；③膽瘺：觀察患者腹痛、腹脹情況，監(jiān)測腹部體征及引流液情況，如出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者于2025年8月15日10：00入院，入院后立即安置于呼吸內(nèi)科病房，給予半坐臥位，測量生命體征：T38.7℃，P98次/分，R24次/分，BP145/90mmHg，SpO92%（未吸氧）。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，30分鐘后復(fù)測SpO95%。使用NRS評分法評估患者胸痛程度為6分，協(xié)助患者采取患側(cè)臥位，減輕胸廓活動。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及住院須知，發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，緩解患者焦慮情緒。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、生化、胸腔積液檢查、胸部CT、腹部B超等。給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫38.3℃。鼓勵患者多飲水，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。（二）入院第2天護(hù)理干預(yù)患者夜間睡眠欠佳，凌晨2：00體溫升至39.0℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2mlimst，30分鐘后體溫降至38.0℃。晨起T37.8℃，P90次/分，R22次/分，BP140/85mmHg，SpO96%（吸氧2L/min）。胸痛評分降至4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpo。上午10：00在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺抽液術(shù)，抽出黃綠色膽汁樣胸腔積液約800ml，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無頭暈、心慌等不適。術(shù)后穿刺部位用無菌紗布覆蓋，觀察無滲血、滲液。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h抗感染治療，復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd營養(yǎng)支持治療。協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，患者咳出少量黃綠色黏痰。飲食改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，患者食欲較前略有改善。（三）入院第3-5天護(hù)理干預(yù)入院第3天，患者體溫維持在37.2-37.5℃，胸痛評分降至3分，呼吸頻率19次/分，SpO97%（吸氧2L/min）。遵醫(yī)囑停用鼻導(dǎo)管吸氧，改為間斷吸氧。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，CRP40mg/L。繼續(xù)給予抗感染、營養(yǎng)支持治療。協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢伸縮運動，促進(jìn)肺擴(kuò)張?；颊呤秤黠@改善，可進(jìn)食軟食，如面條、饅頭、清蒸魚等。入院第4天，患者體溫恢復(fù)正常，36.8℃，胸痛癥狀基本消失，NRS評分1分。呼吸頻率18次/分，SpO98%（未吸氧）。復(fù)查胸腔積液超聲示右側(cè)胸腔少量積液，約200ml。遵醫(yī)囑減少止痛藥物用量，改為布洛芬緩釋膠囊0.3gpoqd。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，如床邊站立、緩慢行走等。入院第5天，患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，無胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。復(fù)查生化：ALT65U/L，AST50U/L，總膽紅素20μmol/L，白蛋白34g/L。遵醫(yī)囑停用靜脈營養(yǎng)支持，改為完全腸內(nèi)營養(yǎng)。鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜及水果等。（四）入院第6-10天護(hù)理干預(yù)入院第6天，患者生命體征平穩(wěn)，各項癥狀均消失。遵醫(yī)囑行胸部CT復(fù)查示右側(cè)胸腔積液基本吸收，肺組織復(fù)張良好。膽囊結(jié)石伴膽囊炎癥狀較前緩解，右上腹壓痛減輕，Murphy征弱陽性。繼續(xù)給予抗感染治療，觀察患者病情變化。入院第7-9天，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，如在病區(qū)內(nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2次。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，每次10-15分鐘，每日3次。復(fù)查血常規(guī)、CRP均恢復(fù)正常。入院第10天，患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，飲食、睡眠正常，大小便正常。膽囊結(jié)石伴膽囊炎癥狀明顯緩解，右上腹無壓痛，Murphy征陰性。復(fù)查生化：ALT45U/L，AST35U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L。遵醫(yī)囑停用抗生素治療，準(zhǔn)予出院。（五）出院前護(hù)理干預(yù)出院前，對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免暴飲暴食，忌食油膩、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；②休息與活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)；③用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgqd控制血壓，定期監(jiān)測血壓變化；如有腹痛、發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)；④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月復(fù)查胸部CT、腹部B超、肝功能等檢查，了解病情恢復(fù)情況；⑤膽囊結(jié)石相關(guān)指導(dǎo)：建議患者咨詢外科醫(yī)生，評估膽囊結(jié)石手術(shù)指征，必要時行手術(shù)治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛護(hù)理及時有效：通過密切評估患者疼痛程度，采取舒適體位、藥物止痛、物理止痛等綜合護(hù)理措施，患者胸痛癥狀得到明顯緩解，疼痛評分從6分降至1分，提高了患者的舒適度。2.體溫控制措施得當(dāng)：密切監(jiān)測患者體溫變化，及時給予物理降溫和藥物降溫，同時配合抗感染治療，患者體溫在入院第4天恢復(fù)正常，有效防止了感染進(jìn)一步加重。3.胸腔穿刺抽液術(shù)護(hù)理規(guī)范：術(shù)前充分準(zhǔn)備，向患者詳細(xì)解釋操作相關(guān)知識，緩解患者緊張情緒；術(shù)中密切觀察生命體征，確保操作安全；術(shù)后加強穿刺部位護(hù)理，觀察胸腔積液變化，患者未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥。4.營養(yǎng)支持護(hù)理到位：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者合理飲食，患者白蛋白水平從32g/L逐漸升高至38g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善，促進(jìn)了患者病情恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.患者焦慮情緒評估不夠全面：在入院初期，雖然對患者進(jìn)行了焦慮護(hù)理，但對患者焦慮情緒的深層原因挖掘不夠，如患者擔(dān)心膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險等問題未及時給予詳細(xì)解答，導(dǎo)致患者在入院第2天仍存在一定程度的焦慮。2.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者病情穩(wěn)定后，雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，但缺乏個性化的鍛煉計劃，鍛煉時間和強度安排不夠合理，患者對呼吸功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足，參與積極性不高。3.膽囊結(jié)石相關(guān)健康指導(dǎo)不夠深入：在護(hù)理過程中，重點關(guān)注了膽汁性胸膜炎的護(hù)理，對膽囊結(jié)石伴膽囊炎的健康指導(dǎo)不夠深入，如膽囊結(jié)石的病因、預(yù)防措施、手術(shù)時機等知識未向患者及家屬詳細(xì)講解。（三）改進(jìn)