衢州市人民醫(yī)院溶栓治療決策能力專項(xiàng)考核一、單選題（每題3分，共20題）說明：以下題目基于衢州市人民醫(yī)院常見的急性缺血性卒中、急性心梗等臨床場景設(shè)計(jì)，考察溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證及決策要點(diǎn)。1.患者男性，58歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時(shí)”入院。NIHSS評(píng)分12分，頭顱CT排除出血。發(fā)病4.5小時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮何種溶栓方案？A.阿替普酶靜脈溶栓B.阿替普酶動(dòng)脈溶栓C.尿激酶靜脈溶栓D.鏈激酶靜脈溶栓2.患者女性，65歲，急性前壁心梗，發(fā)病6小時(shí)，ST段抬高≥2mm，且無溶栓禁忌證。下列哪種藥物不適用于該患者早期再灌注治療？A.阿替普酶靜脈溶栓B.替格瑞洛C.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.尿激酶靜脈溶栓3.患者男性，72歲，急性缺血性卒中，發(fā)病7小時(shí)，NIHSS評(píng)分8分，頭顱MRI顯示大面積梗死。此時(shí)最適合的再灌注策略是？A.阿替普酶靜脈溶栓B.阿替普酶動(dòng)脈溶栓C.機(jī)械取栓D.康復(fù)治療4.患者女性，50歲，急性肺栓塞，發(fā)病10小時(shí)，右肺動(dòng)脈主干栓塞，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。首選溶栓藥物是？A.阿替普酶B.尿激酶C.瑞替普酶D.鏈激酶5.患者男性，45歲，急性心梗，發(fā)病8小時(shí)，Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)，心電圖示右室心梗。下列哪種藥物需謹(jǐn)慎使用？A.阿替普酶B.替格瑞洛C.硝酸甘油D.尿激酶6.患者女性，60歲，急性缺血性卒中，發(fā)病3.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分5分，頭顱CT顯示少量陳舊性梗死。溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，主要依據(jù)是？A.年齡＞60歲B.梗死面積小C.發(fā)病時(shí)間較長D.基底節(jié)區(qū)梗死7.患者男性，68歲，急性心梗，發(fā)病5小時(shí)，急診PCI術(shù)前需進(jìn)行藥物橋接，首選藥物是？A.阿司匹林B.氯吡格雷C.阿替普酶靜脈溶栓D.瑞尼替凱8.患者女性，55歲，急性缺血性卒中，發(fā)病4小時(shí)，NIHSS評(píng)分3分，合并糖尿病。溶栓治療應(yīng)特別關(guān)注哪種并發(fā)癥？A.出血性轉(zhuǎn)化B.再灌注損傷C.遠(yuǎn)端栓塞D.心律失常9.患者男性，70歲，急性肺栓塞，發(fā)病12小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。溶栓治療應(yīng)首選？A.阿替普酶B.尿激酶C.硝酸甘油D.依諾肝素10.患者女性，62歲，急性心梗，發(fā)病9小時(shí)，ST段抬高廣泛，且無法及時(shí)行PCI。首選藥物是？A.替格瑞洛B.阿替普酶靜脈溶栓C.硝酸甘油D.鏈激酶11.患者男性，48歲，急性缺血性卒中，發(fā)病2.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分15分，頭顱CT排除出血。溶栓治療應(yīng)首選？A.阿替普酶靜脈溶栓B.尿激酶靜脈溶栓C.鏈激酶靜脈溶栓D.機(jī)械取栓12.患者女性，65歲，急性肺栓塞，發(fā)病6小時(shí)，右心功能不全。溶栓禁忌證中，最重要的是？A.近3個(gè)月有腦出血B.嚴(yán)重高血壓（≥180/110mmHg）C.惡性腫瘤D.肝功能衰竭13.患者男性，55歲，急性前壁心梗，發(fā)病7小時(shí)，Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)。首選再灌注治療是？A.阿替普酶靜脈溶栓B.PCIC.硝酸甘油D.美托洛爾14.患者女性，70歲，急性缺血性卒中，發(fā)病5.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分10分，頭顱CT顯示腦水腫。溶栓治療需謹(jǐn)慎，主要原因是？A.年齡較大B.梗死面積較大C.發(fā)病時(shí)間稍長D.基底節(jié)區(qū)梗死15.患者男性，60歲，急性肺栓塞，發(fā)病8小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？鼓委熓走x？A.阿替普酶溶栓B.依諾肝素C.華法林D.尿激酶溶栓16.患者女性，58歲，急性心梗，發(fā)病4小時(shí)，ST段抬高下壁，合并室性心動(dòng)過速。溶栓治療需特別關(guān)注？A.出血風(fēng)險(xiǎn)B.心律失常C.再灌注損傷D.肺水腫17.患者男性，45歲，急性缺血性卒中，發(fā)病1.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分2分，頭顱CT排除出血。溶栓治療的獲益可能較低，主要原因是？A.年齡較輕B.發(fā)病時(shí)間短C.梗死面積小D.基底節(jié)區(qū)梗死18.患者女性，65歲，急性肺栓塞，發(fā)病15小時(shí)，右心功能不全。溶栓治療應(yīng)避免使用？A.阿替普酶B.尿激酶C.硝酸甘油D.依諾肝素19.患者男性，68歲，急性心梗，發(fā)病6小時(shí)，Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)，合并心源性休克。首選治療是？A.阿替普酶靜脈溶栓B.PCIC.硝酸甘油D.多巴胺20.患者女性，50歲，急性缺血性卒中，發(fā)病3小時(shí)，NIHSS評(píng)分7分，頭顱CT顯示腦水腫。溶栓治療需謹(jǐn)慎，主要原因是？A.年齡較輕B.發(fā)病時(shí)間較短C.梗死面積較大D.基底節(jié)區(qū)梗死二、多選題（每題4分，共10題）說明：以下題目考察溶栓治療的綜合決策能力，需選出所有正確選項(xiàng)。1.患者男性，75歲，急性缺血性卒中，發(fā)病6小時(shí)，NIHSS評(píng)分9分，頭顱CT排除出血。溶栓治療的禁忌證包括？A.近3個(gè)月有腦出血B.嚴(yán)重高血壓（≥180/110mmHg）C.惡性腫瘤D.腦淀粉樣血管?。ㄓ邪Y狀）2.患者女性，60歲，急性肺栓塞，發(fā)病10小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。溶栓治療的適應(yīng)證包括？A.右心功能不全B.肺動(dòng)脈主干栓塞C.發(fā)病時(shí)間＞48小時(shí)D.無法進(jìn)行手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委?.患者男性，55歲，急性前壁心梗，發(fā)病8小時(shí)，Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)。溶栓治療的獲益可能更高的指標(biāo)包括？A.ST段抬高≥2mmB.發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)C.梗死面積小D.年齡＜65歲4.患者女性，65歲，急性缺血性卒中，發(fā)病4小時(shí)，NIHSS評(píng)分12分，頭顱CT排除出血。溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)包括？A.出血性轉(zhuǎn)化B.再灌注損傷C.遠(yuǎn)端栓塞D.心律失常5.患者男性，70歲，急性肺栓塞，發(fā)病12小時(shí)，右心功能不全。溶栓治療的禁忌證包括？A.近1個(gè)月有消化道出血B.嚴(yán)重高血壓（≥180/110mmHg）C.惡性腫瘤D.腦淀粉樣血管病（有癥狀）6.患者女性，58歲，急性心梗，發(fā)病5小時(shí)，ST段抬高廣泛，且無法及時(shí)行PCI。溶栓治療的獲益可能更高的指標(biāo)包括？A.ST段抬高≥2mmB.發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)C.梗死面積大D.年齡＜65歲7.患者男性，45歲，急性缺血性卒中，發(fā)病2小時(shí)，NIHSS評(píng)分15分，頭顱CT排除出血。溶栓治療的禁忌證包括？A.近3個(gè)月有腦出血B.嚴(yán)重高血壓（≥180/110mmHg）C.惡性腫瘤D.腦淀粉樣血管病（有癥狀）8.患者女性，60歲，急性肺栓塞，發(fā)病8小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。溶栓治療的適應(yīng)證包括？A.右心功能不全B.肺動(dòng)脈主干栓塞C.發(fā)病時(shí)間＜48小時(shí)D.無法進(jìn)行手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委?.患者男性，68歲，急性前壁心梗，發(fā)病7小時(shí)，Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)。溶栓治療的禁忌證包括？A.近1個(gè)月有消化道出血B.嚴(yán)重高血壓（≥180/110mmHg）C.惡性腫瘤D.腦淀粉樣血管?。ㄓ邪Y狀）10.患者女性，55歲，急性缺血性卒中，發(fā)病3.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分5分，頭顱CT排除出血。溶栓治療的獲益可能更高的指標(biāo)包括？A.年齡＜65歲B.發(fā)病時(shí)間較短C.梗死面積小D.基底節(jié)區(qū)梗死三、案例分析題（每題10分，共5題）說明：以下題目基于衢州市人民醫(yī)院常見臨床場景，考察溶栓治療的綜合決策能力。需分析病情，給出治療決策及理由。1.患者男性，62歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清4小時(shí)”入院。NIHSS評(píng)分10分，頭顱CT排除出血。發(fā)病時(shí)間符合阿替普酶靜脈溶栓窗，患者有高血壓病史（控制不佳），無其他溶栓禁忌證。問題：（1）是否應(yīng)進(jìn)行溶栓治療？（2）溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益是什么？（3）若溶栓治療后出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，可能的并發(fā)癥及處理措施是什么？2.患者女性，58歲，因“突發(fā)呼吸困難伴胸痛2小時(shí)”入院。心電圖示急性前壁心梗，ST段抬高廣泛，發(fā)病6小時(shí)，無溶栓禁忌證，但無法及時(shí)行PCI。問題：（1）首選治療方案是什么？（2）溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證是什么？（3）溶栓治療后如何監(jiān)測出血并發(fā)癥？3.患者男性，75歲，因“突發(fā)右下肢無力伴呼吸困難3小時(shí)”入院。D-二聚體陽性，肺動(dòng)脈CTA顯示右肺動(dòng)脈主干栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。問題：（1）是否應(yīng)進(jìn)行溶栓治療？（2）溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證是什么？（3）若溶栓治療后出現(xiàn)咯血，可能的并發(fā)癥及處理措施是什么？4.患者女性，65歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清5小時(shí)”入院。NIHSS評(píng)分8分，頭顱CT排除出血，但合并糖尿病腎?。◆?80μmol/L）。問題：（1）是否應(yīng)進(jìn)行溶栓治療？（2）溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證是什么？（3）若溶栓治療后出現(xiàn)皮膚瘀斑，可能的并發(fā)癥及處理措施是什么？5.患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛伴大汗2小時(shí)”入院。心電圖示急性下壁心梗，ST段抬高，發(fā)病7小時(shí)，Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)，合并心源性休克。問題：（1）首選治療方案是什么？（2）溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證是什么？（3）溶栓治療后如何監(jiān)測心律失常？答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：發(fā)病4.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分12分，符合阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證。動(dòng)脈溶栓多用于取栓前橋接或直接治療。2.B解析：替格瑞洛是P2Y12抑制劑，不適用于直接再灌注治療。PCI、阿替普酶或尿激酶是首選。3.C解析：大面積梗死且發(fā)病時(shí)間較長，機(jī)械取栓更有效。靜脈溶栓不適用于大面積梗死。4.A解析：阿替普酶是肺栓塞溶栓首選藥物，其他選項(xiàng)效果或安全性較差。5.D解析：右室心梗需謹(jǐn)慎溶栓，可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)。6.C解析：發(fā)病時(shí)間較長（＞4.5小時(shí)），溶栓獲益降低。7.C解析：PCI術(shù)前需藥物橋接，阿替普酶可減少血栓負(fù)荷。8.A解析：糖尿病增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需特別關(guān)注顱內(nèi)出血。9.B解析：發(fā)病12小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尿激酶仍可考慮。10.B解析：廣泛ST段抬高且無法PCI，阿替普酶靜脈溶栓是首選。11.A解析：發(fā)病2.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分15分，符合阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證。12.A解析：近3個(gè)月腦出血是絕對(duì)禁忌證。13.B解析：KillipⅠ級(jí)，首選PCI。14.B解析：腦水腫提示預(yù)后不良，溶栓風(fēng)險(xiǎn)高。15.B解析：依諾肝素是急性肺栓塞抗凝首選。16.B解析：室性心動(dòng)過速可能與再灌注損傷相關(guān)，需密切監(jiān)測。17.C解析：梗死面積小，溶栓獲益可能較低。18.B解析：發(fā)病15小時(shí)，溶栓效果有限，依諾肝素更合適。19.B解析：心源性休克需緊急PCI。20.C解析：腦水腫提示預(yù)后不良，溶栓風(fēng)險(xiǎn)高。二、多選題答案與解析1.A,B,C,D解析：以上均為阿替普酶靜脈溶栓禁忌證，包括腦出血史、高血壓、惡性腫瘤、腦淀粉樣血管病。2.A,B,D解析：發(fā)病時(shí)間＞48小時(shí)不適用于溶栓，需抗凝治療。3.A,B,D解析：ST段抬高、發(fā)病時(shí)間短、年齡＜65歲均增加溶栓獲益。4.A,B,C,D解析：以上均為溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)，包括出血、再灌注損傷、遠(yuǎn)端栓塞、心律失常。5.A,B,C,D解析：以上均為溶栓禁忌證，包括消化道出血、高血壓、惡性腫瘤、腦淀粉樣血管病。6.A,B,D解析：ST段抬高、發(fā)病時(shí)間短、年齡＜65歲均增加溶栓獲益。7.A,B,C,D解析：以上均為阿替普酶靜脈溶栓禁忌證。8.A,B,D解析：發(fā)病時(shí)間＞48小時(shí)不適用于溶栓，需抗凝治療。9.A,B,C,D解析：以上均為溶栓禁忌證。10.A,B,C解析：年齡＜65歲、發(fā)病時(shí)間短、梗死面積小均增加溶栓獲益。三、案例分析題答案與解析1.（1）應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，因發(fā)病時(shí)間（4小時(shí)）和NIHSS評(píng)分（10分）符合阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證。（2）溶栓獲益：快速開通血管，改善神經(jīng)功能缺損；風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)出血、血管破裂等。（3）意識(shí)障礙加重可能提示顱內(nèi)出血，需立即停藥，行頭顱CT檢查，并降低顱內(nèi)壓（如甘露醇），必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。2.（1）首選阿替普酶靜脈溶栓，因無法及時(shí)PCI且發(fā)病時(shí)間（6小時(shí)）符合溶栓窗。（2）適應(yīng)證：ST段抬高廣泛、發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)、無禁忌證；禁忌證：近3個(gè)月腦出血、高血壓、惡性腫瘤等。（3）監(jiān)測出血：每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如意識(shí)障礙、頭痛），監(jiān)測尿量及肌酐水平。3.（1）應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，因發(fā)病時(shí)間（3小時(shí)）和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性支持溶栓。（2）適應(yīng)證：肺動(dòng)脈主干栓塞、發(fā)病時(shí)間＜48小時(shí)、無禁忌證；禁忌證：近3個(gè)月腦出血、高血壓、惡性腫瘤等。（3）咯血可能提示咯血性栓塞，需立即吸氧、止血（如垂體后葉素），必要時(shí)介入或手術(shù)干預(yù)。4.（1）應(yīng)謹(jǐn)慎溶栓，因肌酐水平升高（180μmol/L）增