臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師模擬試題（附答案）一、女性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”入院?；颊?5年來每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約30-50ml/日，曾診斷“慢性支氣管炎”，未規(guī)律治療。3天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，不易咳出，伴活動后氣促，夜間不能平臥。無發(fā)熱、胸痛，二便正常。吸煙史40年，20支/日，已戒5年。查體：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音及中量濕啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，L12%。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，未見實(shí)質(zhì)性浸潤影。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.簡述治療原則。答案：1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：①老年女性，長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰15年，符合COPD病程特點(diǎn)；②急性加重表現(xiàn)為痰量增多、性狀改變（黃膿痰）伴氣促加重；③查體桶狀胸、過清音、雙肺哮鳴音及濕啰音，提示氣道阻塞及感染；④血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，提示細(xì)菌感染；⑤血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO?＜60mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。2.鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，發(fā)作時雙肺滿布哮鳴音，緩解期癥狀消失，肺功能可逆性氣流受限（支氣管舒張試驗(yàn)陽性），該患者病程長、無典型發(fā)作-緩解特點(diǎn)，更支持COPD；②支氣管擴(kuò)張：多有反復(fù)咳膿痰、咯血史，肺部固定性濕啰音，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張征象，本例無咯血，X線無卷發(fā)影，不支持；③充血性心力衰竭：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸，雙肺底濕啰音，心界擴(kuò)大，BNP升高，本例無相關(guān)病史及體征，可排除。3.治療原則：①控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡V經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素（如頭孢三代、呼吸喹諾酮類），待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；②改善通氣：使用短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，靜脈應(yīng)用氨茶堿；③糖皮質(zhì)激素：短期（5-7天）靜脈使用甲潑尼龍40mg/日；④氧療：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)SpO?88%-92%；⑤祛痰：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸促進(jìn)排痰；⑥糾正呼吸衰竭：若經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重CO?潴留（pH＜7.25）或意識障礙，考慮無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）；⑦支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)。二、男性，55歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛2小時”急診就診?；颊?小時前晨起排便時突發(fā)胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后30分鐘未緩解。既往有高血壓病史10年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病史，吸煙25年，15支/日，少量飲酒。查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，無傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.簡述急診處理措施。答案：1.初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（急性前壁）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛＞30分鐘，含硝酸甘油不緩解；②危險因素：高血壓、吸煙史；③心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，符合前壁心肌梗死定位；④心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（超過99%參考值上限）。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時間＜30分鐘，含硝酸甘油可緩解，心電圖無ST段抬高，cTnI正常，本例疼痛持續(xù)2小時且cTnI升高，可排除；②主動脈夾層：突發(fā)撕裂樣劇痛，向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，超聲或CT可見主動脈雙腔征，本例無血壓差及相關(guān)影像學(xué)證據(jù)；③急性肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變，血?dú)獾脱跹Y，本例無呼吸困難及典型心電圖改變；④胃食管反流病：胸骨后灼痛，與體位相關(guān)，抗酸劑可緩解，無心肌酶學(xué)改變，本例疼痛性質(zhì)及實(shí)驗(yàn)室檢查不支持。3.急診處理措施：①一般治療：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（2-4L/min），建立靜脈通道；②鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射（必要時重復(fù)）；③抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（或氯吡格雷300mg）；④抗凝治療：普通肝素80U/kg靜脈推注，后18U/kg/h維持（或低分子肝素0.4ml皮下注射）；⑤再灌注治療：盡快行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若無法立即PCI且無禁忌證，給予溶栓治療（如阿替普酶15mg靜脈推注，后0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜滴，再0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)靜滴）；⑥控制血壓：目標(biāo)收縮壓＜140mmHg，可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾2.5-5mg靜脈注射，后口服）；⑦其他：監(jiān)測心肌酶、電解質(zhì)，防治心律失常（如室顫需電除顫）、心源性休克等并發(fā)癥。三、女性，28歲，因“停經(jīng)42天，下腹痛2天，加重1小時”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律（30天/5天），末次月經(jīng)2023年5月10日。2天前無誘因出現(xiàn)左下腹脹痛，呈持續(xù)性，伴少量陰道出血（少于月經(jīng)量），無惡心嘔吐。1小時前突感左下腹撕裂樣劇痛，伴頭暈、乏力。既往體健，孕2產(chǎn)0，人工流產(chǎn)1次，無盆腔炎病史。查體：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg。面色蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），以左下腹為著，移動性濁音（+）。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道少量暗紅色血液，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿，子宮前位，稍大，質(zhì)軟，左附件區(qū)可觸及一4cm×3cm包塊，邊界不清，壓痛（+）。尿妊娠試驗(yàn)（+）。后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.簡述處理原則。答案：1.初步診斷：異位妊娠（左側(cè)輸卵管妊娠）破裂；失血性休克（代償期）。診斷依據(jù)：①停經(jīng)史（42天）伴不規(guī)則陰道出血；②腹痛由脹痛轉(zhuǎn)為撕裂樣劇痛，符合輸卵管妊娠破裂表現(xiàn)；③休克體征（BP85/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷）；④腹部體征：左下腹壓痛反跳痛，移動性濁音（+）；⑤婦科檢查：宮頸舉痛、后穹窿飽滿，左附件區(qū)包塊；⑥輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽性，后穹窿穿刺抽出不凝血。2.鑒別診斷：①流產(chǎn)：停經(jīng)后陰道出血，下腹痛常為陣發(fā)性，婦科檢查宮頸口松弛，子宮大小與孕周相符，B超可見宮內(nèi)孕囊，本例宮頸舉痛及后穹窿穿刺陽性不支持；②急性輸卵管炎：無停經(jīng)史，發(fā)熱，下腹痛為持續(xù)性，白細(xì)胞升高，尿妊娠試驗(yàn)陰性，后穹窿穿刺抽出膿液，本例有停經(jīng)及妊娠證據(jù)，可排除；③卵巢黃體破裂：多發(fā)生在月經(jīng)后半期（黃體期），無停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陰性，本例有停經(jīng)及陽性妊娠試驗(yàn)，不支持；④急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，無停經(jīng)及陰道出血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，本例疼痛部位及妊娠證據(jù)不符。3.處理原則：①抗休克治療：快速補(bǔ)液（生理鹽水或乳酸林格液），必要時輸血（紅細(xì)胞懸液），維持收縮壓＞90mmHg；②急診手術(shù)：首選腹腔鏡探查術(shù)，根據(jù)患者生育需求決定術(shù)式（若需保留生育功能，行輸卵管開窗取胚術(shù)；無生育需求或輸卵管破壞嚴(yán)重，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)）；③術(shù)后處理：監(jiān)測生命體征，復(fù)查血常規(guī)、血β-HCG至正常，預(yù)防感染（頭孢類+甲硝唑）。四、男性，3歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，氣促1天”入院?；純?天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.5℃），伴陣發(fā)性咳嗽，無痰。1天前出現(xiàn)氣促，活動后加重，無抽搐、意識障礙。既往體健，按時接種疫苗。查體：T39.2℃，P140次/分，R45次/分，BP90/60mmHg。急性病容，口周發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征（+）。雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音，以右肺為著。心率140次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N78%，L20%，Hb120g/L，PLT300×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L）。胸部X線：右肺中野可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.常見并發(fā)癥有哪些？3.簡述治療原則。答案：1.初步診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性）。診斷依據(jù)：①嬰幼兒，急性起病，發(fā)熱、咳嗽、氣促；②體征：口周發(fā)紺、鼻翼扇動、三凹征，雙肺固定中細(xì)濕啰音；③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP增高，提示細(xì)菌感染；④胸部X線：斑片狀浸潤影，符合肺炎表現(xiàn)。2.常見并發(fā)癥：①膿胸/膿氣胸：高熱不退，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音或鼓音，呼吸音減弱；②肺大皰：肺泡破裂融合形成，X線見薄壁空洞；③心力衰竭：呼吸＞60次/分，心率＞180次/分，肝大（肋下＞3cm），尿少或無尿；④中毒性腦?。菏人?、驚厥、昏迷，前囟隆起，腦膜刺激征（±）；⑤中毒性腸麻痹：腹脹、嘔吐，腸鳴音減弱或消失。3.治療原則：①一般治療：保持呼吸道通暢（吸痰、霧化），氧療（鼻導(dǎo)管或面罩，維持SpO?90%-95%），營養(yǎng)支持（高熱量流質(zhì)飲食）；②抗感染：經(jīng)驗(yàn)性選用覆蓋肺炎鏈球菌的抗生素（如頭孢曲松50-100mg/kg·d，分1-2次靜滴），療程7-10天；③對癥治療：退熱（對乙酰氨基酚或布洛芬），祛痰（氨溴索），喘憋者用β?受體激動劑（沙丁胺醇霧化）；④并發(fā)癥處理：如出現(xiàn)心衰，予毛花苷丙（飽和量0.03-0.04mg/kg，首劑1/2量，余量分2次q6h），呋塞米1-2mg/kg靜注；⑤支持治療：監(jiān)測生命體征、血?dú)夥治?，維持水電解質(zhì)平衡。五、男性，35歲，因“乏力、納差1月”就診。患者1月前無誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴食欲減退，厭油膩，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉。既往體健，否認(rèn)輸血史，有多個性伴侶。查體：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮膚鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛，脾肋下未觸及。移動性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT420U/L（正常0-40U/L），AST280U/L，總膽紅素（TBil）45μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBil）25μmol/L。乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）。HBVDNA定量：5.2×10?IU/ml。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.乙肝血清學(xué)標(biāo)志物的臨床意義？3.簡述治療方案。答案：1.初步診斷：慢性乙型肝炎（HBeAg陽性）；肝功能異常。診斷依據(jù)：①慢性肝炎癥狀（乏力、納差、厭油）；②體征：肝大、壓痛，皮膚鞏膜黃染；③肝功能：ALT、AST顯著升高，TBil輕度升高；④乙肝五項(xiàng)：“大三陽”（HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性），HBVDNA高載量（＞2000IU/ml）。2.乙肝血清學(xué)標(biāo)志物意義：①HBsAg：乙肝病毒感染的標(biāo)志，陽性提示現(xiàn)癥感染；②抗-HBs：保護(hù)性抗體，陽性提示對乙肝病毒有免疫力（接種疫苗或自然感染后）；③HBeAg：病毒復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志；④抗-HBe：病毒復(fù)制減弱、傳染性降低的標(biāo)志（部分患者可能為前C區(qū)變異，仍有復(fù)制）；⑤抗-HBc：總抗體（IgM+IgG），抗-HBcIgM陽性提示急性感染或慢性肝炎活動期，抗-HBcIgG陽性提示既往感染或慢性感染。3.治療方案：①抗病毒治療：首選恩替卡韋（0.5mg/日）或替諾福韋（300mg/日）口服，療程至少48周，需長期用藥直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg轉(zhuǎn)陰、抗-HBe陽性）后繼續(xù)鞏固治療至少12個月（總療程≥24個月）；②保肝治療：應(yīng)用甘草酸制劑（如異甘草酸鎂150mg靜滴qd）減輕炎癥，還原型谷胱甘肽（1.2g靜滴qd）抗氧化；③對癥支持：注意休息，避免飲酒及肝損藥物，高蛋白、高維生素飲食；④監(jiān)測：每3個月復(fù)查肝功能、HBVDNA、乙肝五項(xiàng)，每6個月查腹部超聲、AFP（甲胎蛋白）篩查肝癌。六、男性，60歲，因“右髖部外傷后疼痛、活動受限2小時”入院。患者2小時前行走時滑倒，右側(cè)臀部著地，當(dāng)即感右髖部劇烈疼痛，不能站立及行走。既往有“骨質(zhì)疏松癥”病史5年，未規(guī)律治療。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。右下肢呈短縮、外旋畸形（約60°），右髖部腫脹，壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動受限。雙下肢感覺、運(yùn)動及血運(yùn)正常。X線（骨盆正位）：右側(cè)股骨頸可見完全骨折線，斷端移位明顯，Garden分型Ⅳ型。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.常見并發(fā)癥有哪些？3.