贛州市人民醫(yī)院呼吸科「間質(zhì)性肺病」MDT討論角色扮演考核一、案例分析題（共3題，每題15分，共45分）題目1：患者，男性，62歲，贛州市本地居民，農(nóng)民。主訴“進(jìn)行性呼吸困難3年，加重伴干咳1月”。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，逐漸加重，近1月加重，伴干咳，無發(fā)熱、盜汗。吸煙史30年（20支/日），飲酒史10年（啤酒），無粉塵接觸史，否認(rèn)石棉、硅塵等職業(yè)暴露史。既往史：高血壓病史5年，糖尿病病史2年。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸頻率22次/分，血壓135/85mmHg。雙肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，淋巴細(xì)胞22%；血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?60mmHg，PaCO?40mmHg；高分辨率CT（HRCT）示：雙肺彌漫性網(wǎng)格狀影，肺紋理增粗，肺野透亮度減低，可見蜂窩影及牽拉性支氣管擴(kuò)張。肺功能檢查：限制性通氣功能障礙，彌散功能（DLCO）下降（占預(yù)計(jì)值45%）。角色分配：1.呼吸科主治醫(yī)師（患者主管醫(yī)生）：需簡要介紹患者病情，提出初步診斷及鑒別診斷思路，并說明MDT討論中需要重點(diǎn)明確的問題。2.風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師：需根據(jù)患者情況，提出自身科室可能涉及的疾病及鑒別要點(diǎn)。3.影像科主治醫(yī)師：需結(jié)合HRCT影像特點(diǎn)，分析間質(zhì)性肺病分型及關(guān)鍵征象。4.病理科主治醫(yī)師：需說明經(jīng)支氣管肺泡灌洗（BAL）或肺活檢的病理診斷要點(diǎn)及注意事項(xiàng)?？己艘螅焊鹘巧柙贛DT討論中發(fā)言，分別闡述專業(yè)觀點(diǎn)，并與其他角色互動(dòng)，最終形成統(tǒng)一診療方案。題目2：患者，女性，58歲，贛州市教師。主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后氣短5年，加重伴雙下肢水腫2周”。患者5年前出現(xiàn)干咳、少量白色泡沫痰，活動(dòng)后氣短，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，予抗感染及止咳治療，效果不佳。近2周出現(xiàn)雙下肢水腫，伴食欲不振、體重下降5kg。既往史：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史10年，長期服用甲氨蝶呤（10mg/周）及羥氯喹（200mg/日）。查體：體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸頻率28次/分，血壓120/75mmHg。雙肺呼吸音低，可聞及細(xì)濕啰音，心界擴(kuò)大，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體（ANA）陽性（1:640），抗雙鏈DNA抗體陽性，補(bǔ)體C3、C4下降；血?dú)夥治觯簆H7.31，PaO?55mmHg，PaCO?45mmHg；HRCT示：雙肺彌漫性磨玻璃影及網(wǎng)格狀影，可見蜂窩影及肺葉實(shí)變。肺功能檢查：限制性通氣功能障礙，低氧血癥。角色分配：1.呼吸科副主任醫(yī)師：需結(jié)合患者SLE病史及影像學(xué)表現(xiàn)，提出診斷及治療建議。2.腎內(nèi)科主治醫(yī)師：需評估患者是否存在狼瘡性腎炎，并說明對間質(zhì)性肺病的可能影響。3.臨床藥師：需分析甲氨蝶呤及羥氯喹的肺毒性風(fēng)險(xiǎn)，并提出調(diào)整用藥的建議。4.康復(fù)科醫(yī)師：需制定患者呼吸功能鍛煉方案。考核要求：各角色需結(jié)合患者全身情況，討論間質(zhì)性肺病與SLE的關(guān)聯(lián)性，并制定綜合治療方案。題目3：患者，男性，45歲，贛州市水泥廠工人。主訴“咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱、呼吸困難10天”?；颊?0天前出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，伴發(fā)熱（最高38.5℃），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”，予頭孢呋辛（0.5g/日）靜脈滴注，癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診至我院。既往史：石棉接觸史（工廠粉塵環(huán)境，未佩戴防護(hù)設(shè)備）。查體：體溫38.3℃，脈搏90次/分，呼吸頻率30次/分，血壓110/70mmHg。急性面容，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及支氣管呼吸音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞90%，C反應(yīng)蛋白120mg/L；血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?50mmHg，PaCO?38mmHg；HRCT示：右肺上葉大片實(shí)變影，伴小葉中心性肺氣腫及網(wǎng)格狀影。肺功能檢查：限制性通氣功能障礙，低氧血癥。痰培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌感染。角色分配：1.呼吸科住院醫(yī)師：需匯報(bào)患者病情，提出感染性間質(zhì)性肺病的可能性，并詢問MDT討論中需關(guān)注的重點(diǎn)。2.職業(yè)病科主治醫(yī)師：需評估患者是否存在職業(yè)相關(guān)性肺?。ㄈ缡薹危?，并說明其與感染性肺病的鑒別要點(diǎn)。3.重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師：需評估患者病情嚴(yán)重程度，并提出呼吸支持方案。4.微生物科主管技師：需分析痰培養(yǎng)結(jié)果，并建議進(jìn)一步病原學(xué)檢測方法?？己艘螅焊鹘巧杞Y(jié)合患者職業(yè)史及影像學(xué)表現(xiàn)，討論感染與職業(yè)暴露對肺損傷的疊加效應(yīng)，并制定綜合治療策略。二、情景模擬題（共2題，每題20分，共40分）題目4：場景：患者，男性，70歲，贛州市退休教師。確診“非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）”，予糖皮質(zhì)激素（潑尼松30mg/日）及免疫抑制劑（硫唑嘌呤50mg/日）治療3個(gè)月后，病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)雙下肢感染性潰瘍。MDT討論需解決以下問題：1.如何評估患者NSIP病情進(jìn)展？2.感染性潰瘍的可能原因及處理措施？3.是否需要調(diào)整治療方案？如調(diào)整，如何選擇藥物？角色分配：1.呼吸科科主任：需指導(dǎo)NSIP的規(guī)范化治療及療效評估標(biāo)準(zhǔn)。2.感染科主治醫(yī)師：需分析感染性潰瘍的病因及治療策略。3.皮膚科副主任醫(yī)師：需提供潰瘍創(chuàng)面處理建議。4.營養(yǎng)科醫(yī)師：需評估患者營養(yǎng)狀況，并提出支持性治療措施。考核要求：各角色需從多學(xué)科角度討論NSIP的難治性及合并感染的處理，最終形成統(tǒng)一方案。題目5：場景：患者，女性，52歲，贛州市紡織廠工人。確診“石棉相關(guān)性間質(zhì)性肺?。ˋSIP）伴癌變”，予抗氧化藥物（依克多因）及抗纖維化藥物（尼達(dá)尼布）治療6個(gè)月后，出現(xiàn)咯血（每日約30ml）。MDT討論需解決以下問題：1.如何評估咯血原因？2.是否需要手術(shù)或介入治療？3.如何調(diào)整藥物治療方案？角色分配：1.呼吸科副主任醫(yī)師：需評估咯血風(fēng)險(xiǎn)及處理方案。2.胸外科主治醫(yī)師：需分析手術(shù)治療的可行性。3.介入科副主任醫(yī)師：需提供經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）方案。4.腫瘤科主治醫(yī)師：需評估癌變風(fēng)險(xiǎn)及全身化療指征?？己艘螅焊鹘巧杞Y(jié)合ASIP特點(diǎn)，討論咯血的緊急處理及長期管理策略。三、辯論題（共1題，25分）題目6：辯題：“間質(zhì)性肺病患者長期使用糖皮質(zhì)激素是否優(yōu)于免疫抑制劑？”辯論雙方：1.正方：主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素長期使用優(yōu)于免疫抑制劑。2.反方：主張免疫抑制劑優(yōu)于糖皮質(zhì)激素。辯論要求：1.每方需列舉3項(xiàng)主要論據(jù)，結(jié)合贛州市間質(zhì)性肺病臨床特點(diǎn)。2.辯論中需體現(xiàn)多學(xué)科視角，如呼吸科、風(fēng)濕免疫科、藥學(xué)等。3.最后需總結(jié)雙方觀點(diǎn)，提出臨床實(shí)踐建議。答案與解析一、案例分析題題目1：1.呼吸科主治醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-初步診斷：特發(fā)性肺纖維化（IPF）可能大，需排除其他彌漫性間質(zhì)性肺病（DIP）。-鑒別診斷：結(jié)節(jié)病、塵肺?。ㄐ枳穯柭殬I(yè)史）、藥物性肺損傷（甲氨蝶呤可能相關(guān)）。-MDT討論重點(diǎn)：①肺活檢病理診斷；②基因檢測（如隱匿性CT鴛鴦?wù)魈崾倦[源性機(jī)化性肺炎/COP）；③治療決策（IPF需抗纖維化治療）。2.風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-考慮自身免疫性肺病（如干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺表現(xiàn)），但ANA陽性需排除SLE相關(guān)肺損傷。-鑒別要點(diǎn)：自身抗體譜及炎癥指標(biāo)（如ESR、CRP）。3.影像科主治醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-HRCT特征：網(wǎng)格影為主，伴蜂窩影提示IPF，磨玻璃影需警惕感染或COP。-注意點(diǎn)：右下肺牽拉性支氣管擴(kuò)張是IPF典型征象。4.病理科主治醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-肺活檢需觀察炎癥細(xì)胞浸潤、纖維化程度、蜂窩影形成。-注意避免自發(fā)性氣胸風(fēng)險(xiǎn)。題目2：1.呼吸科副主任醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-診斷：SLE相關(guān)間質(zhì)性肺?。赡転镹SIP或COP），需排除感染加重。-治療：激素減量+免疫抑制劑+抗凝（預(yù)防血栓）。2.腎內(nèi)科主治醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-狼瘡性腎炎需定期監(jiān)測尿蛋白及腎功能，避免激素加重腎臟損傷。3.臨床藥師發(fā)言要點(diǎn)：-甲氨蝶呤肺毒性風(fēng)險(xiǎn)高，建議改為嗎替麥考酚酯或環(huán)孢素。-羥氯喹需監(jiān)測QT間期。4.康復(fù)科醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-建議六分鐘步行試驗(yàn)評估活動(dòng)耐力，輔以縮唇呼吸訓(xùn)練。題目3：1.呼吸科住院醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-感染性間質(zhì)性肺病可能性大，需加強(qiáng)抗感染治療。-MDT討論重點(diǎn)：①職業(yè)暴露評估；②機(jī)械通氣指征；③痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。2.職業(yè)病科主治醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-石棉肺需結(jié)合HRCT（條帶影）及肺功能（限制性）鑒別。3.重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-若PaO?<50mmHg，需無創(chuàng)通氣或氣管插管。4.微生物科主管技師發(fā)言要點(diǎn)：-建議支氣管肺泡灌洗（BAL）+病原體檢測（如結(jié)核、真菌）。二、情景模擬題題目4：1.呼吸科科主任發(fā)言要點(diǎn)：-NSIP療效評估標(biāo)準(zhǔn)：HRCT改善≥10%或癥狀緩解。-若無好轉(zhuǎn)，需排除感染或藥物不良反應(yīng)。2.感染科主治醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-潰瘍需經(jīng)驗(yàn)性抗感染+換藥，培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。3.皮膚科副主任醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-碘伏消毒+銀離子敷料促進(jìn)愈合。4.營養(yǎng)科醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-高蛋白高熱量飲食，必要時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)。題目5：1.呼吸科副主任醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-咯血需評估支氣管擴(kuò)張或癌變出血。2.胸外科主治醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-若保守?zé)o效，可考慮手術(shù)或TAE。3.介入科副主任醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-TAE可減少出血，但需注意血管變異。4.腫瘤科主治醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)：-若癌變可能大，需考慮全身化療。三、辯論題正方論據(jù)：1.糖皮質(zhì)激素可快速控制急性炎癥，適用于早期間質(zhì)性肺病。2.贛州市IPF患者多，激素聯(lián)合免疫抑制劑（如霉酚酸酯）可減少抗纖